1、.1息肉的内镜疗诊进展Endoscopic diagnosis and therapeutic advances in management of polyps谭庆华谭庆华 主任医师主任医师 医学博士医学博士四川大学华西医院四川大学华西医院.2一、息肉的内镜诊断一、息肉的内镜诊断.3概概 述述诊 断治 疗.4结肠镜质控参数结肠镜质控参数结肠镜检查的重要性：结肠镜检查的重要性：结肠癌在所有肿瘤中死亡率占第3位。在大肠癌的早期发现和诊疗中起到重要作用，明显优于乙状结肠镜和大肠气钡双重造影。漏诊率：不低（6%-29%）；系统复查大肠镜。.5评价指标：评价指标：盲肠到达率、末回到达率、息肉检出数、息肉
2、漏诊率、插镜时间和退镜时间。知情告知、安全性、患者舒适性和出报告的及时性。虚拟模型：虚拟模型：较好的培训器材，可以明显改善上述指标。.6漏诊相关因素漏诊相关因素 息肉的大小息肉的大小：直径大于或等于1cm的为2.1%，5-10mm的为13%，1-5mm的为26%。 患者因素患者因素：肠道准备不佳，配合不良等漏诊率会更高。 退镜时间退镜时间：2002年ASGE要求6-10min。延长退镜时间可明显增加病变检出率（1.8倍）。有争议。.7 其它：其它：医生经验、皱襞深大、息肉的形态和位置。医师精力：快下班时的检出率明显低于刚上班时，同时插镜失败率也明显增加。半天工作的比全天工作者息肉检出率高。每过
3、1小时可能会使检出率下降5.6%。培训和技术：对于一项操作性工作，培训和工作中的进一步训练是十分必要的。.8息肉的检出最敏感、最特异：仍是大肠镜，但也有很多影响因素。结肠高危息肉：有绒毛结构、逐渐增大的直径、无蒂息肉、多发性息肉。鉴别息肉和早期大肠癌还是比较困难。1994年Kudo(工藤)：pit pattern。.9息肉的检出技术和分型白光内镜检查。染色内镜检查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnified endoscopy)。活检。经典的白光下分类。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛细血管袢分型,Sano)临床分型。NICE分类。Wasp分类。.10染色内镜染
4、色时间：染色时间：全肠道染色：息肉检出率 ；检查时间 染色剂量 。常选择性染色：白光内镜发现疑似病变后染色。染色的方法：染色的方法：清理病变表面；有条件可去粘液。从活检钳道用喷洒管喷洒染料溶液。.11最常用的染料：最常用的染料：0.1-0.4%0.1-0.4%靛胭脂：靛胭脂：对比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%0.1-0.2%美蓝美蓝( (亚甲蓝亚甲蓝) )：吸收性，常用于腺瘤。0.05%0.05%结晶紫（龙胆紫）结晶紫（龙胆紫）：吸收性，常用于侵袭性病变染色。在病变表面滴数滳，然后再用温水冲洗。最好用链霉蛋白酶。.12.13Indigo carmine.14Indigo carmine.
5、15Indigo carmine结晶紫结晶紫：结构消失，侵及黏膜下层。 白光内镜：7mm扁平息肉样隆起靛胭脂：中央凹陷.16结晶紫结晶紫：结构消失，高分化腺癌白光内镜：7mm扁平息肉样隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央发红，轻度凹陷.17染色：明显提高小息肉的检出率，降低漏诊率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非肿瘤性息肉准确率达87%-100%，肿瘤性息肉达76%-99.8%。直径小于5mm的息肉检出率从76%提高到95%。染色内镜比白光内镜至少多发现：1个非肿瘤性病变，3个肿瘤性病变(Cochrane et al)。染色：操作时间 ；活检或息肉切除的风险 。.18Narrow band
6、imaging.19.20Narrow band imaging腺瘤与癌一样，有新生物血形成，用多种不同波长的、能穿透结肠黏膜的光可检测到这些血管袢。据血管袢形态，可将腺瘤与周边正常组织区别开来。NBI有93.4%的诊断正确性，与染色内镜相当，较白光内镜要高。隆起型病变平坦型病变与高清内镜比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光内镜57.3%9.3%33%（隆起和平坦）.21另有作者显示：NBI的敏感性和特异性较染色内镜要高。如同时使用ME可明显提高肿瘤性病变（94%）和非肿瘤性病变的检出率（89%）。要普遍使用，还需长期临床实践、低成本的投入和使用前适当的培训。高放大NBI高放大
7、染色低放大NBI低放大染色普通内镜87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%.22染色+放大：结直肠病变黏膜腺管开口分型采用pit pattern分型。黏膜毛细血管分型采用Sano(佐野)分型。仅NBI，无放大：用NBI下结直肠病变国际化内镜分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic classification, NICE）。.23息肉分类息肉分类息肉息肉是指胃肠道黏膜来源的良性隆起性病变。非腺瘤性息肉：非腺瘤性息肉：增生性、错构瘤、炎症性息肉腺瘤性息肉。腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉非腺瘤性息肉中1/4
8、患者在60岁后会出现腺瘤而成为癌前病变。.24息肉的分类 (WHO标准-病理) 肿瘤性肿瘤性 非肿瘤性非肿瘤性 腺瘤 错构瘤性 管状腺瘤 Peutz-Jeghers息肉及综合征 绒毛状腺瘤 幼年性息肉及息肉病 混合状腺瘤 Cronkhnite-Canada综合征(色素沉着-脱发-爪甲营养不良) 锯齿状腺瘤 炎症性 腺瘤病 炎症性息肉及假息肉病 家族性多发性腺瘤病 血吸虫卵性息肉 多发性腺瘤病 炎性纤维增生性息肉 Gardner综合征(骨、软组织肿瘤) 淋巴样息肉 turcot综合征(胶质病息肉S.) 增生性（化生性息肉） 增生性息肉、粘膜小结 .25息肉的分类息肉的分类II II 隆起型有蒂、
9、亚蒂和无蒂有蒂、亚蒂和无蒂 粘膜变红、纹理有细微变化可经大体粘膜变红、纹理有细微变化可经大体检查发现或染色技术使之更加醒目。检查发现或染色技术使之更加醒目。 腺瘤小，有形成腺癌的倾向，但体腺瘤小，有形成腺癌的倾向，但体积相对较小（平均直径积相对较小（平均直径11mm11mm）。）。 .26The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classificationtype 0:表浅的息肉样病变，扁平/平坦病变、凹陷病变。type 1：息肉样癌，常为广基。type 2：边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌。type
10、 3：没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。type 4：非溃疡性、弥漫浸润癌。type 5：未分类的进展期癌。.27胃癌的Borrmann分型Borrmann型Borrmann 型.28Borrmann Borrmann 型型Borrmann型.29The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classificationtype 0:表浅的息肉样病变，扁平/平坦病变、凹陷病变。type 1：息肉样癌，常为广基。type 2：边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌。type 3：没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。typ
11、e 4：非溃疡性、弥漫浸润癌。type 5：未分类的进展期癌。.30polypoid (Ip and Is)-表浅肿瘤性病变的巴黎分型。non-polypoid (IIa, IIb, and II c)。 non-polypoid and excavated (III)。 macroscopic description of superficial neoplastic lesions.31高危息肉高危息肉：扁平息肉。大于1cm的管状腺瘤。多发性管状腺瘤。绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤。IBD并发的息肉。重度不典型增生的息肉。.32Pit pattern classification (1)Kudo
12、分型(pit pattern).分为5型（Type I to type V）：Type I and II ：良性，非肿瘤性。type III to V：肿瘤性，其准确率达90%。Type III：III-S and III-L.33Pit pattern classification (2)Pit pattern typeCharacteristicsIroundish pitsIIstellar or papillary pitsIII Ssmall roundish or tubular pits (smaller than type I pits)III Llarge roundish
13、or tubular pits (larger than type I pits)IVbranch-like or gyrus-like pitsVnon-structured pits.34.35临床分型.36血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分为I, II, III型，其中III型又分为A和B两亚型。NBI加放大能有效识别低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌。能有效预测病变的组织学类型。.37.38Modified 3-step strategy of NBI colonoscopy.39(a) 普通光下观察，乙状结肠息肉，0.4cm，表面无明显平坦变化(b) NBI
14、：NBI放大下见明显凹陷，pit pattern为IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼观呈“0-I s + II c”,这种病变易出现黏膜下侵犯。(c)结晶紫染色：呈VNpits，为浸润性改变，强烈提示深度黏膜下层侵犯。外科手术。(d)病理发现：中分化腺癌. 两个小的、非侵袭性结直肠癌(5mm). .40(a)普通白光：降结肠0.5cm的小息肉，无明显凹陷。(b) NBI：NBI+ME见病变中央凹陷，pit pattern为Sano分型的B型说明可能为浸润性癌，需进一步行结晶紫染色。(c)结晶紫染色：腺管开口呈浸润癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，内镜下切除，为高分化腺癌，再行外科手术.
15、41图 1. 现有结直肠息肉的 NICE 分类.42Typical endoscopic findings of NICE classificationFigures to illustrate the NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.43.44WASP分类与锯齿状线腺瘤锯齿状腺瘤：是一种介于增生性息肉和腺瘤之间的息肉，组织学上呈锯齿状改变。其恶变途径可能与腺瘤恶变不同，有更高的恶变率。主要在亚洲受到关注，欧美持不同意见。日本分类研究协会：息肉高度小于其宽度的1/2的。巴黎分类：隆起型、非隆起型。另一特
16、征：不易诊断。.45.46.47Makkar R.et al.Cleve Clin J Med.2012 Dec;79(12):865-71. Makkar R.et al.48肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的有效手段。与较大息肉（10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不带有进展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影响。如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小息肉，则可摘除并丢弃，无需病理医师评估。.49乙状结肠和直肠的良性微小增生性息肉，不处理：安全、符合成本效益原则。锯齿状息肉细分增生性息肉。无蒂锯齿状腺瘤/息肉传统锯齿状腺瘤。
17、后两者可通过一定途径进展为癌症。因此，急需一种分类方法能在肠镜下准确鉴别出所有无蒂锯齿状息肉/腺瘤并彻底摘除。.501975年由Muto等首先提出了传统的结肠腺瘤-腺癌理论。最突出的是通过基因突变发展成微卫星不稳定癌。锯齿状腺瘤是微卫性不稳定肿瘤的前体病变，这种癌前病变显示出具有增生性息肉和腺瘤之间的特征。约1/3的大肠癌发生来源于无蒂的锯齿状腺瘤途径。.51锯齿状腺瘤有更高的恶变倾向。其危险因素比20年烟龄的患者更大，较糖尿病和肥胖者小。当前的内镜下息肉分类法是建立在窄带成像技术（NBI）的基础上的，没有把无蒂锯齿状息肉包含在内。来自荷兰的 IJspeert 教授等多位专家成立了 WASP
18、工作组，提出了一项新的分类方法，发表于 Gut 杂志。.52NICE分类法+Hazewinke等人提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则。设计出了内镜下诊断小/微腺瘤、增生性息肉和无蒂锯齿状息肉/腺瘤的新分类方法WASP 分类。IJspeert JE.et al. Dutch Workgroup serrAted polypS & Polyposis (WASP). Development and validation of the WASP classification system for optical diagnosis of adenomas, hyperplastic polyps a
19、nd sessile serrated adenomas/polyps.Gut. 2015 Mar 9. pii: gutjnl-2014-308411.53.54呈棕色？ 没有血管棕色？ 没有卵圆形或树枝状表面形态？ 没有Nice type I型息肉云絮状表面？ 有边界清楚不？ 清楚形态不规则？ 有腺管开口内有黑点？ 有无蒂锯齿状腺瘤或息肉.55.56侧向发育型肿瘤lateral spreading tumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs，LSTs发现已有20年，其特征是沿管壁侧向生长，其直径大于1cm. 颗粒型(LST-G, Okamoto)：表面见均一或非均一的颗粒状，颜色与
20、周边黏膜相近。 均一型（LST-G-H) 结节混合型(LST-G-M) 非颗粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)1.假性凹陷型(LST-G-FD) .57.58.59LST在普通光内镜下和特殊内镜，如NBI或染色内镜下都易漏诊。具有黏膜下层侵袭性， LST-NG约30-40%， LST-G约为5-10%。LST早期病变的淋巴结转移率低。最佳治疗方案：尚有争议，主要根据临床及大体形态来决定。但可以肯定的是，LST具有潜在恶性，临床上需要保持警惕、密切随访、避免漏诊。.60分期和分型Duke 分期改良Dukes分期TNM分期分型和分期有助于治疗的选择。息肉的内镜治疗.61我
21、国重庆共识2014早期结直肠癌早期结直肠癌：浸润深度局限于黏膜或黏膜下层、任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。M M期癌期癌( (黏膜内癌黏膜内癌) )。M1：局限于黏膜上皮层。M2：黏膜固有层。M3：黏膜肌层。SMSM癌癌( (黏膜下层癌黏膜下层癌) )：浸及黏膜下层，未及固有肌层的癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3。.62在日本，越越多的资料证明，黏膜下浸润深度1000m，没有淋巴及血管累及，有低分化成份，没有淋巴结转移。可行单纯内镜下治疗。巴黎分类也提出，浸润深度2cm的息肉或异型增生或癌的患者，则需更快的复查和随访。其它高危因素：不光滑的病变、直肠远端
22、的病变。对于不能完全切除的病变或切面有残留的病变需外科手术。.70EMR并发症：术中出血(10%-13%)和迟发性出血(0%-1%).息肉切除术后综合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于3cm的息肉或无蒂息肉恶变率明显升高，对于大于2cm息肉用en bloc（肿瘤的整块切除技术）的EMR切除率约为30%，是否行EMR应根据个人情况决定。.71早期结直肠癌内镜下切除后再治疗方案流程SM 癌侧切沿、基底切沿阴性(500um)基底切沿阳性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下层高度浸润或脉管浸润阳性癌瘤出芽分级G2以上外科手术黏膜下层轻度浸润、脉管浸润阴性随访观察.72.73Endoscopic
23、 submucosal dissection (ESD)ESD常用于EMR无法切除的病变，在很多地方还需由高级内镜专家操作，ESD的主要目的：黏膜内癌的切除。完成R0(无残留）切除。达到质控标准。确保由经过良好培训的内镜专家操作，在特定机构监督和授权下执行。.74指征：通常情况下，当普通圈套器不能行EMR切除病变时使用ESD。大息肉。黏膜内癌。黏膜下纤维化不能EMR切除病变（即便是病变直径小于2cm）。早期结直肠癌，不能经肛切除但也不愿行大手术切除的病人。ESD和EMR一样，都需大量病例练习才能熟练掌握，每位内镜医师约需操作较大病变的ESD80例才能熟练掌握。而且在30-40例术后未出现穿孔并
24、发症。.75ESD过程.76并发症：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：内镜下钛夹闭合创面大穿孔：内镜下无法处理时，只能腹腔镜或开腹手术治疗。迟发性穿孔：1%，常由于电凝的透壁性损伤所致。术后出血：占0%-12%，大多数是自限性。腹胀和腹痛：少见(12%-32%)，如患者接受全麻和术中使用CO2可明显减轻该并发症。其它：梗阻，腹痛，病变残留。.77与EMR相比：ESD操作时间更长。全切除率更高(84% vs 33%, P 0.0001) 。切除的病变更大(37 mm vs 28 mm, P = 0.0006)。复发率更低(2% vs 14%).78双镜联合大多数：常规内镜下切除
25、，部分特殊处理。联合腹腔镜的内镜下切除（CLER）联合内镜的腹腔镜下切除（CELR)疑难病变的切除，内镜切除术后穿孔的修补。成功率77%-97%，不能完成的原因：病变位置不佳，视野不良，病变恶变。并发症：10%，切口感染、出血、肠梗阻，主要并发症发生率约0-3%，复发率10-15%.79息肉术后复查及监测1(1) low-risk adenomas (LRAs)：1-2个10 mm的管状腺瘤。(2) high-risk adenomas(HRAs)：有绒毛组织的腺瘤，重度异型增生的息肉 (HGD),直径10mm,3个及以上的腺瘤。.80 对于无症状的息肉切除术后的患者：1-2个小管状腺瘤(直径
26、10mm)，低级别异型增生:息肉切除术后5-10年首次随访。具体间隔视患者意愿、医生的选择而定。3-10个腺瘤，任何一个腺瘤的直径10mm、有绒毛结构、高级别异型增生：如果确定息肉完全切除且整块切除，息肉切除术后的第3年进行随访，如果随访结果如“a.”则随访时间可延迟至年。在次检查中发现10个以上腺瘤的患者，随访间隔应在年以内，并考虑是否有潜在家族息肉病的可能。接受分块切除无蒂型息肉的患者应该在随后的2-6个月进行随访，从而验证息肉是否被完全切除。 疑有遗传性非息肉性结直肠癌的患者加强随访。.81 对于无症状的早期结直肠癌术后的患者：结肠癌术后第1年：CEA、大便OB(-)、结肠镜。第1年正常：下次可间隔3年。3年后正常：下次可间隔5年。行直肠前下段切除的直肠癌：术后前2-3年内每3-6个月定期行直肠检查以明确有无局部复发。.82息肉术后复查及监测2.83息肉术后复查及监测3High risk adenomaHigh risk adenoma.84
