1、以创促建、以评促改以创促建、以评促改评建结合、快速发展评建结合、快速发展-从从标准到实践标准到实践 卫生部评审原则与方针卫生部评审原则与方针评审原则：评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心 讲座讲座主要内容主要内容如如 何何创建和创建和实实 践践江苏三级江苏三级医院评价医院评价新老标准新老标准卫卫 生部三生部三级医院级医院标标 准准第一部分第一部分江苏省三级
2、综合医院评审要点江苏省三级综合医院评审要点（1000分）分）目目 录录 一、行政管理一、行政管理 二、医疗质量二、医疗质量 三、医疗技术三、医疗技术 四、医疗服务四、医疗服务 五、护理工作五、护理工作 六、人才队伍六、人才队伍 七、医院信息七、医院信息 八、医疗设备八、医疗设备 九、基础设施九、基础设施 附件附件一、行政管理一、行政管理(120+20分分)1.1.管理体制管理体制 2.2.管理队伍管理队伍(学历、培训证书、管理论文学历、培训证书、管理论文)3.3.管理科学、规范管理科学、规范 v有医院有医院发展规划、年度计划发展规划、年度计划及相应措施及相应措施v有与医院管理相适应的规章制度有
3、与医院管理相适应的规章制度v严格依法执业严格依法执业+管理方法科学管理方法科学4.4.突发事件应急处理突发事件应急处理 v医院应对突发事件和突发公共卫生事件的医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实对策与救治体系健全、落实 5.5.教学与科研管理教学与科研管理 v教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划教学、科研规划、计划v教学条件符合要求，有比较稳定的教师队教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍伍v教学和科研工作制度健全，有监督、检查、教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实评价，改进措施落实v建立建立科
4、技人员、科研成果档案科技人员、科研成果档案6.6.财务管理财务管理 (总会总会,核算核算)二、二、医疗质量医疗质量(155+25分分)1.1.医疗质量管理组织医疗质量管理组织(六大六大,QC),QC)2.2.质量管理手段质量管理手段 v实施全方位全过程医疗质量管理与实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进持续改进v参加市、省级医疗质量控制活动参加市、省级医疗质量控制活动 3.3.主要专业部门质量管理及持续改进主要专业部门质量管理及持续改进 v病区、重症监护病房、手术室质量管理及病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理持续改进符合要求。实行病种管理,提高医提高医疗质量与效
5、率（疗质量与效率（CPCP）v门、急诊质量管理及持续改进符合要求门、急诊质量管理及持续改进符合要求v血液净化、传染病、输血、医院感染、病血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求合要求 4.4.医疗安全医疗安全 v采取有效措施，加强医疗安全监督管理采取有效措施，加强医疗安全监督管理 核心制度核心制度v首诊负责制度首诊负责制度v三级医师查房制度三级医师查房制度v疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度v会诊制度会诊制度v危重患者抢救制度危重患者抢救制度v手术分级管理制度手术分级管理制度v术前讨论制度术前讨论制度v死亡病例讨论制度死亡
6、病例讨论制度v分级护理制度分级护理制度v查对制度查对制度v病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度v交接班制度交接班制度v技术准入制度技术准入制度v临床用血审核制度等临床用血审核制度等主要质量效率指标主要质量效率指标v入、出院诊断符合率入、出院诊断符合率95%95%v手术前、后诊断符合率手术前、后诊断符合率95%95%v临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率95%95%v病房危重病员抢救成功率病房危重病员抢救成功率88%88%v无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97%97%v无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率0.5%0.5%v麻醉死亡率麻醉死亡率0.0
7、2%0.02%v择期手术患者术前平均住院日择期手术患者术前平均住院日33个工作日个工作日v平均住院日平均住院日1515天天v病床使用率病床使用率858593%93%等等新标准注入的质量管理理念新标准注入的质量管理理念v全面质量管理（全面质量管理（TQCTQC）v持续质量管理（持续质量管理（CQICQI）v临床路径管理（临床路径管理（CPCP）v管理循环、质量环（管理循环、质量环（PDCAPDCA）v循证医学（循证医学（EBMEBM）三、三、医疗技术医疗技术(150+30(150+30分分)1.1.医疗技术水平医疗技术水平(2010(2010年新标准年新标准)v各临床科室能各临床科室能独立独立并
8、并常规常规开展与三级综合开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一），一合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣般专科必备项目有一项未开展扣1 1分；重点分；重点专科项目有一项未开展扣专科项目有一项未开展扣2 2分；一个科独立分；一个科独立完成例数不达标扣完成例数不达标扣0.50.5分。分。(缺项问题缺项问题)v医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三
9、级综合医院功能和任务相适应能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）v建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有度的省级临床重点专科（全院有3 3个以上省级个以上省级临床临床重点专科）重点专科）35%35%，30%30%v心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任与医院功能任务相适应务相适应v具有较强的危重、疑
10、难病诊治能力（危重疑难病例、具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、四级四级手术手术30%30%）2.2.技术创新技术创新v能开发能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（近三年开展有省内先进项目近三年开展有省内先进项目8项项课题课题6 6项项）部、省成果部、省成果v统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%30%）v具有较强的临床教学及研究生培养能力具有较强的临床教学及研究生培养能力v建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测3.3.
11、医疗技术管理医疗技术管理 v医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定 四、四、医疗服务医疗服务（140+30分）分）总体要求：总体要求：v服务服务设施设施（硬件）（硬件）配置适宜配置适宜v服务服务行为行为（软件）（软件）严格规范严格规范v服务服务文化文化（理念）（理念）以人为本以人为本v服务服务流程流程（管理）（管理）运行良好运行良好v服务服务监督监督（反馈）（反馈）社会评价社会评价1.1.服务设施服务设施v服务设施满足患者基本要求。营造温馨、服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围舒适、私密性良好的就医氛围v优化服务流
12、程和服务环节，并优化服务流程和服务环节，并持续改进持续改进v完善服务功能，满足患者需求完善服务功能，满足患者需求 2.2.服务行为服务行为 v行业行为、行风行业行为、行风v医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到周到v建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查v做好出院患者随访工作（出院患者做好出院患者随访工作（出院患者随访率随访率5 50%；反馈率反馈率9 90%；）；）双双 100%100%？v维护和尊重患者的合法权益维护和尊重患者的合法权益v医院文化建设规范或实施意见落实医院文化建设规范或实施意见落实3
13、.3.社会评价社会评价v开展医院服务社会综合评价开展医院服务社会综合评价 新的要求新的要求v“三好一满意三好一满意”v“二十四项二十四项”v“优质护理优质护理”v.一、患者医院服务评价问卷调查总分为一、患者医院服务评价问卷调查总分为3030分分。二、随机抽取二、随机抽取在院在院及及出院出院患者各患者各3030人。人。三、每份问卷为三、每份问卷为1 1分分，设问项目中：，设问项目中：有有1 1项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.10.1分；分；有有3 35 5项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.40.4分；分；有有6 61010项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣
14、0.80.8分；分；有有1010项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请 任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。四、四、3030份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查 总得分。总得分。新闻舆论行风监督员对新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价调查表医院医疗服务评价调查表1 1、您是否听到该院有医务人员、您是否听到该院有医务人员收受红包收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映、收礼、收受回扣、吃请的反映 有有 无无2 2、您对该院服务设施的总体
15、印象是、您对该院服务设施的总体印象是 好好 较好较好 一般一般 差差3 3、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁 好好 较好较好 一般一般 差差4 4、您认为该院的服务态度服务用语是否文明、您认为该院的服务态度服务用语是否文明 好好 较好较好 一般一般 差差5 5、您认为该院的医疗收费是否规范、您认为该院的医疗收费是否规范 好好 较好较好 一般一般 差差6 6、您对该院医疗服务的总体评价是、您对该院医疗服务的总体评价是 好好 较好较好 一般一般 差差新闻舆论行风监督员新闻舆论行风监督员医院服务评价调查评分办法医院服务评价调查评分办法一、调查方法一、调查
16、方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员（社会版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监（社会版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监督员代表督员代表各各5 5人人召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听取意见，并发放医疗服务评价调查表取意见，并发放医疗服务评价调查表1010份。份。二、评分办法二、评分办法 1 1、社会评价调查总分值为、社会评价调查总分值为1010分，每份调查表满分为分，每份调查表满分为1 1分。分。2 2、每份表第、每份表第6 6条总体评价条总体评价“好好”得得1 1分，总体评价分，
17、总体评价“较好较好”得得0.80.8分，总体评价分，总体评价“一般一般”得得0.40.4分。分。3 3、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或2 25 5 条调查项目中有条调查项目中有2 2项以上（含项以上（含2 2项）为项）为“差差”的，或第的，或第6 6 条总体评价为差的，该份调查表不得分。条总体评价为差的，该份调查表不得分。4 4、1010份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。五、五、护理工作护理工作（120+10分）分）1.1.管理体系管理体系 2.2.队伍管理队伍管理 v管理人员
18、符合要求管理人员符合要求v护士配置合理、安全护士配置合理、安全v执业准入执业准入v强化护士技术培训与考核强化护士技术培训与考核3.3.护理质量管理护理质量管理 v管理组织健全管理组织健全v有切实可行的护理有切实可行的护理质量标准和持续改进措施质量标准和持续改进措施v有健全的护理规章制度有健全的护理规章制度v全面实施整体护理全面实施整体护理 （优质护理）（优质护理）4.4.技术水平技术水平 v护理技术水平与医疗水平相适应护理技术水平与医疗水平相适应v具有临床教学能力具有临床教学能力v具有较强的护理科研能力，开展护理技术创具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新新 六、六、人才队伍人才队伍(80+
19、20分分)1.1.卫生技术人员配备合理卫生技术人员配备合理 v临床医师、医技人员结构合理临床医师、医技人员结构合理（2：3：5）v专职营养医师、心理医师与康复医师专职营养医师、心理医师与康复医师 2.2.建立卫生技术专业人员梯队制度建立卫生技术专业人员梯队制度v专业人才梯队坚持老、中、青结合原则专业人才梯队坚持老、中、青结合原则v各临床、医技科室有高质量的学科带头人各临床、医技科室有高质量的学科带头人 3.3.毕业后教育毕业后教育 v临床住院医师规范化培训符合规定要求临床住院医师规范化培训符合规定要求v继续医学教育符合规定继续医学教育符合规定 4.4.人才激励机制人才激励机制 v人才激励机制健
20、全并落实人才激励机制健全并落实 七、医院信息七、医院信息(75+25(75+25分分)1.1.信息化建设规划信息化建设规划(1%)(1%)、信息管理组织、信息管理组织 2.2.信息系统（信息系统（HIS）(硬、软件、工程师硬、软件、工程师)v建有与建有与 HIS接口的接口的PACS和和LIS等系统？等系统？v1人人/500床床、40台/100床 v实现全院信息资源共享（OA、远程）3.3.信息系统运行稳定、安全信息系统运行稳定、安全(备备 份份)4.4.满足较高层次的工作需要满足较高层次的工作需要 v 建有门（急）诊、病区医生工作站建有门（急）诊、病区医生工作站 八、医疗设备（45+15分）1
21、.1.医学工程组织及人员配备医学工程组织及人员配备（1.5-3%）2.2.医疗设备医疗设备配置配置(成本效益分析成本效益分析)3.3.医疗设备管理与维修医疗设备管理与维修 4.4.安全监管与质量控制安全监管与质量控制 医疗设备部分医疗设备部分 总体要求：总体要求：v机构健全、组织落实机构健全、组织落实v人员编制和素质满足要求人员编制和素质满足要求v管理有序、工作任务完成好管理有序、工作任务完成好v设备配置与医院功能适应满足医教研需要设备配置与医院功能适应满足医教研需要v有效实施安全监管与质量控制有效实施安全监管与质量控制九九、基础设施基础设施（115+25分）1.1.基本建设总体规划基本建设总
22、体规划 2.2.医院建设主要指标医院建设主要指标 3.3.医院基础配套设施医院基础配套设施 4.设立有益健康的活动场所设立有益健康的活动场所5.新建医疗建筑配套要求新建医疗建筑配套要求 基础设施部分基础设施部分 制订依据制订依据（1 1）卫生部一九七四年颁发）卫生部一九七四年颁发综合医院建设标准综合医院建设标准；（2 2）卫生部一九九五年制定）卫生部一九九五年制定综合医院建设标准综合医院建设标准 审定稿（审定稿（“九六九六”标准）；标准）；（3 3）建设部二）建设部二OOOOOO年制定年制定公共建筑建设基本准公共建筑建设基本准 则则审定稿；审定稿；（4 4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。
23、）参考了国内外部分大型医院的建设标准。注意与注意与卫生部卫生部综合医院建设标准综合医院建设标准（20082008修修 订版）中相关指标的区别订版）中相关指标的区别v附件一：三级综合医院临床科室技术标准（附件一：三级综合医院临床科室技术标准（20102010）v附件二：三级综合医院医技科室技术标准（附件二：三级综合医院医技科室技术标准（20102010）v附件三：急诊抢救室基本装备附件三：急诊抢救室基本装备v附件四：综合附件四：综合ICU和和CCU基本装备基本装备v附件五：患者对医院服务评价问卷调查附件五：患者对医院服务评价问卷调查 新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表新闻舆论行风监督员对医院
24、医疗服务评价表 三级专科和二级综合医院评价标准三级专科和二级综合医院评价标准v附件一：附件一：统计指标（统计指标（2222）v附件二：医院临床科室技术标准附件二：医院临床科室技术标准v附件三：医院医技科室技术标准附件三：医院医技科室技术标准v附件四：急诊抢救室基本装备附件四：急诊抢救室基本装备v附件五：附件五：ICU基本装备基本装备v附件六：附件六：应急和防护设备储备应急和防护设备储备v附件七：附件七：HIS功能评价表功能评价表v附件八：患者对医院服务评价问卷调查附件八：患者对医院服务评价问卷调查v附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表 第
25、二部分第二部分卫生部三级综合医院评审标准卫生部三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）-江苏省标准江苏省标准医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路v本细则共设置本细则共设置7章章73节节378条条标准与监测指标。标准与监测指标。v第一章至第六章共第一章至第六章共67节节342条条636款款标准，用于对三标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带之用；在本说明的各章节中带“”为为“核心核心条条款款”，共共48项项。v第七章共第七章共6节节36条监测指标，用于对三级综合医院条监测指标，用于对三级综合医
26、院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价价。章章节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 v引入现代医院管理理念和方法引入
27、现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”医疗服务理念医疗服务理念 以以持续质量改进思维方式保证医院管理健康持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展可持续发展v评审方式上的巨大变化评审方式上的巨大变化 多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息 病案首页病案首页 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息 卫生行政部门日常监管信息卫生行政部门日常监管信息 追踪检查追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系查看现象之间逻辑关系、因果关系v“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：的服务理念，体
28、现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款v强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全 加大加大过程质量管理过程质量管理指标权重指标权重术后非预期再手术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性时性等等v引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。结合的长期发展道路。医院医院发展战略发展战略设计的总体性、科学性、
29、协调性设计的总体性、科学性、协调性 通过有效的通过有效的质量管理工具质量管理工具，及时发现问题，促使，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯和习惯v侧重侧重执行力执行力，强调执行过程，强调执行过程科学性科学性、有效性、有效性v强调管理设计要坚持强调管理设计要坚持发展、动态、变化发展、动态、变化的思的思维方式（如：维方式（如：制度修订制度修订）v每条标准判定运用每条标准判定运用PDCA质量管理质量管理原理进行原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果判断，采用五档的方式表达
30、评审结果 A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目任务未批核的项目，或同意不设置的项目持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用P（Plan）-计划，确定方针和目标，计划，确定方针和目标，活动计划；活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现执行，实地去做，实现计划中的内容；计划中的内容；C（Check）-检查，总结执
31、行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个PDCA循环。循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程
32、，未执行执行仅或全无仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：核心条目其中：核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲甲等等90%60%20%100%70%20%乙乙等等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。管理的五个基本职能整体关系图管理的五个基本职能整体关系图组织组织控控制制指挥指挥计计划划协协 调调协协 调调目标目标追踪
33、追踪检查检查法法检查方法检查方法1逐逐项项核核查查2文文档审查档审查3数数据分析据分析4人人员访谈员访谈56明明查与查与暗暗访访新的关注点新的关注点v医院系统管理和整体服务水平，重管理医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件软件”v科室质量管理的作用科室质量管理的作用v质量监控指标数据的应用质量监控指标数据的应用v持续质量改进的机制持续质量改进的机制关于优质医院创建关于优质医院创建优质优质医院医院发展方式发展方式管理模式管理模式投资方向投资方向服务效率服务效率医疗质量医疗质量人员待遇人员待遇三个转变三个提高评审先行评审先行基本原则基本原则统筹兼顾统筹兼顾宁缺勿滥宁缺勿滥以点带面以点带面医改突出
34、医改突出分档建设分档建设成熟一个评审一个成熟一个评审一个进入建设阶段进入建设阶段等级医院评审等级医院评审国家优质医院国家优质医院1：2推荐入围医院推荐入围医院三级甲等医院三级甲等医院国家特等国家特等优质医院优质医院发现问题发现问题持续改进持续改进CACA不断提升不断提升医院品质医院品质检查和创建目的检查和创建目的章章节节条条款款核心条款核心条款（）（）第一章第一章 坚持医院公益坚持医院公益性性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全医疗质量安全管理与持续改进管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管
35、理与质护理管理与质量持续改进量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规 划和医疗机构划和医疗机构设置规划设置规划的定位和要求的定位和要求 二、医院内部管理二、医院内部管理机制科学机制科学规范规范 三、承担公立医院与基层医疗机构三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作对口协作 等政府指令性任务等政府指令性任务四、四、应急应急管理管理五、临床五、临床医学教育医学教育六、
36、科研及其成果六、科研及其成果第二章第二章 医院服务医院服务一、一、预约诊疗预约诊疗服务服务二、门诊二、门诊流程流程管理管理三、急诊三、急诊绿色通道绿色通道管理管理四、住院、转诊、转科服务四、住院、转诊、转科服务流程流程管理管理五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理第三章第三章 患者安全患者安全 一、确立一、确立查对查对制度，识别患者身份制度，识别患者身份二、确立在二、确立在特殊情况下特殊情况下医务人员之间有效沟医务人员之间有效沟 通的程序、步骤通的程序、步骤三、确立手术安全三、确立手术安全核
37、查制核查制度，防止手术患者、度，防止手术患者、手手术部位及术式术部位及术式发生错误发生错误四、执行四、执行手卫生手卫生规范，落实医院感染控制的规范，落实医院感染控制的 基本要求基本要求五、特殊五、特殊药物药物的管理，提高用药安全的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件 发生发生八、防范与减少患者八、防范与减少患者压疮压疮发生发生九、妥善处理九、妥善处理医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件事件十、患者十、患者参与参与医疗安全医疗安全v 4 条核心标准（条核心标准（）3.1.2.1 在诊疗活动中
38、，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用至少同时使用姓名、年龄两项姓名、年龄两项等项目核对患者等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。流程。3.6.2.1 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。度与工作流程。患者安全患者安全v 考核重点考核重点患者权益患者权益 法律责任、自主能力法律责任、自主能力受委托人作用
39、受委托人作用患者信任的人、法定代理人患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理药品及耗材管理环节间有效衔接和管理环节间有效衔接和管理并发症防范并发症防范药、械、操作等因素风险管理药、械、操作等因素风险管理回归社会回归社会生活质量、健康教育生活质量、健康教育医护人员医护人员安全执业、授权执业、规范执业安全执业、授权执业、规范执业391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的可执行的工作工作流程流程，并让医务人员充分了解，并让医务人员充分了解。3911有主动报告有主动报告医疗安全（医疗安全（不良）事件不良）事件的的制度与工制度与工作流程。（作流程。（）【】1
40、有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。教育和培训。3有有途径途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10件件。5医务人员对不良事件报告制度的医务人员对不良事件报告制度的知晓率知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门有指定部门统一收集、核查统一收集、核查医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对对医疗
41、安全医疗安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5全院员工对不良事件报告全院员工对不良事件报告制度的知晓率制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1建立建立院内网络院内网络医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3持续改进持续改进安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统报告系统的敏感性，有效降低漏报率的敏感性，有效降低漏报率。患者安全？患者安全？医生安全？医生安全？护士安全？护士安全？医院安全？医院安全？1 110301030600
42、600错误的错误的冰山理论冰山理论第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染
43、性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持
44、续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进质量纵向评价质量纵向评价一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管四
45、、临床路径和单病种质量管理与持续改进理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与二十六、其他特殊诊疗管理与持持 续改进续改进二十七、病历（案）管理与持二十七、病历（案）管理与持续改进续改进 质量块状评价质量块状评价七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管
46、理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养
47、管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进v考核重点考核重点 质量管理体系是否质量管理体系是否健全健全质量、药事、院感等质量、药事、院感等 是否有是否有管理管理诊疗技术、各类人员、服务环境诊疗技术、各类人员、服务环境 管理方式管理方式是否科学是否科学信息收集、分析方法（使用信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性工具）、结果应用、管理效果及可持续性 管理是否有管理是否有效果效果局部、整体局部、整体v考核方法考核方法 标准之间有重复，多个角度印证标准之间有
48、重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调科两级、科室间横向协调性性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性续性4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行技术人员实行“授权授权”制，定期进行技术能力与质量绩效制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。的评价。4.3.5.1 实行实行高风险技术高风险技术操作的卫生操作的卫生技术人员授技术人员授权制
49、度。权制度。（重点）（重点）【C】1有实施手术、麻醉、介入有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗、腔镜诊疗等高风险技等高风险技术操作的卫生技术人员术操作的卫生技术人员实行授权实行授权的的管理制度与审批管理制度与审批程序。程序。2有需要授权许可的有需要授权许可的高风险高风险诊疗诊疗技术技术项目的目录项目的目录。【】符合】符合“”，并，并1主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根据，根据监管情况监管情况，定期更，定期更新授权项目。新授权项目。2相关人员能知晓本部门相关人员能知晓本部门、本岗位、本岗位的管理要求的管理要求。【】符合】符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的有医疗技术项目操作人员的技能及
50、资质数据库，定技能及资质数据库，定期更新。期更新。4574对各临床科对各临床科室出院患者室出院患者平均住院日平均住院日有明确的要有明确的要求。求。（）（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利）有提升医院信息化建设，合理配置和利用
