1、慢性肾衰竭病人慢性肾衰竭病人的护理的护理1一、概述一、概述慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。2一、概述一、概述慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功
2、能不全代偿期：肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN Scr 133umol / L；BUN 9mmol / L；出现临床症状。出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。4一、概述一、概述慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：又称尿毒症期。又称尿毒症期。10Ccr Scr 451umol / L；BUN 20mmol / L；症状明显。症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr 10ml / min
3、尿毒症终末期。尿毒症终末期。5CRF根据肾脏损害的不同分根据肾脏损害的不同分期期6二二、病因与发病机制病因与发病机制病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。7二二、病因与发病机制病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常
4、见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。8二二、病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制慢性肾功能进行性恶化慢性肾功能进行性恶化肾小球高滤过学说；肾小球高滤过学说； 矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说血压增高和脂质代谢紊乱学说尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制9三、临床表现三、临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱糖、脂肪、蛋白质代谢异常糖、脂肪、蛋白质代谢异常钠、水平衡失调钠、水平衡失调: :高钠或低钠，水肿或脱水；高钠或低钠，
5、水肿或脱水；钾平衡失调：高钾或低钾血症钾平衡失调：高钾或低钾血症低钙血症，高磷血症低钙血症，高磷血症轻度高镁血症、代谢性酸中毒轻度高镁血症、代谢性酸中毒10三、临床表现三、临床表现消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状11三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性
6、增（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。加重肾损害。12三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。13三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能
7、减退、细菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。14三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。15三、临床表现三、临床表现呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症
8、、间质性肺炎、心力与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。衰竭等有关。16三、临床表现三、临床表现血液系统血液系统EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBC生生成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。17三、临床表现三、临床表现神经肌肉系统神经肌肉系统早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断
9、活灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。18三、临床表现三、临床表现皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。梢炎有关。尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。19尿毒症面容尿毒症面容20三、临床表现三、临床表现肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。和骨
10、硬化症。活性维生素活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。21三、临床表现三、临床表现感染感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 22三、临床表现三、临床表现其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与Scr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答应答受损。受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高
11、尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。代谢异常有关。23四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。24四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血
12、磷17mmolL。 B超超双肾缩小双肾缩小25五、诊断要点五、诊断要点三方面资料三方面资料各系统症状和体征；各系统症状和体征； Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高；升高；B超双肾缩小。超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾衰竭分期诊断26七、护理评估七、护理评估三方面资料三方面资料病史：病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：实验室检查：血尿常规、肾功能、血尿常规、肾功能、B超和超和X线。线。27八、常用护理
13、诊断八、常用护理诊断营养失调营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险有感染的危险与与WBC功能降低和透析有关。功能降低和透析有关。28九、护理目标九、护理目标病人能保证最够的营养摄入病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染病人于住院期间未发生感染29评价病人对活动的耐受情况评价病人对活动的耐受情况休
14、息与活动：症状不明显者可适当活动，休息与活动：症状不明显者可适当活动，不宜引起疲劳、呼吸困难。症状明显者不宜引起疲劳、呼吸困难。症状明显者绝对卧床休息。绝对卧床休息。贫血者应卧床休息，尽可能避免皮肤黏膜贫血者应卧床休息，尽可能避免皮肤黏膜受损引起感染。受损引起感染。护理措施护理措施30饮食护理：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。优质低蛋白和充足热量。饮食指导：饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。合理饮食计划，改善食欲的措施。 肾功能衰竭晚期应限水限盐。肾功能衰竭晚期应限水限盐。改善患者的食欲31治疗要点治疗要点1.1.病因和加重因素的治疗病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰
15、竭控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。和水电解质紊乱等。2.饮食治疗饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化32治疗要点治疗要点纠正水电解质和酸碱平衡失调：纠正水电解质和酸碱平衡失调：维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加400700ml）。）。 维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。33治疗要点治疗要点纠正水电解质和酸碱平衡失调：纠正水电解质和酸碱
16、平衡失调：维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。食物。高钾：高钾：限制限制K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或或NaHCO3100ml静推、透析。静推、透析。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3。34治疗要点治疗要点控制高血压和肾小球内高压力控制高血压和肾小球内高压力首选：首选：ACE和和ARB心力衰竭：用透析治疗。心力衰竭：用透析治疗。心包炎：必要时采取心包穿刺或心包切开引流心包炎：必要时采取心包穿刺或心包切开引流贫血的治疗贫血的治疗 重组人类促红细胞升成素重组人类促红细胞升成素; 治疗靶目标：治疗靶目标：110-120
17、g/L35治疗要点治疗要点6. 控制感染控制感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。7.其他治疗其他治疗促进肠道尿毒症毒素清除：促进肠道尿毒症毒素清除： 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 润肤乳润肤乳 抗组胺药抗组胺药 高脂血症高脂血症36治疗要点治疗要点8. 替代治疗替代治疗 透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。37十三、保健指导十三、保健指导疾病预防指导疾病预防指导疾病知识指导疾病知识指导饮食指导饮食指导病情监测指导病情监测指导治疗指导治疗指导38小结小结慢性肾
18、功能衰竭慢性肾功能衰竭根据肾损害程度分为肾储备能力下根据肾损害程度分为肾储备能力下降期，氮质血症期、肾衰竭期和尿毒症期。降期，氮质血症期、肾衰竭期和尿毒症期。我国我国最最常见病因为肾小球肾炎，常见病因为肾小球肾炎，国外国外为糖尿病肾病。了解为糖尿病肾病。了解发病机制，发病机制，消化系统消化系统症状最早出现，几乎所有病人症状最早出现，几乎所有病人都有都有贫血贫血，常伴，常伴低钙高磷低钙高磷。主要。主要死亡原因死亡原因为心脏病为心脏病变和感染。变和感染。治疗原则治疗原则为治疗原发病和纠正加重慢性为治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素，纠正某此可逆因素，延缓肾衰竭的肾衰竭的因素，纠正某此可逆因素，延缓肾衰竭的发展及进处理并发症，药物治疗无效时早期行透析发展及进处理并发症，药物治疗无效时早期行透析治疗。治疗。营养失调和有感染的危险营养失调和有感染的危险为主要护理诊断，为主要护理诊断，做好饮食护理和感染的预防，并做好病人的做好饮食护理和感染的预防，并做好病人的健康指健康指导导工作。工作。39
