1、心脏检查（Cardiac Examination)(一).胸廓畸形 1.心前区隆起（eminence of precordial region) 胸骨下段,胸骨左缘3 4 5肋间： 多为先天性心脏病，少数为儿童风心病二尖瓣 狭窄并右室肥厚 胸骨右缘第2肋间：升主A扩张或主A弓动脉瘤 2.鸡胸、扁平胸、漏斗胸、脊柱畸形 畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病(二).(apical impulse) 概念 正常在第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm 处,直径2-2.5cminspection)观察内容:1.心尖搏动移位:生理因素:体位,体型,年龄,呼吸病理因素:(1).心脏:左室大左下；右室大左 双心室
2、大左下；右位心右侧(2).心外:纵隔移位 横膈移位(apical impulse)2.强度及范围改变: 生理:胸壁厚度，乳房，肋间隙，交感兴奋 病理: 增强:心肌收缩力增强 减弱:心肌收缩力减弱，心包积液、左胸积 液或气胸3.(inward apical impulse)：概念 粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连, 右室明显肥大(apical impulse)(三)心前区心尖搏动以外的异常搏动 1.胸骨左缘第3、4肋间:右室大 2.剑突下:右室大，腹主动脉搏动 两者鉴别：观察呼吸，触诊 3.心底部： 胸骨左缘第2肋间:肺A扩张（高压） 少数为正常青年人 胸骨右缘第2肋间:升主A扩张（瘤）,
3、inspection) 方法： 全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹 并拢，单指指腹 内容： (一)心尖搏动(apical impulse)及心前区搏动 心尖区抬举性搏动：概念,左室肥厚 胸骨左下缘搏动：右室肥厚 心尖搏动突起-心室收缩开始，S1palpation)(二) 概念： 产生机理: 血液经狭窄口径或沿异常方向流动 形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振 动传至胸壁所致.palpation)心前区震颤的部位及临床意义部位 时期 疾病胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间 收缩期 室间隔缺损 舒张期 主A瓣关闭不全胸骨左缘第2肋间 连续性
4、A导管未闭心尖部 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 舒张期 二尖瓣狭窄 震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变 心脏上半部震颤-多在收缩期 心脏下半部震颤-多在舒张期 心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响亮杂音(三)心包摩擦感（sense of pericardium friction) 在心前区或胸骨左缘3、4肋间触及 由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致.palpation)内容(一）方法: 间接叩诊法(mediate percussion) 相对浊音界,绝对浊音界(二）顺序: 先左后右,由外向内,自下而上percussion)(三）正常心浊音界 正常成人心脏相对
5、浊音界(三线法） 右(cm) 肋间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cmpercussion)内容(四)心浊音界的各部组成percussion)内容(五)心脏浊音界的改变 1.心外因素： 胸(积液、气胸、胸膜粘连、肺不张） 腹（腹水、腹腔巨大肿瘤，肺气肿） 2.心脏因素 (1) 左室大：左下扩大,靴形心 主A瓣关闭不全、高血压心脏病 (2) 右室大： 显著增大：双侧扩大,向左明显 肺心病、房缺、二尖瓣狭窄 percussion)内容 (3) 左右室增大：两侧及左下增大，普大型 扩张型心肌病 (4) 左房与肺A扩大:心腰
6、消失，或呈梨形心 二尖瓣狭窄（二尖瓣型心） (5) 主A扩张(瘤):胸骨右缘第1、2肋间浊音界扩大 升主动脉瘤 (6) 心包积液:双侧扩大，相对绝对浊音界几乎相 同，坐位时三角烧瓶样，随体位改变而变percussion)内容(一).瓣膜听诊区 概念 1.二尖瓣区（心尖区） 2.主动脉瓣区 3.主A瓣第二听诊区 （Erb区) 4.肺动脉瓣区 5.三尖瓣区auscultation)(二)听诊顺序 二尖瓣区肺A瓣区主A瓣区 主A瓣第二听诊区三尖瓣区(三)听诊内容(content of auscultation) 心率、心律、心音、额外心音、杂音、 心包摩擦音 auscultation)内容1.心率(
7、heart rate): 成人60-100次/分 心动过速：成人100次/分,婴幼儿150次/分 心动过缓：0.03s 听诊部位心尖部或胸骨左下缘 心室机械活动延迟：肺A高压 心室电活动延迟：完全性右束支传导阻滞 2)S2分裂: 肺动脉区明显生理分裂(physiologic splitting) 常出现于深吸气时心音分裂（splitting of heart sounds）通常分裂(general splitting) 临床上最常见，肺A高压、肺A瓣狭窄或完全性 右束支传导阻滞。固定分裂(fixed splitting) 房间隔缺损(arterial septal defect)反常分裂(pa
8、radoxical splitting) （逆分裂reversed splitting）： 完全性左束支传导阻滞或主动脉瓣狭窄 S2分裂5.额外心音（extra cardiac sound) 概念(1)舒张期(diastolic)额外心音: 1)(gallop rhythm) 概念 2）开瓣音 3）心包叩击音 4）肿瘤扑落音auscultation)内容舒张早期奔马律(protodiastolic gallop) 临床上最为常见，与心理性S3鉴别。 机理:心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应 性下降，血液充盈引起室壁振动，形成病理 性S3 (第三心音奔马律、室性奔马律) 特点： 意义:严重器
9、质性心脏病，如心衰、AMI、重症心 肌炎、心肌病 部位:左室奔马律：心尖区及其内侧，呼气时响 右室奔马律：剑突下或胸骨左缘第5肋间奔马律(gallop rhythm)舒张晚期奔马律(late diastolic gallop) 机理:心室舒张末压增高或顺应性下降，异常S4 (第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律） 特点： 意义:心室阻力负荷过重引起心室肌肥厚，如： 高心病，肥厚性心肌病、主A瓣狭窄 部位:心尖部稍内侧 奔马律(gallop rhythm)重叠型奔马律(summation gallop): 快速心率或房室传导延长时 四音律(quadruple rhythm)： 心肌病或心衰
10、 奔马律(gallop rhythm)2)开瓣音(opening snap)(二尖瓣开放拍击音） 机理: 特点： 意义:二尖瓣弹性和活动性较好，二尖瓣分 离术的参考条件 部位:心尖内侧 舒张期(diastolic)额外心音3)心包叩击音(pericardial knock) 机理:缩窄性心包炎,心室舒张早期充盈受阻,室壁 振动。 部位:胸骨左缘第3、4肋间 4)肿瘤扑落音(tumor plop) 机理:心房粘液瘤在舒张期撞击心室壁或瓣膜， 蒂柄突然紧张。 部位:心尖或心尖内侧第3、4肋间舒张期(diastolic)额外心音(2)收缩期(systolic)额外心音: 1)收缩早期喷射音(earl
11、y systolic ejection sound) 收缩早期喀喇音（early systolic click) 在心底部听诊最响 额外心音（ extra cardiac sound）肺A收缩期喷射音 肺A高压、肺A扩张、轻中度肺A瓣狭窄 吸气时减弱，呼气时增强主A收缩期喷射音 高血压、主A瘤、主A瓣狭窄、主A缩窄 不受呼吸影响 收缩早期喷射音2)收缩中、晚期喀喇音（mid and late systolic click): 机理：多见二尖瓣在收缩中、晚期脱入左房（二 尖瓣脱垂），瓣叶或腱索突然拉紧振动 部位：心尖及其内侧 特点：Hear 二尖瓣脱垂综合征：收缩中、晚期喀喇音合并 收缩晚期杂音
12、收缩期(Systolic)额外心音(3)医源性额外音 1)人工瓣膜音 在心尖和心底部均能闻及。 2)人工起搏音 起搏音：在S1前出现 膈肌音：在S1前伴上腹部收缩额外心音（ extra cardiac sound）6.(cardiac murmurs) 概念：在心音和额外心音外，在心脏收缩或舒张 期出现的异常声音。(1)杂音产生的机制: 血流加速、瓣膜病变、异常血流通道或血管管径 异常等情况下，血流由层流转变成湍流或漩涡， 冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而 在相应部位产生杂音 auscultation)内容1)血流加速2)瓣膜口狭窄： 器质性,相对性3)瓣膜关闭不全: 器质性,相对性
13、4)异常血流通道： 室缺,动脉导管末闭5)心腔异常结构： 乳头肌或腱索断裂6)大血管腔瘤样扩张杂音产生的机制(2)杂音的特性与听诊要点: 1)最响部位和传导方向: 杂音最响的部位与病变部位有关，传导有一定规律 鉴别杂音来自一个或两个瓣膜区方法 2)时期: 收缩期杂音（systolic murmurs) 舒张期杂音（diastolic murmurs) 连续性杂音(continuous murmurs) 双期杂音 早期、中期、晚期或全期杂音 (cardiac murmurs)3)性质: 音调：柔和,粗糙 音色：吹风样，隆隆样，叹气样, 机器样, 喷射样，乐音样，鸟鸣样杂音的特性与听诊要点4)杂音
14、强度与形态： 收缩期杂音强度采用Levine 6级分法： 1/6级 轻 2/6级 清 3/6级 响（而不粗） 4/6级 粗（且响）伴震颤 5/6级 震（耳）伴震颤 6/6级 离 伴震颤 记2/6级杂音，读2级杂音 舒张期杂音强度可分轻、中、重度 杂音的特性与听诊要点 杂音形态是在心动周期中杂音强度的变化规律 递增型杂音（crescendo murmur)： 二尖瓣狭窄Hear.wav 递减型杂音(decrescendo murmur)： 主A瓣关闭不全Hear.wav 递增递减型杂音(crescendo- decrescendo murmur)： 主A瓣狭窄Hear.wav 杂音强度与形态 连
15、续型杂音(continuous murmur)： A导管未闭Hear.wav 一贯型杂音(plateau murmur)： 二尖瓣关闭不全 Hear.wav 杂音强度与形态5)体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位：左侧卧位，二关瓣狭窄杂音增强 身体前倾，主动脉瓣关闭不全杂音增强 突然站立，通常杂音减弱，但肥厚梗阻性心肌病杂音增强 呼吸：深吸气，右心杂音增强 作Valsalva作用，通常瓣膜杂音减弱， 但肥厚梗阻性心肌病杂音增强 运动：通常使杂音增强杂音的特性与听诊要点(3)杂音的临床意义 生理性杂音：收缩期、心脏不大、 杂音柔、吹风样、无震颤功能性杂音：血流加速 相对性狭窄或关闭不全 病理性杂音
16、器质性杂音：器质性病变产生杂音auscultation)内容 器质性 生理性年龄 不定 儿童、青少年多见部位 不定 肺A瓣区、心尖部性质 粗糙 柔和持续时间 长,常占全收缩期 短促强度 常3/6级2/6级震颤 3/6级以上可伴震颤 无传导方向 较广泛而远 局限心脏大小 可有心脏增大 正常 1)收缩期杂音的临床意义 二尖瓣区: 功能性：血流加速或左室扩大引起相对性二尖 瓣关闭不全 器质性：二尖瓣关闭不全Hear.wav 主A瓣区： 功能性：升主A扩张，相对性主动脉瓣狭窄 器质性：主A瓣狭窄Hear.wav 杂音的临床意义 肺A瓣区: 功能性：儿童、青少年生理性杂音，肺 动脉扩张引起相对性肺A瓣狭
17、窄 器质性：肺A瓣狭窄 三尖瓣区: 功能性：右室扩大引起相对性三尖瓣关闭 不全 器质性：极少见收缩期杂音的临床意义 其他部位： 功能性：青少年胸骨左缘2、3、4肋间 器质性：胸骨左缘第3、4肋间， 室缺 或肥厚梗阻型心肌病收缩期杂音的临床意义杂音的临床意义 2)舒张期杂音的临床意义 二尖瓣区： 功能性：中重度主动脉脉瓣关闭不全， 二尖瓣处于半关闭状态引起相 对性狭窄，Austin Flint杂音 器质性：二尖瓣狭窄Hear.wav 器质性 相对性杂音特点 粗糙，递增型， 柔和，递减型， 舒张中晚期,常伴震颤 舒张中晚期，无震颤 拍击性S1 常有 无开瓣音 可有 无心房颤动 常有 无X线心影 二
18、尖瓣型 主A型，左室增大 左房、右室增大二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 主A瓣区： 多见于器质性主A瓣关闭不全Hear.wav 肺A瓣区： 多见于肺A扩张引起相对性肺A瓣关闭不 全，Graham-Steell杂音。 常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压三尖瓣区： 三尖瓣狭窄，极少见。 舒张期杂音的临床意义3)连续性杂音： 动脉导管未闭，在胸骨左缘第2肋间稍外侧 主肺动脉间隔缺损，在胸骨左缘第3肋间 Hear.wav杂音的临床意义7.心包摩擦音(pericardial friction sound) 心包炎时纤维蛋白渗出, 胸骨左缘第3、4肋间最响亮，多出现在收缩、舒张期 与胸膜摩擦音鉴别 He
19、ar.wav听诊(auscultation)内容1.水冲脉（water hammer pulse) 周围血管扩张或分流、返流，引起脉压增大2.交替脉(pulsus alternans) 左心室衰竭脉搏(pulse)3.奇脉(paradoxical pulse) （库斯毛尔脉、吸停脉） 心脏压塞或心包缩窄时出现。 收缩压吸气时较呼气时低10mmHg以上4.无脉（pulseless) 多发性大动脉炎，严重休克脉搏(pulse) 测量方法 直接测压法 间接测量法，即袖带加压法 汞柱式血压计，弹簧式血压计，电子血压计 测前半小时内禁烟、禁咖啡，休息至少5分钟， 汞柱Korotkoff分期法,第1期/第
20、5期，测2次 BP.MPG 血压(blood pressure) 成人血压水平定义和分类(WHO/ISH)类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组:临界收缩期高血压 140-149 90注：收缩压与舒张压分属于不同级别时,按较高级别分类 血压(blood pressure, BP) 1.高血压(hype
21、rtension): 至少3次非同日测量，SBP 140mmHg 和（或） DBP 90mmHg 生理因素，高血压病,继发性高血压 2.低血压(hypotension): 40mmHg，主A瓣关闭不全，动脉硬化。 30mmHg，主A瓣狭窄，心包积液，严重心衰血压变动的意义 袖带麦克风感知柯氏音法 振荡法 目前推荐上限参考标准： 24h平均血压130/80mmHg, 白昼(6am-10pm)平均血压135/85mmHg 夜间(10pm-6am)平均血压125/75mmHg动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)1、血管杂音： 静脉杂音：
22、颈静脉营营音，腹壁静脉 曲张 动脉杂音：周围动脉、肺动脉、冠状 动脉 血管杂音及周围血管征 2、周围血管征： 脉压增大,主A瓣关闭不全、甲亢、严 重贫血 枪击音(pistol shot sound)： 股A或肱A Duroziez(杜氏)双重杂音：股A 毛细血管搏动征(capillary pulsation) 水冲脉血管杂音及周围血管征概述：主要病因为风湿热，其他如瓣膜退行性病变。面积正常：4-6 cm2 轻度:1.5-2.0cm2 中度:1.0-1.5cm2 重度:1.0cm2粘连方式： 瓣膜交界处， 瓣叶游离缘 ， 腱索， 以上部位同时受累。病理生理过程分期：（1）代偿期：面积2cm2，左
23、房压力增加， 左房扩张，心功能正常。（2）左房失代偿期：面积1.5cm2,左房压明 显增高，肺淤血，左心衰表现（3）右心衰竭期：严重肺动脉高压引起右 室、右房扩张，致体循环淤血 症状(symptom) 呼吸困难(dyspnoea)， 咳嗽(cough)， 咯血(hemoptysis)， 声嘶(hoarseness)。 体征(physical sign)视:二尖瓣面容，口唇发绀，心尖搏动左移.触:心尖部舒张期震颤.叩:向左扩大,梨形心.听:房颤，S1, P2分裂，开瓣音，心尖部 舒张期中晚期隆隆样递增型杂音,Graham Steell杂音概述： 分急性、慢性二关瓣关闭不全。 急性者可见于腱索断裂
24、、感染性心内膜炎瓣膜穿孔。 慢性者以风湿热最常见。1、代偿期： 左室容量负荷增加，左心室肥厚扩张， 心搏量增加。 左房容量负荷增加，左房扩大。 左室舒张末压和左房压升高不明显， 肺无淤血。2、失代偿期： 左室舒张末压和左房压明显升高， 肺淤血，肺动脉高压，右室扩大、 右心衰。症状：乏力(inertia)，头晕(dizzy)，呼吸困难，咳嗽体征：视:心尖搏动向左下移.触:抬举性心尖搏动,可有收缩期震颤.叩:向左下扩大.听:可有早搏，S1减弱， P2分裂，S3奔马 律，心尖部收缩期较粗糙吹风样杂音,左 腋下传导或向胸骨左缘传导,S3后可有舒 张期隆隆样杂音。 概述： 主要病因为风湿性、先天性或退行
25、性瓣膜病 正常主动脉瓣口3.0cm2。 瓣口1.0 cm2 时左室收缩期压力升高， 左室向心性肥厚，左室顺应性下降 。 左房后负荷增加。 晚期左室舒张末容量增加以及左室心肌缺 血、纤维化，左心衰。aortic stenosis） 症状： 呼吸困难，心绞痛(angina pectoris)， 晕厥（syncope） 体征： 视:心尖搏动增强，向左下移. 触:抬举性心尖搏动，主A瓣区收缩期震颤. 叩:稍向左下扩大. 听:S1,A2,S2逆分裂，S4，主A瓣区收 缩期粗糙喷射性杂音, 向颈部传导.概述：分急性、慢性主动脉瓣关闭不全。1、代偿期： 左室容量负荷增加，左心室肥厚扩张。 左房容量负荷增加，
26、左房扩大。 较长期心排量正常和肺静脉压无明显升 高，肺无淤血。aortic insufficiency）2、失代偿期： 左室舒张末压和左房压明显升高， 肺淤血， 肺动脉高压， 右室扩大、右心衰。 症状： 心悸（palpitation）， 颈部或头部搏动感， 头昏， 心绞痛， 呼吸困难， 咳嗽。 体征：视:心尖搏动左下移, 点头运动。 触:抬举性心尖搏动, 水冲脉，毛细血管搏动 征.叩:左下扩大,靴形心.听:S1,A2,S3，S4，主A瓣第二听诊区舒 张期叹气样杂音.心尖区Austin Flint杂 音。枪击音及Duroziez双重杂音.概述： 心包腔内积聚过多的液体（正常30-50ml) 病因
27、:感染性（结核、病毒、化脓） 非感染性（风湿热、肿瘤、尿毒症） 血液回流障碍，心室充盈下降，心排血量减少pericardial effusion）症状: 心前区压迫感，胸闷痛,呼吸困难.体征: 视:心尖搏动弱或消失。端坐呼吸, 紫绀,颈静脉怒张 触:心尖搏动弱。奇脉,肝大,肝颈V回流征(+), 下肢水肿 叩:心界两侧大,随体位改变 听:心音弱,心包摩擦音概述： 心脏的收缩功能障碍，心排量减少，器 官组织血液灌注不足 或舒张功能障碍 肺循环和（或）体循环淤血 症状: 左心衰：呼吸困难，咳嗽，咯血。 右心衰：肝区痛,食欲下降，水肿。 体征： 左心衰：呼吸困难,紫绀,端坐位， 原有心脏病体征, 肺部
28、哮鸣音、 湿罗音(bubble). 右心衰: 紫绀,颈静脉怒张,肝颈V返流征(+) 原有心脏病体征, 肝大, 水肿. 心功能的分级 纽约心脏病学会（NYHA）分级方案： I级： 活动量不受限，一般活动不出现心衰或 心绞痛症状。 II级： 活动量轻度受限，一般活动出现心衰或 心绞痛症状。 III级：活动量明显受限，小于一般活动出现心 衰或心绞痛症状。 IV级： 活动量完全受限，不能从事任何体力活 动，静息时也出现心衰或心绞痛症状。心脏病的诊断内容和格式病因诊断疾病的分型、分期病理解剖诊断病理生理诊断风湿性心脏病（风湿静止期） 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能III级 1.靴形心及梨形心常见
29、于什么病变? 2.心脏听诊包括哪些内容? 3.房颤听诊的特点是什么? 4.心前区震颤的常见部位及意义是什么? 5.心脏正常相对浊音界的大小及描述方法是什么? 6.各心音产生的机理是什么? 7.第一、第二心音的鉴别要点是什么? 8.定义:心尖搏动、负性心尖搏动、震颤、心脏瓣膜听诊区 1.心音分裂的常见类型及其临床意义。 2.舒张期额外心音的类型及其临床意义。 3.心脏杂音产生的机制是什么? 4.定义：心音分裂、奔马律1.听诊杂音要注意哪些方面的内容2.器质性和生理性收缩期杂音的鉴别要点是什么?3.二尖瓣区和主动脉瓣区杂音的临床意义？4.外周血管征包括哪些内容?有何临床意义?5.正常成人血压值为多
30、少?高血压标准是什么?6.定义:杂音 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主 瓣狭窄、主A瓣关闭不全、心包积液的 常见症状与体征是什么? 向某，女，46岁。因心悸、气促10年，加重7天就诊。7天来稍活动即气促，出现夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽，咳黄色粘痰，痰中带血丝。体格检查：口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻小水泡音，以左侧较多。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，直径2.5cm，搏动有力。胸骨左缘第3、4肋间见心脏搏动，心尖部触及舒张期震颤。心界向两侧扩大，以向左明显。心率118次/分，节律绝对不整，第一心音强弱不一，二尖瓣区闻开瓣音，P2亢进，肺动脉瓣区闻收缩早期射喷音，心尖区闻中度舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区闻2/6级收缩期杂音。肝右锁骨中线上肋下4cm，双下肢凹陷性水肿。胸片：肺淤血，左下肺见斑片状阴影。 请作出完整诊断
