1、 微循环与重症医学上海交大医学院麻醉与危重病系王祥瑞什么是微循环?微循环是生命的基本特征之一 是机体与周围环境不断地进行传递活动的场所 物质、能量、信息 生命现象至少包括三种基本活动新陈代谢、兴奋性与生殖 什么是微循环?单细胞生物可以通过细胞膜进行传递活动 n哺乳动物(人)只有肺和消化道和外界环境进行n其他器官的位置、功能、代谢已经定型，不能直接和外界环境沟通，只有通过组织液和血液、淋巴液进行物质、能量、信息的传递 什么是微循环?微循环就是直接参与组织、细胞的物质、能量、信息传递的血液、淋巴液和组织液的流动 结构：微动脉与微静脉之间的微血管血液循环，微循环的血管广义的微循环包括淋巴微循环各个不
2、同的组织器官有各自不同的微血管构形 微循环灌注 组织灌注与细胞灌注 灌注量主要取决于微血管功能状态、微血流与血液成分 微循环的特点（1）循环系统的最末梢部分,属于循环系统 很多脏器的实质细胞,组织都和细动脉,毛细血管,细静脉以及毛细淋巴管有机地结合在一起 脏器的重要支架的立体结构 人体不存在没有微血管的脏器和脱离实质细胞而单独存在的微血管 微循环的特点（2）n 具有脉管的共性 微血管,毛细淋巴管形态上呈空腔管状,便于血液,淋巴液的流动,这是脉管的共同形状 微循环的特点（2）脉管系统 是体内封闭式循环管道系统 脉管系统包括心血管系统和淋巴系统。心血管系统由心、动脉、毛细血管、静脉组成 淋巴系统由
3、淋巴管、淋巴器官和淋巴组织组成。淋巴液沿淋巴管道向心流动，最后汇入静脉，故淋巴管道可视作静脉的辅助管道。微循环的特点（2）脉管性疾病（vascular anomalies）血管瘤（hemangioma）脉管畸形（vascular malformations）血管畸形 淋巴管畸形微循环的特点（2）n 脏器的特征 各脏器微血管的排列,形态和结构的都具有各自的特点：小肠绒毛、肺泡、肝、骨髓微血管的排列,形态和结构都不完全相同,有的同一脏器不同部位,如淋巴结,脾脏的小体和髓质部位的微血管形态各具特点微循环的特点（3）全身的循环血液除部分流经动,静脉短路外,几乎全部统经微血管 组织液存在于组织,细胞间隙
4、：流动于微血管,细胞,毛细淋巴管之间,毛细淋巴管是细胞,组织的重要输出能道之一 微循环的特点（4）具有血管,淋巴管、组织间隙等代谢的共同性质 表现出其所在脏器实质细胞代谢的一种特征 微循环的特点（5）全身性神经,体液调节 神经调节：指通过神经纤维传递的信号调节的方式 体液调节：指单纯的激素调节，速度缓慢 局部调节代谢性自身调节肌源性自身调节微循环灌注障碍的表现（1）低灌注状态：在病因作用下，体内重要脏器微循环血液灌注在短时间内急剧降低，临床出现一系列低灌注引起的症状与体征 微循环灌注障碍的表现（2）无复流现象：局部血管严重痉挛、阻塞时，相应组织器官缺血(一般缺血4060分钟)，此时血管再通，重
5、新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血液灌注的现象微循环灌注障碍的表现（3）缺血再灌注损伤：当时的缺血缺氧 血流再通后，缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury）。在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，因而将这种血液再灌注后缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血再灌注损伤微循环发生障碍的表现（4）人的毛细血管极细极长，血液流速极慢，每秒只能流动0.41毫米 经常有杂质混浊在血液中，如胆固醇、酒精、尼古丁、药物残渣、化学残留物等，它们不但使血管壁变厚，堵塞血管，造成血液运行不畅 小鼠大脑皮层毛细血管图微循环障碍会起哪
6、些疾病呢？人的毛细血管极细极长，其中血液流速极慢，每秒只能流动0.41毫米。在这么长的血管中，有各种杂质混杂在血液中，如胆固醇、酒精、尼古丁、药物残渣、化学残留物等，它们不但使血管壁不断变厚，严重时还会堵塞血管，造成血液运行不畅。微循环障碍会起哪些疾病呢？一旦人体的微循环发生障碍，其相应的组织系统或内脏器官就会受到影响而不能发挥正常功能 人体的衰老，肿瘤的发生，高血压，糖尿病及许多心、脑血管等疾病，主要是微循环障碍所致 细胞氧气和营养物质、清除废物的微循环发生障碍是导致衰老的重要原因 微循环功能障碍导致组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱，进而引起脏器功能低下，脏器间功能失调继之出现人体内环境失衡，形成
7、恶性循环，最终促使衰老和产生疾病 微循环障碍会起哪些疾病呢？l 神经系统 脑部发生供血不足，脑细胞得不到充足的氧气、养料，代谢产物不能充分顺利排除l 导致头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力下降、神经衰弱、重者会发生脑梗塞、中风等症 微循环障碍会起哪些疾病呢？l 心血管系统：心脏发生微循环障碍，引起心肌供血不足l 产生胸闷、心慌、心律不齐、心绞痛等冠心病症状，甚至发生心肌梗死微循环障碍会起哪些疾病呢？消化系统 胃是后天之根本 胃部微循环发生障碍，引起胃的功能紊乱，营养吸收不良，发生胃炎、溃疡病以及其他胃部病变微循环障碍会起哪些疾病呢？肌肉关节系统 肌肉、关节微循环障碍，代谢产物堆积，产生全身肌肉酸痛
8、、麻木、冰冷 四肢微血管堵塞不通，会造成脉管炎、下肢静脉曲张，严重出现跛行，刀割样痛。颈、肩、腰、腿痛退行性病变。微循环障碍会起哪些疾病呢？妇科系统 痛经、月经不调、小腹下坠感、附件炎、子宫肌瘤与气血不通、气滞血淤有关，气滞则痛，血淤则肿微循环障碍会起哪些疾病呢？皮肤科 随着年龄增长，皮肤的微血管减少，供血、供氧不足，表现皮肤营养降低，出现皮肤弹性下降，出现松弛和皱纹、黄褐斑、老年斑、眼周过早出现鱼尾纹、眼袋等 微循环障碍会起哪些疾病呢？老年病：由于微循环障碍引发多种困扰老年人的一些常见病，如脑供血不足引起的脑萎缩、老年痴呆、中风、高血压、冠心病、肩周炎、骨刺形成骨质疏松等症。微循环障碍会起哪
9、些疾病呢？阳痿 阴茎海绵体毛细血管不畅通，使局部组织缺氧，好象一块块秧田的“水渠”受阻，长期供血不足秧田就会枯死一样，就会导致阳痿 降低血液粘稠度、软化血管壁、增加血流量和血流速度，使组织、器官的营养得以改善，是恢复性功能的重要环节甲襞微循环的观测指标 毛细血管形态 毛细血管流态 毛细血管周围状态 激光多普勒血流仪 Laser Doppler flowmetry 监测整个微循环系统的血液灌注量，包括毛细血管 （营养血流）、微动脉、微静脉和吻合支 基于发射激光通过光纤传输，激光束被所研究组织散射后有部分光被吸收。击中血细胞的激光波长发生了改变，击中静止组织的激光波长没有改变。这些波长改变的强度和
10、频率分布与监测体积内的血细胞数量和移动速度直接相关通过接收光纤，这些信息被记录并且转换为电信号进行分析 显微电视技术Microvideoscopic techniques Apply light on superficial organs and need technical devices to discard light reflected by the superficial layers of the tissues Their application in humans requires that either the organ is thin enough to be illum
11、inated from behind(e.g.,fingers)or that organs can be made translucent by reflected lightVenous oxygen saturation Venous O2 saturation often considered as a gauge for the circulation Venous O2 saturation is a poor indicator of microvascular dysfunction:venous O2 saturation can be high or low for the
12、 same degree of microvascular shunting SvO2 does not provide much information about microvascular alterationsPinsky MR,Vincent JL(2019)Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it.Crit Care Med 33:11191122Podbregar M,Mozina H(2019)Skeletal muscle oxygen saturation does
13、 not estimate mixed venous oxygen saturation in patients with severe left heart failure and additional severe sepsis or septic shock.Crit Care 11:R6Marik PE,Bankov A(2019)Sublingual capnometry versus traditional markers of tissue oxygenation in critically ill patients.Crit Care Med 31:818822PO2 elec
14、trodes 直接分析组织的氧代谢状态 The most modern tissue PO2 electrodes measure PO2 on a tissue surface of 8 mm2 over a depth of a few micronssampling volume of at least 0.5 mm3.Such a volume includes at least 100 microvessels,including arterioles,capillaries,and venules,as well as interstitium and other cells,wh
15、ich allcontribute to the PO2 valueDyson A,et al(2009)The impact of inspired oxygen concentration on tissue oxygenation during progressive haemorrhage.Intensive Care Med 35:17831791胃粘膜pH值监测 胃张力计导管,插入前排空导管前端的水囊内气体 证实水囊在胃腔内(经X线证实)，将2.5ml室温生理盐水注入水囊 90分后用注射器从三通开关缓慢抽出1ml囊内液体，经三通开关排掉，然后抽出水囊内所余1.5ml液体 立即送血气
16、分析，检测PCO2 ICU经过治疗若pHi继续下降，说明患者已经存在不可逆转的胃肠道缺血或治疗无效,病死率明显增加 pHi得到改善，说明引起胃肠道缺血的因素得到纠正，胃肠缺血改善，MODS机会减少 微量渗析和平衡透析Microdialysis and equilibrium dialysis the lactate/pyruvate ratio may be increased in septic shockJorgensen VL,et al(2019)Luminal concentrations of Land D-lactate in the rectum may relate to s
17、everity of disease and outcome in septic patients.Crit Care 10:R163nmeasurements of the lactate/pyruvate ratio may be useful to detect the occurrence of tissue hypoxia but cannot identify whether it is because of insufficient flow or other causes of tissue hypoxia常见的微循环障碍(1)管径及形态改变：微血管的持续痉挛或扩张，血管迂曲、畸形、密度降低；(2)管壁通透性增加：使血管外水肿或渗血；(3)微血流的改变：(4)血小板、红细胞的聚集成团；(5)白微栓的形成(血小板之间及白细胞的粘附或含有纤维蛋白)；(6)血浆粘稠度的改变(血浆蛋白成份改变)如纤维蛋白原、球蛋白增加、清蛋白降低 总结 微循环通不中风 微循环好心肌梗塞少 微循环流畅则健康寿长。展望 发展微循环的监测技术“微循环目标治疗”代替目前基于理想血流动力学指标的复苏目标 纠正组织氧代谢障碍 保护脏器功能 提高休克患者救治成功率 微循环生命之源是机体与周围环境不断地进行传递活动的场所本课总结
