1、冠心病心肌梗塞康复及二级预防第1页，共118页。l心肌再梗死l泵衰竭l心脏猝死第2页，共118页。第3页，共118页。要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。第4页，共118页。第5页，共118页。4554例心肌梗死患者的康复效果，随访3年 康复组 对照组心血管死亡率 20%27%致死性心梗 康复组比对照组降低25%第6页，共118页。心肌梗死病人4347例 康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果：与参加康
2、复治疗时间长短有关第7页，共118页。第8页，共118页。第9页，共118页。医学康复医学康复 教育康复教育康复 职业康复职业康复 社会心理康复社会心理康复 医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。第10页，共118页。l使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态l减慢或逆转动脉粥样硬化过程l减少再次心梗或心血管病死亡的危险第11页，共118页。l基础代谢减低l减轻心脏压力，减轻心脏负荷l降低交感神经活动l减少和防止心绞痛及心功能不全的发生l减少和避免心脏破裂第12页，共118页。l运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩
3、l呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎l消化系统：食欲减低，便秘l血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞l心理压力加大，抑郁症发生第13页，共118页。长期卧床对心梗病人的不利影响靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。MERIT-HF试验结果死亡相对危险（CI95%）肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状STAI试验 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid倍他乐克n=44865血栓素合成酶抑制剂：Picotamine3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.病人接利尿剂及ACEI制剂治疗个体化：应根
4、据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定河北省人民医院1984年MI3周康复医疗程序（2）作用机制不同于阿斯匹林不同-阻滞剂对心梗死亡影响室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少心绞痛发作与体力活动相关l促进脂肪和碳水化合物的代谢l减轻体重和调整血脂l维持和增强活动能力l改善血管内皮功能l冠状动脉侧枝循环形成？l提高自信心，减轻心理压力第14页，共118页。lLVEF50%l无安静或运动诱发心肌缺血表现l无安静或运动诱发心律失常l无并发症l心电图运动试验6METs（发病后三周）第15页，
5、共118页。lLVEF 31-49%l心电图运动试验强度5-6METsl不能适应运动处方的运动强度l运动诱发心肌缺血第16页，共118页。lLVEF30%l安静或运动诱发复杂心律失常l运动时SBP下降2KPal心原性猝死复苏者l心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常l重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血第17页，共118页。l心电图、心电监测l动态心电图l运动心电图试验l超声心动图l核素心肌显像第18页，共118页。l危险分级以确定监护强度l确定运动诱发心肌缺血l选择和评估治疗方法l评价心室功能、心律失常l评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失第19页，共118页。l采
6、用病人症状或体征来控制试验终点l40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为标准l40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准APMHR是指按照年龄预期的最高心率第20页，共118页。l期 住院康复期l期 中间期（出院至出院后3月）l期 维持期（出院后3月至终生）第21页，共118页。减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。第22页，共118页。l卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等l训练监护：心电监测、血压监测l活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分第23页，共118页。l逐渐恢复一般
7、日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）l运动能力达4-6METs第24页，共118页。室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。第25页，共118页。l一般不需监测lHolter监测l门诊随访第26页，共118页。l巩固第期康复治疗成果l控制危险因素l改善、提高体力活动能力和心血管功能l恢复发病前生活和工作状态第27页，共118页。l个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定l循序渐进：这是根据生理学规律提出的 学习适应过程 运动效应l持之以恒l兴趣性原则l全面性原则第28页，共118页。运动处方与药物处方的对应关系 药物处
8、方药物处方 运动处方运动处方 药物名称 运动方式 药物剂量 运动强度 用法 训练安排 每天剂量 每天运动量 治疗天数 训练频率 治疗总量 运动总量 注意事项 注意事项 第29页，共118页。第30页，共118页。达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。第31页，共118页。l年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄l心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率l代谢当量方式
9、：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度第32页，共118页。指每次运动训练时间和每周训练的次数 时间：10-60分钟 频率：3次/周FIT第33页，共118页。项目 I 期 II 期 III 期 健康人 康复时期 住院期住院期 出院至出院至 3 个月个月 出院出院 3 个月以上个月以上 成年人成年人 运动次数 2-3 次次/日日 1-2 次次/日日 3-5 次次/周周 3-5 次次/周周 运动强度 心率增加心率增加 20 次次 心率增加达最大储备心率增加达最大储备心率心率 70%，感到有点，感到有点疲乏。疲乏。心率增加达最大心率心率增加达最大心率75-85%。心率增加达最大心率心率增
10、加达最大心率60-90%。运动时间 5-20 分分 20-60 分分 30-60 分分 15-60 分分 运动方式运动方式 室内活动踏车上二层室内活动踏车上二层楼楼 踏车踏车散步自行车体操散步自行车体操 步行自行车慢跑体操步行自行车慢跑体操耐力运动耐力运动 同左同左 第34页，共118页。病日病日 康复内容 1 1 卧床休息 2 2 擦脸、被动运动，每次 5 分钟 3 3 坐位洗漱、进餐，床上便溺 4 4 床上静坐，每天 2 次，每次 5 分钟 5 5 床上静坐，每天 2 次，每次 10 分钟 6 6 就餐时坐椅，30 分钟 7 7 床旁立位，每天 2 次，每次 10 分钟 8 8 床旁站立，
11、每天 2 次，每次 10 分钟 9 9 床边走动 1010 步行 50 米，每天 2 次 1111 上午卧位踏车 25w，下午步行 100 米 第35页，共118页。病日病日 康复内容 1212 步行 100 米，每天 2 次 1313 上下一层楼梯，每天 2 次 1414 步行 200 米，每天 2 次 1515 踏车 50 w，下午步行 250 米 1616 上下两层楼梯，每天 2 次，步行 300 米，每天 2 次 1717 步行 350 米，每天 2 次 1818 步行 400 米，每天 2 次 1919 步行 450 米，每天 2 次 2020 步行 500 米，每天 2 次，上下两
12、层楼梯 2121 踏车 100 w 第36页，共118页。l康复训练应以下午为宜l不应在寒冷或高温季节进行l康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴l避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动l克服心理障碍，树立正确人生观第37页，共118页。第38页，共118页。第39页，共118页。l改善生活质量l延长生存时间第40页，共118页。l卫生知识宣传教育l冠心病危险因素干预l药物处理l血运重建第41页，共118页。可干预因素：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。第42页，共118页。第43页，共118页。纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格第
13、44页，共118页。第45页，共118页。第46页，共118页。目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果第47页，共118页。药物治疗药物治疗+危险因素干预危险因素干预 n=145 单纯药物治疗单纯药物治疗 n=155 TC（22%）HDL-C（12%）BMW（40%）生活质量生活质量 改善（20%）心血管事件心血管事件 16%（45%）29.3%血管内径减小血管内径减小 轻 明显 第48页，共118页。吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系 MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第49页，共118页。第50
14、页，共118页。第51页，共118页。lHDL-C降低（吸烟者可降低12%）l血小板聚集，血栓形成l血管内皮功能紊乱l冠状动脉痉挛l冠状动脉和侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高第52页，共118页。l60%成年人不从事体力活动l体力活动减少与年龄呈相关l体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关第53页，共118页。第54页，共118页。l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压第55页，共118页。75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上第56页，共118页。l血脂代谢异常l血压高l肥胖
15、l胰岛素抵抗第57页，共118页。l控制血糖l饮食治疗l减轻体重l控制冠心病的其他危险因素l服用调脂药物第58页，共118页。l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。第59页，共118页。41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。第60页，共118页。l血管内皮功能损害l心脏负荷增加l血管张力小l易合并其他危险因素第61页，共118页。l确保
16、24小时平稳控制血压l具有扩张系统小动脉阻力血管作用l具有逆转左心室肥厚作用l具有纠正心肌缺血缓解心绞痛l对血脂和代谢无不利影响l抑制交感神经系统降低心肌耗氧量第62页，共118页。第63页，共118页。第64页，共118页。一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine第65页，共118页。第66页，共118页。病人例数病人例数 心血管事件发生率心血管事件发生率 阿斯匹林组阿斯匹林组 对照组对照组 试验试验 阿斯匹林组阿斯匹林组 对照组对照组 每日剂量每日剂量（mg）平均治平均治疗时间疗时间（月）（月）心 血 管心 血 管事 件 减
17、事 件 减少（少（%）n%n%Cardiff-1（1974）615 624 300 13 22 57 9.3 76 12.2 Cariduff-2（1979）847 878 900 12 33 129 15.2 186 21.2 PARIS-1（1980）1620 406*4 972 41 25 262 16.2 82*4 20.2 PARIS-2（1986）1563 1565 990 23 27 179 11.5 235 15.0 AMIS（1980）2267 2257 1000 38 10 379 16.7 411 18.2 CDP（1980）758 771 972 22 27 76 10
18、.0 102 13.2 GAMIS（1980）317 309 1500 17 32 33 10.4 45 14.6 Micristin（1981）672 668 1500 24 43 65 9.7 106 15.9 第67页，共118页。阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗死发生率，比对照组减少65%。第68页，共118页。l在二级预防的地位稳固、肯定l副作用小，价格低廉l剂量50mg-300mg/日l大剂量可引起严重副作用l主要副作用：粒细胞减少、出血第69页，共118页。l作用机制不同于阿斯匹林l口服后24-48小时起作用l副作用：粒细胞减少，皮
19、疹，GPTl偶可见到严重副作用l阿斯匹林过敏者可替用l价格昂贵第70页，共118页。治治疗疗组组 n=314 对对照照组组 n=338 结结果果 总死亡率 2.5%4.7%46.8%非致死性MI 4.8%8.9%46.1%非致死性和致死性MI 5.1%10.9%53.2%第71页，共118页。支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压危险分级以确定监护强度ACEI作为冠心病二级预防安全有效高血压作为冠心病危险因素的机制运动能力达4-6METs使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态心肌氧供与氧需维持平衡两组患者血脂水平变化（mg
20、/dl）不应在寒冷或高温季节进行1994年，随机双盲，安慰对照研究促进脂肪和碳水化合物的代谢运动能力达4-6METs一、作用于花生四烯酸代谢总死亡率相对危险减少19%心绞痛发作与体力活动相关目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果 氯吡格雷组 n=9599 阿斯匹林组 n=9586 剂剂量量/日日 75mg 325mg 心心血血管管事事件件 5.32%/年 5.83%/年 第72页，共118页。Ticlopidine+ASP N=345 Clopidogrd+ASP N=355 P 值 剂量 500mg+100mg 75mg+100mg 心血管事件 6（1.7%）11（3.1%）P=0.2
21、4 非心血管事件 33（9.6%）16（4.5%）P0.01 第73页，共118页。第74页，共118页。第75页，共118页。治疗组治疗组 n=698 对照组对照组 n=697 P 值值 病死率 40（5.7）62（8.9）36%p 0.03 室颤发生 6（0.008）17（0.02）p0.010.01 第76页，共118页。氨酰心安组氨酰心安组 n=8037 对照组对照组 n=7990 P 值值 0-7 天天 心血管死亡心血管死亡 3.89%4.57%15%p0.04 7365 天天 心血管死亡心血管死亡 6.4%7.0%P=0.09 l早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少第
22、77页，共118页。l住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗死率等积极有效。l出院后心肌梗死二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗死发生率。第78页，共118页。-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗死发生率549（5.7%）693（7.5%）26%第79页，共118页。第80页，共118页。lMI后并发心衰持续三个月以上l心功能分级为-级（NYHA分类）lLVEF40%l病人接利尿剂及ACEI制
23、剂治疗l研究方案：随机、双盲、安慰、对照l治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日l随访2.4年第81页，共118页。倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%第82页，共118页。-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第83页，共118页。l北京地区协作组l平
24、均随访18.8个月l阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%l依那普利较对照组猝死发生率减少32%第84页，共118页。l减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注l抗心律失常及镇痛。交感神经活性、VF阈值l缩小梗死面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量、血压、冠脉血流、心肌收缩力第85页，共118页。l心绞痛发作与体力活动相关l伴高血压l心率快l梗死后心绞痛l紧张焦虑状态l快速型心律失常第86页，共118页。支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压第87页，共118页。l从小剂量开始尤其HF病人应
25、个体化l应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症l长期应用-阻滞剂不应突然停药第88页，共118页。l肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克l肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安l肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状l各种-阻滞剂无明显差别第89页，共118页。年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5第90页，共118页。第91页，共118页。第92页，共118页。TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl
26、1.9240mg/dl3.2第93页，共118页。l心梗病人中50%TClTC增高的心梗病人的再梗死发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%l积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少lTC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目标第94页，共118页。LDL-C HDL-C TG doese Lovastatin-34+8.6-16 40mg Simvastatin-41+12-18 40mg Pravastatin-34+12-24 40mg Fluvastatin-24+8-10
27、 40mg Atovvastatin-50+6-29 40mg Cerivastatin-28+10-13 0.3mg 第95页，共118页。研究研究 他汀类他汀类 研究类型研究类型 病人病人 TC 随访年随访年 4S 舒降之40mg Qd 二级预防 4444 LDL-C 188mg/dl 5.4 WOSCOPS Pravastatin 40mg Qd 一级预防 6595 LDL-C 192mg/dl 4.9 CARE 同上 二级预防 4150 LDL-C 139mg/dl 5.0 LIPID 同上 二级预防 90114 147 6.1 AFCAPS/TEXCAPS Lovatastin 40
28、mg 一级预防 6605 LDL-C 150mg/dl 5.2 第96页，共118页。事件 结果 安慰组n=2223 治疗组n=2221 相对危险（%）P 值 总死亡率 256 182 30 0.001 冠心病死亡 189 111 42 主要冠心病事件 622 431 34 0.001 PTCA/CABG 383 252 37 0.001 第97页，共118页。事件 项目 安慰组 治疗组 危险性减少（%）P 值 非致命性心梗/冠心病死亡 248 174 31 0.001 PTCA/CABG 80 51 37 0.009 脑卒中 51 46 0 NS 总死亡率 135 106 22 0.05 第
29、98页，共118页。事件 项目 安慰组 n=2078 治疗组 n=2081 危险性减少（%）P 值 非致命性心梗/冠心病死亡 2174 212 24 0.003 冠心病死亡 119 96 20 NS 非致命性心梗 173 135 23 0.02 PTCA/CABG 391 294 27 0.009 不稳定性心绞痛 359 317 13 0.07 脑卒中 78 54 31 0.03 第99页，共118页。事件 项目 安慰组 n=4502 治疗组 n=4512 危险性减少（%）P 值 冠心病死亡 373 287 24 0.001 心血管死亡 433 331 28 0.001 各种原因死亡 633
30、498 22 0.001 冠心病死亡或 非致命性心梗 715 557 24 0.001 心肌梗塞 463 336 29 0.001 PTCA/CABG 708 585 20 6.40（240）4.16（160）5.72（220）3.63（140）5.20（200）3.12（120）2.60（100）第106页，共118页。第107页，共118页。第108页，共118页。临床研究入选例数随访时间（月）事件（%）死亡相对危险（CI95%）治疗组对照组雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424.60.81TrandolaprilTRACE174940
31、34.762.30.78依那普利CONSENSUS609069.410.21.11卡托普利ISIS-4580505周7.27.70.93LisinoprilGISSI-3193946周6.37.10.88第109页，共118页。l1994年，随机双盲，安慰对照研究l评价梗死后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果l平均随访42个月（24-60月）l2231例AMI，21-83岁，LVEF40%，但无明显心衰l卡托普利12.5mg Tid50mg Tidl总死亡率相对危险减少19%l再梗死减少25%l治疗组副作用常见第110页，共118页。l国内最大的临床研究，600家医院
32、l入选14962名AMI患者l试验药物：卡托普利和对照组l观察时间30天l结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%第111页，共118页。心脏作用机制l心肌氧供与氧需维持平衡l降低心脏前后负荷l减少左心指数l交感神经活性减低l有利于再灌注损伤第112页，共118页。l对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用l改善和恢复内皮功能l防止斑块破裂l改善动脉顺应性和张力第113页，共118页。l抑制血小板聚集l增加内源性纤维蛋白原溶解第114页，共118页。l应从小剂量开始，监测血压l应在MI24小时后开始应用l注意有无ACEI禁忌症及常见不良反应l前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用lACEI作为冠心病二级预防安全有效第115页，共118页。第116页，共118页。第117页，共118页。谢谢观看谢谢观看第118页，共118页。
