1、多发外伤（创伤性休克）护理 查房重症监护室 定 义p创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。因此在抢救过程中必须分秒必争,立刻制定抢救计划，严格无菌操作技术，全力以赴进行抢救。基本情况p患者：吕昊轩 性 别男 年 龄4岁 p入院时间：2016-03-27 15:31p主诉：外伤致下腹、会阴部出血pT: 36 P: 152次/分 R: 18次/分 BP:95/45mmHgp患者2小时前因车祸外伤致下腹
2、部、会阴部及右股部皮肤撕脱、出血，无恶心、呕吐及意识障碍。下腹部、骨盆、会阴、双侧股部大面积皮肤撕脱、渗血，骨质、肌肉、血管外露，骨盆畸形，右股骨骨折，断端外露，右下肢肿胀、皮肤广泛花斑、活动障碍，右侧足背动脉搏动未触及；左下肢活动正常，足背动脉搏动可。入院诊断 p 一、多发外伤：1、下腹部、骨盆、会阴、双侧股部大面积皮肤撕脱伤，血管、神经损伤？2、骨盆骨折；3、右股骨骨折；4、创伤性湿肺？5、其他外伤待排；p二、创伤性、失血性休克；p三、水电解质酸碱平衡紊乱（低钾血症，代谢性酸中毒）。 诊疗计划 p1、吸氧，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸；p2、预防感染、破伤风抗毒素应用，止血、输血对症治疗
3、，输液抗休克治疗；p3、抑酸、营养心肌等脏器保护药物应用；p4、维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗，防治并发症；p5、完善相关检查，如血、尿常规、肝功生化、凝血功能、心电图、胸片、骨盆平片等，进一步辅助治疗；p6、患者多部位出血，急请骨科、胃肠肝胆外科、泌尿外科等相关科室会诊，协助进一步治疗。患者病情危重，如合并其他重要部位损伤或迟发性出血将加重病情甚至危及生命，病情告知家属，严密观察病情变化。 病程简介p2016-03-27 15:31以“外伤致下腹、会阴部出血”为主诉，急诊收入ICU。p急请骨科、胃肠肝胆外科、泌尿外科等相关科室会诊，协助进一步治疗。病程简介p血常规：白细胞34.22109
4、/L，患者多发外伤、创伤重，创伤性休克状态，患者中性粒细胞百分比64.2 %，评估结果可信，考虑血白细胞升高与外伤应激有关，已给予抗菌药物预防感染，激素抗休克、抗炎症反应治疗，减轻应激反应病程简介p请骨1科、手足外科、胃肠肝胆外科等科室会诊，王传文、王红旗、刘冰、赵杰等医师会诊后建议急诊行清创缝合、右下肢血管、神经探查术，视术中探查情况积极处理。积极术前准备，输血抗休克治疗，将患者送入手术室。病程简介p实施手术名称:右大腿毁损伤探查+髋关节离断术，右骨盆骨折内固定术，下腹部、左大腿外伤清创植皮术，会阴部外伤清创术p开始时间:2016-03-27 17:50p结束时间:2016-03-27 21
5、:55 p术中诊断: 骨盆骨折，右大腿毁损伤，右髂外动静脉、股动静脉断裂，右股骨粉碎性骨折，左大腿撕脱伤，下腹部外伤，会阴部外伤，失血性休克，其他外伤待排。 病程简介p 1.全麻平稳后，平卧位，创面生理盐水、双氧水、碘伏交替冲洗，请手足外科刘冰医师探查血管见右髂外动静脉断裂，右股动静脉自膝关节上约5cm处至近端全段碾挫毁损伤，右大腿前外内侧毁损伤，股神经毁损伤，肌肉广泛挫裂伤、断裂、发黑、丧失收缩能力，股骨近端开放性粉碎性骨折，骨盆开放性粉碎性骨折，严重污染，较多污泥、碎石子存留，确定无保肢条件，向患者父亲、祖父、外公讲明病情后确定行髋关节离断术； 病程简介p2.再次冲洗消毒，铺巾，去除股骨近
6、端及股骨头，清理关节囊及髋臼关节面，克氏针固定髂骨骨折，尽量保留右大腿近端有活性肌肉及皮肤组织，处理髂外动静脉、股神经、坐骨神经等主要血管神经，去除肢体远端，离断肢体交家属 观 看 无 误 后 交 手 术 室 巡 回 护 士 处 理 ； 病程简介p3.冲洗，止血，放置引流管1根，烟卷引流条1根，将剥脱皮肤、皮下组织修整后原位覆盖，缝合切口及创口，适当加压包扎； 4.下腹部及左下肢损伤、皮肤大面积缺失由烧伤科李黎副主任医师等施术，会阴部损伤由泌尿外科刘西社副主任医师、杨营利主治医师等施术，手术顺利，术中出血约300ml，心率:120次/分，血压:120/70mmHg，血氧饱和度：99%，术后返回
7、重症监护室护理诊断 护理措施p1.气体交换受损p2.清理呼吸道无效p3.焦虑p4.知识缺乏p与全麻后气管插管，呼吸道分泌物增多有关。p与患儿年龄小、无家属陪护有关。护理诊断 护理措施p5.有感染的危险p6.疼痛p7.潜在并发症-休克p8.出血p9.潜在并发症-心脏骤停p与伤口为开放性并污染较重有关。p与创伤较重，失血较多有关。相关知识 创伤性休克应遵循“抢救优于诊断，优先处理致命伤”的原则，及时发现休克早期的症状，迅速恢复患者的有效循环血容量，以纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复机体的正常代谢。休克复苏时应重视动脉血压，因为维持一定的灌注压是必要的。但更要重视循环灌注的血量，要重视在血压和血流
8、量之间的平衡，休克治疗追求的是压力和血流量二者同时得到恢复。休克的分类p低血容量性 (失血性休克和创伤性休克）p感染性休克p心源性休克p神经源性休克p过敏性休克 创伤性休克的常见病因 1.交通事故伤 65% 2.机器损伤 12% 3.坠落伤 12% 4.其他伤 11%相关知识休克早期休克中期休克晚期休克晚期神志清醒，紧张，兴奋或烦躁不安神志清楚，表情淡漠，反应迟钝神志不清甚至昏迷脉搏有力，脉率轻度加快细速细弱不清呼吸深快浅促呼吸困难，出现潮式呼吸血压正常或稍低，脉压差减小降低，脉压差减小血压下降明显，或血压测不出皮肤苍白或湿冷发绀全身皮肤黏膜发绀，花斑，四肢厥冷，冷汗尿量轻度减少少尿或无尿无尿
9、其他口渴干渴感体温不升，发生DIC相关知识p截肢患者的护理p1、严格床头交接班，尤其是对于严重创伤后感染、高龄或年幼患者，严密观察病人的生命体征，全身状况及残端伤口情况。p 2、心理护理 截肢术后，病人身体外观发生变化，p对病人心理造成极大的打击，病人往往产生压抑，悲观情绪，要理解病人烦躁、易怒行为，关心体贴病人，加强巡视，保证病人安全 相关知识p3、残端包扎 所有骨突出均应用棉垫衬护，然后用弹力绑带包扎，弹力绑带包扎不宜过紧，应做到斜形环绕，直至关节的近侧。p 4、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知医生，及时处理。 相关知识p5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。p 6、每日应观察残端的皮肤，注意有无压痛，发红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布，因撕掉时能刺激皮肤造成溃破。
