1、ICUICU镇痛镇静的评估与实施镇痛镇静的评估与实施重庆市肿瘤医院 镇痛镇静技术最初用于麻醉医学 1958年美国麻醉医师Peter Safar在北美地区建立了第一个成人ICU，ICU 早期多收治外科术后患者，麻醉医师逐步将镇痛镇静技术带入了ICU。近30年来重症医学和疼痛学进一步发展，逐步从麻醉学中分离出来，各 自成为一门独立的学科。早期的重症镇痛镇静早期的重症镇痛镇静麻醉目标：让患者失去意识 目的：完成手术重症目标：深镇静 目的：舒适，配合治疗近年对近年对ICUICU镇痛镇静的关注度持续升高镇痛镇静的关注度持续升高重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院Shehabi et al,Int Care Me
2、d Jan.2013 Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012深镇静是患者深镇静是患者6 6个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素 深镇静对认知功能的影响深镇静对认知功能的影响临床结局临床结局浅镇静浅镇静深镇静深镇静P 值值 随机分组平均时间随机分组平均时间22402350NS机械通气平均天数机械通气平均天数SD2.955.510.80.0228天观察期间无机械通气天数天观察期间无机械通气天数27.626.60.03ICU住院平均天数住院平均天数4 1-1295.5 2-990.03住院病死率住院病死率 n(%)9(14)9(14)NS回忆事物困难回忆事物困难14%
3、37%0.02ICU内记忆紊乱内记忆紊乱4%18%0.054星期后创伤后应激障碍评分星期后创伤后应激障碍评分462956290.07Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 重庆市肿瘤医院指南指出保持患者轻度（浅）镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）(B）Maintaining light levels of sedation in adult ICU patients is associated with improved clinical outcomes(e.g.,shorter duration of mechani
4、cal ventilation and a shorter ICU length of stay LOS)(B).保持轻度（浅）镇静水平可能增加患者生理应激反应，但同时并不增加心肌缺血的发生率（B）Maintaining light levels of sedation increases the physiologic stress response,but is not associated with an increased incidence of myocardial ischemia(B).2013PAD 2013PAD指南指南-浅镇静改善临床结局浅镇静改善临床结局(Crit Ca
5、re Med 2013;41:263306)重庆市肿瘤医院 指南推荐患者镇静用药应该以滴定式镇静方式以维持轻度镇静水平，而不是深度镇静水平，除非存在临床反指征（+1B）We recommend that sedative medications be titrated to maintain a light rather than a deep level of sedation in adult ICU patients,unless clinically contraindicated(+1B).镇痛评估镇痛评估重庆市肿瘤医院面部表情 肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度每项指标评分范围：0分没
6、有疼痛 2分极度疼痛面部表情上肢运动呼吸机耐受性(发声非机械通气)每项指标评分范围：1分-没有疼痛 4分-极度疼痛 行为疼痛评分表行为疼痛评分表 (BPS)(BPS)重症疼痛观察工具重症疼痛观察工具 (CPOT)(CPOT)：分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合 作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主
7、运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟镇静镇静-躁动评分躁动评分SASSAS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RichmondRichmond躁动躁动-镇静评分镇静评分（RASSRASS）镇静评估镇静评估病例病例男性，76岁，食
8、管癌术后肺部感染，中度ARDS镇静目标：浅镇静（RASS-1 to 0)早查房：RASS：-5分，对声音和刺激均无反应 BPS：3分（无痛）问题:咪达唑仑减一点，患者就躁动、试图拔管 加一点就深了 分析：排除可逆因素后判定为镇痛不足（护士误判躁动为镇静不够）处理：停咪达唑仑，加用舒芬太尼5ug静脉推注后将持续泵注的舒芬太尼上调2ug/h结果：3小时后患者RASS评分-1分，再开始小剂量咪达唑仑泵注（25mg/hr）？重庆市肿瘤医院护理为何会误判为镇静不够呢？镇静评估镇静评估 RichmondRichmond躁动躁动-镇静评分镇静评分（RASSRASS）+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出
9、呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应重庆市肿瘤医院77%的病人在ICU经历着中度/重度疼痛，38%存在慢性疼痛躁动的原因躁动的原因 引起焦虑的原因均可以导致躁动躁动。最易使重症患者焦虑、躁动的原因原因依次为：疼痛疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各 种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。重庆市肿瘤医院 指南建议所有行机械通气的
10、ICU患者应采用镇痛优先镇痛优先的镇静方法（+2B)。We suggest that analgesiafirst sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated(+2B).镇痛不足难以做到浅镇静镇痛不足难以做到浅镇静 Evidence and consensus based guideline for the management of delirium,analgesia,And sedation in intensive care medicine.Revision 2015(DAS-Guide
11、line 2015)-short version重庆市肿瘤医院正确理解镇痛镇静正确理解镇痛镇静镇静就是让病人睡着，没睡着就没镇住？The critically ill patient should be awake and alert,without pain,anxiety,or delirium重症镇痛镇静：消除疼痛、焦虑和谵妄，同时应让患者保持清醒和警觉 镇痛充分的情况下，最小化的镇静便可使患者安静配合临床怎样合理使用镇痛镇静评分来达到浅镇静目标呢？诊断/表现目标：保持觉醒RASS 0/-1觉醒是否存在禁忌例如：颅内高压重新设定RASS目标值（避免深镇静）RASS评分目标：0/-1实际的
12、RASS评分实际评分=目标评分实际评分目标评分鉴别诊断，昏迷神经肌肉疾病对症处理其他监测方法：脑电图，肌电图等诊断/表现目标：没有谵妄实际RASS评分充分满足需要？RASS-2中断镇静治疗RASS-2RASS丙泊酚（咪达唑仑对丙泊酚（咪达唑仑对HR、BP无影响）无影响）J Clin Anesth.2011 MAY;23(3)重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院咪达唑仑能用吗？咪达唑仑能用吗？全球尤其是中国ICU使用最多的镇静剂：咪达唑仑1 药物作用于（GABA）A受体，使细胞膜对Cl-通透性增加，Cl-大量进入细胞膜内引起膜超级化，使神经元兴奋性降低。作用作用机理机理-亚基亚基-亚基亚基 通道开放频率
13、增加通道开放频率增加 通道开放时间延长通道开放时间延长 咪达唑仑：GABA-A受体 丙泊酚:GABA-A受体1、Soliman HM,Melot C,Vincent JL Br J Anaesth.2001 Aug;87(2):186-92.苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。Benzodiazepine use may be a risk factor for the development of delirium in adult ICU patients(B).昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）。Coma is an independent risk
14、 factor for the development of delirium in ICU patients(B)指南为何不推荐咪达唑仑？指南为何不推荐咪达唑仑？谵妄是一种以急性起病和注意力障碍反复波动为特征的意识障碍，伴有认知水平的改变或感知障碍，导致病人接收、处理、存储和回忆信息能力受损许多患有谵妄的许多患有谵妄的ICUICU患者常在近期发生过昏迷，说明存在患者常在近期发生过昏迷，说明存在意识状态的波动性意识状态的波动性。昏迷患者经常在恢复到其基线意识状态前会经历一段谵妄期咪达唑仑的蓄积作用比丙泊酚强深深镇静可能是导致谵妄的原因！镇静可能是导致谵妄的原因！重庆市肿瘤医院咪达唑仑能用吗？咪
15、达唑仑能用吗？设想：如果咪达唑仑能做到浅镇静，也许就不增加谵妄的发生率 咪达唑仑：靶控输注规范化、个体化评估滴定镇静浅镇静达标率高达90%与丙泊酚镇静比较：谵妄发生率无统计学差异初步结论：合理使用咪达唑仑并不增加谵妄发生率 （还需大样本多中心临床试验证实）重庆市肿瘤医院完成气管插管、机械通气舒芬太尼镇痛(S)（510ug/h）老年及肝肾功不全选择瑞芬推注2ug/次上调苏芬2g/kg/hr制定计划:评估患者情况镇静深度目标镇静方案选择苏芬太尼：510ug 依托咪酯：0.3mg/kg视情况予肌松：饱胃勿选司可林晶体液快速输注+去甲肾上腺素25ug/kg.min尽量不选丙泊酚米达唑仑(M)38mg/
16、hr 靶控：30150ng/ml目标：无痛、安静（RASS-1 to 0)能完成认知和神经肌肉的评估 疼痛?评估评估/4h Yes痛苦?清醒?No YesNo每10min评估BPS/CPOTRASS-2降低镇静强度 P:20mg/hr或0.2ug/ml M:2mg/hr或10ng/ml Yes每30minRASS-1 to 0评估疼痛（1）消除可逆因素心理疏导体位呼吸机设置 （2）评估疼痛（3）评估焦虑、躁动评估RASS适当上调镇静强度 P:10mg/hr或0.1ug/ml M:1mg/hr或10ng/ml 或单次推注无痛 但 RASS 1RASS水平波动，需评估谵妄水平波动，需评估谵妄感染性
17、休克患者镇痛镇静流程感染性休克患者镇痛镇静流程慎用右美慎用右美评估RASS每30min评估评估/4h目标：无痛、安静（RASS-1 to 0)能完成认知和神经肌肉的评估 YesNo YesNo重度重度ARDSARDS患者镇痛镇静的实施患者镇痛镇静的实施 目标：深镇静，BIS目标值：5060目的：增强人机同步，改善氧合实施：充分控制疼痛，酌情加用肌松剂重庆市肿瘤医院完成气管插管、机械通气舒芬太尼镇痛(S)（1020ug/h）老年及肝肾功不全选择瑞芬推注2ug/次上调苏芬2g/kg/hr制定计划:评估患者情况镇静深度目标镇静方案选择苏芬太尼：510ug 依托咪酯：0.3mg/kg视情况予肌松：饱胃
18、勿选司可林去甲肾上腺素备用丙泊酚（P)80150mg/hr靶控：0.82ug/ml米达唑仑(M)815mg/hr 靶控：80200ng/ml目标：目标：BIS 5070 BIS 5070 、肢体活动、肢体活动 人人机同步机同步 疼痛?实时评估 Yes痛苦?YesNo实时评估BIS及人机同步BIS50降低镇静强度 P:10mg/hr或0.1ug/ml M:1mg/hr或5ng/ml YesBIS 5070（1）消除可逆因素尿管通畅否等等体位呼吸机设置 （2）评估疼痛（3）评估焦虑、躁动实时评估适当上调镇静强度 P:10mg/hr或0.1ug/ml M:1mg/hr或10ng/ml或单次推注、酌情
19、加用肌松剂 BIS 70 或人机对抗重度重度ARDSARDS患者镇痛镇静流程患者镇痛镇静流程（建议深镇静）（建议深镇静）清醒?No每10min评估（BPS/CPOT）无痛肢体活动、人机同步？No YesBIS 5070 、人机同步 YesNo所有所有ICUICU患者都需要镇痛镇静吗？患者都需要镇痛镇静吗？无创及非机械通气的患者需要镇痛镇静吗？eCASHeCASH概念概念：early Comfort using Analgesia,minimal Sedatives and maximal Humane care.早期镇痛，最小量的镇静剂和最大化的人文关怀-让患者舒适 vincent重庆市肿瘤医
20、院入住ICU早期是否舒适？是以人为本的人性化护理（运动，睡眠，指导，参与）否 疼痛？是否镇痛（多种形式，逐步升级）情绪：沮丧？焦虑？是诱发躁动？安抚，控制，治疗交流安抚镇静（滴定式，浅镇静）否Comfort and patient centred care without excessive sedation:the eCASH concept Intensive Care Med(2016)42:962971eCASHeCASH实施流程实施流程重庆市肿瘤医院给药呼唤Anesthesiology 2008;108:225Anesth Ananlg 2002;95:1052理想的镇痛镇静理想的镇痛镇静规范评估，滴定镇静-呼之即醒，挥之即睡
