1、链球菌属介绍 鼻咽腔鼻咽腔 葡萄球菌、甲，丙型链球菌 肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等 外耳道外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌表皮葡萄球菌 口腔口腔甲，丙型链球菌 类白喉杆菌、肺炎球菌奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌螺旋体、放线菌、白念珠菌 肠道肠道大肠杆菌、链球菌 、产气杆菌、变形杆菌绿脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细菌真菌、乳杆菌，双歧杆菌等 阴道阴道 大肠杆菌、乳杆菌 白念珠菌、类白喉杆菌 非致病性分枝等 皮肤皮肤葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌、白念珠菌丙酸杆菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌人体内正常菌群的分布 眼结膜眼结膜白色葡萄球菌、干燥杆菌 尿道尿道白色葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病性分枝
2、杆菌链球菌Streptococcus 分类： 根据溶血现象分类甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌 菌落周围有菌落周围有12mm宽的宽的草绿草绿溶血环，称甲型溶血或溶血环，称甲型溶血或溶血溶血。这类链球菌亦称草绿色链球菌这类链球菌亦称草绿色链球菌（Streptococcus viridans）。此类）。此类链球菌为条件致病菌。链球菌为条件致病菌。包括包括肺炎链球菌和草绿色链肺炎链球菌和草绿色链球菌球菌链球菌Streptococcus乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 菌落周围形成一个菌落周围形成一个24mm宽，界宽，界限分明、完全透明的溶血环，完全溶限分明、完全透明的溶血环，完全溶血，称血，称乙型溶
3、血或乙型溶血或溶血溶血。这类细菌。这类细菌又称溶血性链球菌又称溶血性链球菌(Streptoccus hemolyticus)，致病力强，引起多种，致病力强，引起多种疾病。疾病。包括包括A、C、G群群链球菌Streptococcus 丙型链球菌丙型链球菌 不产生溶血素，菌落周不产生溶血素，菌落周围无溶血环，故又称围无溶血环，故又称不溶不溶血性链球菌血性链球菌(Streptococcus non-hemolytics)，一般不致，一般不致病。病。 根据多糖抗原分类 ：按群特异性抗原不同可分类A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T、U、V等20个群。对人致病的对人致病
4、的90左右属左右属于于A群。群。 一一 A族链球菌族链球菌形态与染色形态与染色培养特性培养特性需氧或兼性厌氧，有些为厌氧菌。营养要求较高。普通培养基中需加有血液、血清、葡萄糖等才能生长。最适温度37，最适PH7.47.6。在液体培养基如血清肉汤中,溶血性菌株在管底呈絮状或颗粒状沉淀生长,菌链较长, 溶血性菌株则使培养基均匀浑浊, 菌链较短。培养特性培养特性血琼脂平板上形成灰白、光滑、圆形突起小菌落，不同菌株有不同溶血现象。生化反应生化反应 触酶试验阴性。能发醇简单的糖类，产酸不产气。一般不分解菊糖，不被胆汁溶解。这两种特性用来鉴定甲型溶血型链球菌和肺炎球菌。抗原结构抗原结构主要有三种： 1蛋白
5、质抗原或称表面抗原，具有型特异性，是链球菌细胞壁的蛋白质抗原，位于C抗原外层。A群链球菌有M、T、R和S四种不同性质的蛋白质抗原，与致病性有关的是M抗原。 2多糖抗原或称C抗原，系群特异性抗原，是细菌壁的多糖组分。 3. 核蛋白抗原或称P抗原，无特异性，各种链球菌均同，与葡萄球菌有交叉。抵抗力抵抗力 抵抗力不强，6030分钟可杀死大部分链球菌，对一般消毒剂敏感，在干燥尘埃中可存活数日，对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素等均敏感，耐药性低。致病物质 A族链球菌有较强的侵袭力，可产生多种族链球菌有较强的侵袭力，可产生多种酶和外毒素。酶和外毒素。 细胞壁成分细胞壁成分脂磷壁酸（脂磷壁酸（LTA）M蛋白
6、蛋白肽聚糖肽聚糖 外毒素外毒素致热外毒素致热外毒素溶血素溶血素(SLO,SLS) 1.细菌胞壁成分 （1）M蛋白：是链球菌细胞壁中的蛋白质组份，具有抗吞噬和抗吞噬细胞内的杀菌作用。此外，M蛋白与心肌、肾小球基底膜有共同的抗原，可刺激机体产生特异性抗体，损害人类心血管等组织，故与某些超敏反应性疾病有关。 （2）脂磷壁酸（LTA）：与细菌粘附于宿主细胞表面有关，大多数LAT位于细胞膜和肽聚糖之间，通过肽聚糖孔伸展至细菌细胞表面，人类口腔粘膜和皮肤上皮细胞、血细胞等细胞膜上均有LAT的受体，LTA与细胞表面受体结合，增强细菌对细胞的粘附性。 （3）肽聚糖：化脓性链球菌的肽聚糖具有致热、溶解血小板、提
7、高血管通透性和诱发实验性关节炎等作用。 （4）细菌胞壁受体：近来发现化脓性链球菌的胞壁上有许多蛋白质和纤维素受体，可与纤维素蛋白质、IgG、IgA等结合，有利于细菌粘附于宿主细胞。 （5）F蛋白(protein F)：F蛋白位于化脓性链球菌细胞壁内，其结合区暴露在菌体表面。F蛋白具有纤维粘连蛋白(fibronectin)的受体，能与上皮细胞表面的纤维粘连蛋白结合，使得链球菌粘附到上皮细胞表面，以利于细菌在宿主体内定植和繁殖。 2.外毒素类 （1）致热外毒素（Pyrogenic extoxin）曾称红疹毒素(Erythrotoxin)或猩红热毒素(Scarletfever toxin)是人类猩红
8、热的主要致病物质，为外毒素，使病人产生红疹。 （2）链球菌溶血素（Streptolysin）有溶解红细胞，杀死白细胞及毒害心脏的作用，主要有“O”和“S”两种。 1）SLO：绝大多数A群链球菌菌株和许多C、G群菌株能产生SLO。SLO对中性粒细胞有破坏作用，对哺乳动物的血小板、巨噬细胞、神经细胞等也有毒性作用。SLO对心肌有急性毒性作用，用大剂量SLO注射小鼠、豚鼠或家兔，数分钟内引起心跳骤停，使动物死亡。抗原性强，可刺激机体产生抗体。8590链球菌感染的患者，于感染后23周至病愈后数月到1年内可检出SLO抗体。风湿热病人血清中的SLO抗体显著增高，活动性病例升高更为显著，一般其效价在1：40
9、0以上。因此，测定SLO抗体含量，可作为链球菌新近感染指标之一或风湿热及其活动性的辅助诊断，简称抗链抗链“O”试验试验。 2）SLS：多数A、C、G群及有些其他群链球菌产生SLS。链球菌在血琼脂平板上菌落周围的p溶血环是由这种对氧稳定的SLS所致。SLS是小分子的糖肽，无免疫原性。对热和酸敏感，不易保存。 3.侵袭性酶 （1）透明质酸酶（Hyaluronidaes），能分解细胞间质的透明质酸，使病菌易于在组织中扩散。又称为扩散因子。 （2）链激酶(Streptokinase , SK),又称链球菌溶纤维蛋白酶(Streptococcal fibrinolysin)是一种激酶，能激活血液中的血浆
10、蛋白酶原，成为血浆蛋白酶，即可溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中的扩散。 （3）链道酶（Streptodonase）又名脱氧核糖核酸酶(Streptococcal deoxyribonuclease)。主要由A、C、G群链球菌产生。此酶能分解粘稠脓液中具有高度粘性的DNA，使脓汁稀薄易于扩散。所致疾病 链球菌引起人类多种疾患，链球菌引起人类多种疾患，A群占群占90%以上，大致分为化以上，大致分为化脓性、中毒性和超敏反应性疾病三种类型。脓性、中毒性和超敏反应性疾病三种类型。 1化脓性感染化脓性感染：由皮肤伤口侵入，引起皮肤及皮下：由皮肤伤口侵入，引起皮肤及皮下组织化脓性炎症，如疖痈，蜂窝
11、组织炎、丹毒等。沿淋组织化脓性炎症，如疖痈，蜂窝组织炎、丹毒等。沿淋巴管扩张，引起淋巴管炎，淋巴腺炎，败血症等，经呼巴管扩张，引起淋巴管炎，淋巴腺炎，败血症等，经呼吸道侵入，常有急性扁桃腺炎、咽峡炎，并蔓延周围引吸道侵入，常有急性扁桃腺炎、咽峡炎，并蔓延周围引起脓肿、中耳炎、乳突炎、气管炎、肺炎等。不卫生接起脓肿、中耳炎、乳突炎、气管炎、肺炎等。不卫生接生，经产道感染，造成生，经产道感染，造成“产褥热产褥热”。 2中毒性疾病：如猩红热、链球菌毒素休克综合症。中毒性疾病：如猩红热、链球菌毒素休克综合症。前者是由产生致热外毒素的前者是由产生致热外毒素的A群链球菌所致的急性呼吸道群链球菌所致的急性呼
12、吸道传染病，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性皮疹和传染病，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性皮疹和疹退后的明显脱屑。疹退后的明显脱屑。 3超敏反应性疾病：如链球菌感染后引起的风湿热超敏反应性疾病：如链球菌感染后引起的风湿热和急性肾小球肾炎等疾病。和急性肾小球肾炎等疾病。风湿热由风湿热由A群链球菌的多种型群链球菌的多种型别引起，临床表现以关节炎、以肌炎为主。急性肾小球别引起，临床表现以关节炎、以肌炎为主。急性肾小球肾炎多见于儿童和少年，大多数由肾炎多见于儿童和少年，大多数由A群群12型链球菌引起。型链球菌引起。临床表现为蛋白尿、浮肿和高血压。临床表现为蛋白尿、浮肿和高血压。猩红热 (scarl
13、et fever) 由产生致热外毒素的化脓性链球菌所致。细菌经咽喉粘膜侵入机体，增殖并产生毒素引起高热、全身红疹等症状，其临床特征有发热、咽炎、发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱色皮疹、疹退后片状脱皮皮。病后获得较强的免疫力。猩红热早期咽部充血、扁桃体红肿，表现为发热、咽痛、头痛、恶心、呕吐等症状。一般发烧小时内出现皮疹，开始于耳后，颈部，上胸部，一日内蔓延至全身。皮疹皮疹呈鲜红色，针头大小，有些象“鸡皮疙瘩”，若用手指按压时，可使红晕暂时消退，受压处皮肤苍白，经十余秒钟后，皮肤又恢复呈猩红色，这种现象叫“掌印”。面部充血潮红，但无皮疹，口唇周围及鼻尖则显
14、得苍白，故被称为“口周苍白圈”。此外，舌乳头红肿，很象鲜红的杨梅，故称它为“杨梅舌杨梅舌”，这些都是猩红热的特殊症状。皮疹经到天消退，疹消后会有不同程度的脱皮，呈米糠样脱屑，或大片的脱皮，极少数病儿症状严重，表现为高热、抽风、昏迷、甚至休克。有时可并发心肌炎、肾炎、风湿热、中耳炎、肺炎等疾病。 肾小球肾炎又称肾炎。发生于双侧肾脏肾小球的变态反应性疾病。肾小球肾炎是常见的肾脏疾病，分为急性和慢性二种。急性肾炎起病急，病程短，好发于414岁儿童（集居者如幼儿园、小学等尤多），男性多于女性。本病多发生在链球菌感染之后，大部分病例23周前有过咽炎、扁桃体炎等前驱感染，但感染程度与是否发病之间无平行关系
15、。40%的病人首先发现血尿而求医；90%的病例出现水肿，轻者晨起后见眼睑浮肿，重者水肿延及全身。甚至出现胸水、腹水，出现气急和腹胀，部分病人血压升高且有头痛，小便化验几乎都含有蛋白质（蛋白尿）。目前尚无阻断发病环节的特效疗法，重在保护机体的抗病能力，防止病情加重。急性患者需卧床休息46周，饮食应注意低盐、低蛋白并适当限制饮水。同时配以必要的药物治疗。急性肾炎常不治而愈，经26周左右各种症状可自行消失，自然痊愈率高达90%。小部分病人可因肾单位损害严重出现肾功能衰竭或心力衰竭而死亡，有的则迁延为慢性，故定期复查甚为必要。慢性肾炎多见于2040岁的青壮年，病程长，呈缓慢进行性发展趋势。病因尚不明确
16、，不少病人的病因仍与细菌、病毒、药物或其他物质在体内引起的变态反应有关。临床表现为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害。慢性肾炎的自然病程变化很大，有的23年内即进入末期，亦有相当部分病人可十几年保持较好的肾功能。严重的可发展为尿毒症。尿毒症系由各种原因造成的肾单位进行性的大范围损害所致，表现为肾泌尿机能障碍，体内代谢物包括有毒物质潴留和机体内环境严重紊乱，对生命威胁极大。 风湿热 5-12岁的儿童较多见，感染咽峡炎后有3%的病童发生风湿热，主要表现为多发性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎。机制2、3型变态反应。 风湿热(rheumaticfever) 是一种常见的反复发作的急性或
17、慢性身 性结缔组织炎症。主要累及心脏、关节、中枢神经系统皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)或风湿性瓣膜病(rheumaticvalvulardisease)。风湿热风湿热-临床表现临床表现 多数病人发病前15周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史，起病时周身疲乏、食欲减退、烦躁主，要临床表现为：发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑及舞蹈病等。 4其
18、他疾病其他疾病 B群链球菌又称无乳链球菌（群链球菌又称无乳链球菌（Streptococus agalactiae）：当机体免疫功能低下时，可引起皮肤）：当机体免疫功能低下时，可引起皮肤感染、心内膜炎、产后感染、新生儿败血症和新生感染、心内膜炎、产后感染、新生儿败血症和新生儿脑膜炎。儿脑膜炎。 甲型（草绿色）链球菌：系人类口腔和上呼吸甲型（草绿色）链球菌：系人类口腔和上呼吸道的正常菌群，若心脏瓣膜已有缺陷或损伤，本菌道的正常菌群，若心脏瓣膜已有缺陷或损伤，本菌可在损伤部位繁殖，引起亚急性细菌性心内膜炎。可在损伤部位繁殖，引起亚急性细菌性心内膜炎。在拔牙或摘除扁桃体时，寄居在口腔、龈缝中的草在拔牙
19、或摘除扁桃体时，寄居在口腔、龈缝中的草绿色链球菌可侵入血流引起菌血症。绿色链球菌可侵入血流引起菌血症。 变异链球菌变异链球菌 为厌氧菌，可引起龋齿。为厌氧菌，可引起龋齿。 （三）免疫性 A群链球菌感染后，可产生特异免疫，主要是M蛋白的抗体（lgG）。由于型别多，无交叉免疫性，故可反复感染。猩红热病后可产生对同型红疹毒素的抗体，建立同型抗毒素免疫。检测易感人群对猩红热有无感受性的试验称为狄克氏试验(Dick test)，即用一定量红疹毒素作皮肤试验。链球菌检验程序 脓液、痰液、咽拭等 脑脊液 血液 直接镜检 检测抗原 分离培养 增菌培养 (血平板5%CO2) （硫酸镁肉汤5%CO2） 初步报告
20、挑选可疑菌落 （性状、溶血） 血清学分群鉴定 杆菌肽敏感试验 optochin敏感试验 胆汁溶菌试验 其他鉴定试验 药物 敏感 试验 报 告 微生物学检查法 根据链球菌所致疾病不同，可采取脓汁、咽拭、血液等标本送检。 （一）直接涂片镜检 取脓汁涂片，革兰氏染色，镜检，发现革兰氏阳性呈链状排列的球菌，就可以初步诊断。 （二）分离培养 脓汁或棉拭直接划线接种在血琼脂平板上，孵育后观察有无链球菌菌落。根据溶血性不同，可区分为甲型、乙型或丙型链球菌。有溶血的菌落，应与葡萄球菌区别；溶血的菌落，要和肺炎球菌鉴别。疑有败血症的血标本，应先在葡萄糖肉汤中增菌后再在血平板上分离鉴定。心内膜炎病例，培养草绿色链
21、球菌宜孵育3个星期以上。 （三）血清学试验 抗链球菌溶血素O试验（Anti-streptolysin o test,ASO test）简称抗O试验。常用于风湿热的辅助诊断。患者血清中的抗O大多在250单位左右，活动者一般超过400单位。 Dick试验猩红热病人早期阳性，病后转阴。防治原则 链球菌感染的防治原则与葡萄球菌相同。链球菌主要通过飞沫传染，应对病人和带菌者及时治疗，以减少传染源。空气、器械、敷料等注意消毒。对急性咽峡炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童，须治疗彻底，防止变态反应疾病的发生。所有溶血性A群链球菌对磺胺、青霉素及红霉素等都敏感。其他族细菌对抗生素的敏感不同，临床应用最好作药物敏感试
22、验。二肺炎球菌二肺炎球菌 肺炎球菌（Pneumococcus），现归入链球菌属，学名为肺炎链球菌（Streppneumoniae)。常寄居于正常人的鼻咽腔中。仅少数有致病力，是细菌性肺炎的主要病原菌。（一）生物学性状（一）生物学性状 形态与染色形态与染色 本菌呈矛头状，成双排列矛头状，成双排列，又名肺炎双球菌（Diplococcus pneumoniae），在咳痰或脓汗中，有单个存在，成双或短链状排列，在液体培养基因常呈短链。在机体内形成荚膜荚膜，革兰氏染色阳性。形态与染色形态与染色肺炎双球菌的荚膜肺炎双球菌肺炎球菌荚膜1000肺炎球菌荚膜（荧光染色）1000 培养特性培养特性 兼性厌氧，营养
23、要求高。在含有血液或血清的培养基中才能生长。最适温度37.5，最适PH为7.47.8.初次培养需要CO2箱,因510%肺炎球菌菌株需要较高浓度的CO2。在血液琼脂平板上可形成细小,灰色,有光泽的扁平菌落,菌落周围有草绿色溶草绿色溶血环血环。该细菌可产生自溶酶,培养时间稍久,即出现溶菌现象。若培养较久，由于自溶现象，菌落中心凹陷，边缘隆起，呈脐窝脐窝状状。 生化反应生化反应 肺炎链球菌对葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖等分解，产酸不产气。胆胆汁溶菌试汁溶菌试验用于本菌与草绿色链球菌鉴别的。加入胆汗或1%去氧胆酸钠或牛磺胆酸钠至菌液中,置室温或37，在510分钟内出现细菌溶解、培养液变清者为肺炎链球菌。
24、自溶酶不耐热，65 30分钟被破坏，即使再加入胆汁，细菌亦不会溶解。 抗原结构与分型抗原结构与分型 1.荚膜多糖抗原,由大量多聚体组成,存在于荚膜中,根据抗原性不同可分为84个血清型,以1、2、3、4等表示。其中有20多个型别可引起疾病。 2.菌体抗原为C多糖和M蛋白两种。C多糖为一种特异性的多糖,存在于肺炎球菌细胞壁中,为各型菌株所共有。在钙离子存在时,C多糖可与正常人血清中称为C-反应蛋白(c reactive protein,CRP)的球蛋白结合，发生沉淀。急性炎症患者CRP含量剧增，用C多糖来测定CRP，对活动性风湿热的诊断有一定意义。M蛋白为型特异性蛋白抗原。类似A族链球菌的M蛋白，
25、但抗原性不同，与细菌毒力亦无关。 抵抗力抵抗力 肺炎球菌抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。荚膜菌株抗干燥力较强，在干痰中可存活1-2月。对青霉素、红霉素、林可霉素等敏感。但亦有耐药菌株出现。（二）致病性（二）致病性 致病物资致病物资 1.荚膜 肺炎球菌的致病力，主要是荚膜的抗吞噬作用。有荚膜的光滑（S）型菌有毒力，失去荚的粗糙（R）型毒力减低或消失。 2.肺炎球菌溶素O 本菌自溶后能释放出溶血毒素“O”（Penemolysin O），能溶解人和动物的红细胞，高浓度对动物有坏死及致死作用。 3.脂磷壁酸 存在于胞壁表面，在肺炎链球菌粘附到肺上皮细胞或血管内皮细胞的表面时起重要作用。 4.神经氨氨酶
26、在新分离菌株中发现有，能分解细胞糖蛋白和糖脂的末端N-乙酰神经氨酸。该酶对肺炎球菌右鼻咽部和支气管粘膜上定居和繁殖可能有一定作用。 所致疾病所致疾病 肺炎球菌主要引起人类大叶性肺炎大叶性肺炎。成人中75%由1、2、3、4、5、6、7、8、12、14和19型等十个型引见。儿童的大叶性肺炎大多是1、6、14和19型所致，最常见的是14型。本菌从上呼吸道侵入，经支气管到达肺组织。少数病例中，先入血流，引起菌血症而后入肺部。病人突然发病，恶寒、发热、咳嗽、胸痛、咳痰为铁锈色。正常人群一般不致病，只能形成带菌状态，当机体免疫功能降低才能引起疾病，属内源性传染。尚可引起小儿和老年人的化脓性胸膜炎，病死率较
27、高，并可引起细菌性心内膜炎，中耳炎及关节炎等。什么是大叶性肺炎什么是大叶性肺炎 肺炎球菌肺炎是由肺炎双球菌引起的急性肺实质炎症。好发于青壮年男性和冬春季节。主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。血白细胞计数增高；典型的线表现为肺段、叶实变。病程短，及时应用青霉素等抗生素治疗可获痊愈。大叶性肺炎有什么症状大叶性肺炎有什么症状 1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。 2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型（或中毒性）
28、肺炎。 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有紫绀。 5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。 （三）免疫性 肺炎球菌感染后，可立建立较牢固的型特异性免疫，同型病菌二次感染少见。正常机体对肺炎球菌感染的抵抗力较高，即在未经治疗的病例中也有70%可自愈。自然康复取决于机体产生荚膜多糖型特异性抗体，病后56天就可形成。荚膜与相应抗体结合后易被吞噬。某些型别荚膜能激活补体，对杀灭细菌有意义。 （四）微生物学检查 标本标本 不同病种采取不同的标本，如痰、脓液、血液、脑脊
29、液等。 直接涂片镜检直接涂片镜检 经革兰氏染色以后镜检，根据典型的革兰氏色阳性具有荚膜的双球菌存在，即可作出初步诊断。 分离培养与鉴定分离培养与鉴定 将将 痰或脓液直接划线接种于血琼脂平板上，37孵育24小时后，挑取溶血的可疑菌落作鉴定。血液或脑脊液须先经血清肉汤增菌后，再在血平板上分离培养。 肺炎链球菌的鉴定肺炎链球菌的鉴定 作菊糖发酵试验、胆汁溶菌和奥普托作菊糖发酵试验、胆汁溶菌和奥普托欣（欣（Optochin,ethylhydrocupreine）敏感试验与甲型链球菌进）敏感试验与甲型链球菌进行鉴别行鉴别。发酵菊糖、被胆汗溶解，对optochin敏感者，则多数为肺炎球菌。含菌量少或杂菌较
30、多的标本，可接种小白鼠腹腔，1824小时后，当小白鼠发病濒死时，取心血或腹腔渗出液接种血琼脂平板。菌型鉴定可用凝集试验、沉淀试验和荚膜肿胀。奥普托欣实验 （五）防治原则 除一般防止呼吸传染之措施外，目前已试用荚膜多糖菌苗接种，效果良好。根据药敏试验，可选用敏感的碘胺和抗生素（青霉素、林可霉素、四环素等）进行治疗。肠球菌属肠球菌属 肠球菌肠球菌 肠球菌为院内感染的重要病原菌，不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心骨膜炎和脑膜炎，由于其固有耐药性，所致感染治疗困难。本文就肠球菌的生物学特性、所致感染的临床表现、肠球菌在院内感染中的地位、致病性、耐药性及所致感染的
31、治疗作一综述。 肠球菌（Enterococcus）属链球菌科，是人类和动物肠道正常菌群的一部分，通常在引起腹腔和盆腔感染所分离的混合菌丝中发现，既往认为肠球菌是对人类无害的共栖菌，但近年研究已证实了肠球菌的致菌力。在需氧革兰阳性球菌中，它是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌1，肠球菌亦可引起院外感染。肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等2。 肠球菌-生物学特性及分类 肠球菌为圆形或椭圆形、呈链状排列的革兰阳性球菌，无芽胞，无鞭毛，为需氧或兼性厌氧菌。本菌对营养要求 肠球菌肠球菌 较高，在含有血清的培养基上生长良好。在血平板上经37培养
32、18小时后，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直径0.51mm大小的圆形菌落，不同的菌株表现为不同的溶血现象。与同科链球菌的显著不同在于本菌在生化反应上能耐受高盐和胆汁培养基，并对许多抗菌药物表现为固有耐药。 根据其利用糖类的特征可将肠球菌分为3组3，4：第一组以鸟肠球菌（E.avium）为代表；第二组以粪肠球菌(E.faecalis)等；包括尿肠球菌(E.faecium)等；第三组以坚韧肠球菌(E.durans)为代表。其中对人类致病者主要为粪肠球菌和尿肠球菌3，5。在临床分离菌中粪肠球菌占85%95%、尿肠球菌占5%10%，其余少数为坚韧肠球菌和其他肠球菌。 肠球菌肠球菌-临床表现临床表现
33、尿路感染为粪肠球菌所致感染中最为常见的，绝大部分为院内感染。据报道16%的院内尿路感染由肠球菌引起， 肠球菌肠球菌 仅次于大肠杆菌居第2位1。其发生多与留置导尿管、其他器械操作和尿路结构异常有关3。一般表现为膀胱炎、肾盂肾炎，少数表现为肾周围脓肿等。 腹腔、盆腔感染46在肠球菌感染中居第2位。腹腔、盆腔感染中肠球菌的检出率为7.6%，低于大肠杆菌（19.7%）和脆弱拟杆菌（10.7%）居第3位，常系与后两者之一的混合感染。由于在这些部位肠球菌为正常寄殖菌之一，其致病作用较难评价14。但抗感染治疗若不覆盖肠球菌并寻其清除，有时会无效。心内膜炎7，9 约5%20%的心内膜炎由肠球菌引起，为引起心内
34、膜炎的第3位病原菌，其中93%为粪肠球菌、 肠球菌肠球菌5%为尿肠球菌、2%为坚韧肠球菌。在院外败血症中约1/3合并有心内膜炎，而院内败血症仅1%合并心内膜炎。多种菌败血症合并心内膜炎者较单一肠球菌显著为少。肠球菌心内膜炎患者中28%77%在基础心瓣膜疾患。致病菌最多来自泌尿生殖道，占14%70%，胃肠道来源占3%27%，牙科手术占2%12%，不明来源者占19%47%。起病多呈亚急性，其临床表现与其他心内膜炎相似。病死率20%40%。 脑膜炎10 肠球菌脑膜炎罕见。一项32例肠球菌脑膜炎的研究显示，成人及8岁以下儿童各占50%。小儿患者占主要地位的基础中枢神经系统病变主要为神经发育缺陷或脑积水
35、，原发性脑膜炎25%发生在小儿，且大多数为新生儿。绝大多数成人患者同时存在慢性基础疾患，并接受免疫抑制治疗，约1/3以上患者有中枢神经系统损伤或手术，1/3以上患者有中枢神经系统外肠球菌感染。病死率13%。 其他肠球菌还可引起外科伤口、烧伤创面、皮肤软 组织及骨关节感染。虽然痰或支气管分泌物中经常分离到肠球菌，但该菌很少引起呼吸道感染；亦很少引起原发性峰窝织炎。有文献报道，在老年人和重症监护室患者，肠球菌也可引起肺炎。 肠球菌-肠球菌在院内感染中的地位 葡萄球菌1。在败血症中肠球菌为第3位的病原菌，仅次于凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。肠球菌所致院内感染绝大多数尿路感染。很多感染显示肠球菌
36、院内感染发生率仍在不断升高。美国的一项研究表明在19751984年间肠球菌尿路感染增高3倍，另一项研究显示19701983年间肠球菌败血症增高3倍3。 最初认为肠球菌感染为内源性感染，即归因于病人自身的肠道菌群。动物实验显示在不同情况下肠球菌具有从胃肠道移位至肠系膜淋巴结的能力，亦使人们相信这一理论。然而，最近研究3显示耐药肠球菌可在医院内病人之间传播，而且这些菌株可在护士及其他医务工作者身上寄殖，造成院内传播。肠球菌亦可在污染物中检出，但其在院内感染中的作用尚未定论。一般情况下是工作人员，而非污染物，可能为院内肠球菌感染的主要传播者。 肠球菌肠球菌-肠球菌的致病性肠球菌的致病性 一般而言，肠
37、球菌的毒力不高。与金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌相比，肠球菌对大多数动物的半数致死量 肠球菌肠球菌（LD50）值相当高，而且肠球菌很少引起蜂窝织炎和呼吸道感染。 肠球菌只有在宿主组织寄殖，耐机体非特异及免疫防御机制，并引起病理改变，才能导致感染。粘附测定显示肠球菌可通过细菌表面表达的为粘附素，吸附至肠道、尿路上皮细胞及心脏细胞。这些粘附素的表达亦受细菌生长环境的影响。另外，肠球菌可产生一种聚合物质（系一种蛋白表面物质，可聚集供体与受体菌，以利质粒转移），在体外增强其对肾小管上皮细胞的粘附。 细菌生长环境亦影响肠球菌与多形核白细胞反应。血清中生长的肠球菌与多形核白细胞反应较弱，而肉汤中生长的细菌反
38、应较强。体外多形核白细胞对肠球菌的有效杀灭作用需血清补体蛋白参与，而抗肠球菌抗体可增强该作用。 肠球菌可生产许多与宿主病理改变有关的因子。粪肠球菌产生的多形核白细胞趋化因子可介导或至少是部分介导通常与肠球菌感染有关的炎症反应。肠球菌亦可产生一种质粒编码的、可增加感染严重程度的溶血素。另外，肠球菌能诱发血小板聚集及细胞因子依赖纤维蛋白的产生，这可能与肠球菌心内膜炎的发病机制有关。关于肠球菌的致病性仍有待进一步研究。 肠球菌肠球菌-肠球菌的耐药性肠球菌的耐药性肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗生素表现为固有耐药。其耐药性包括固有耐药、获得性耐药及耐受性3种11。 肠球菌肠球菌肠球菌对青霉素敏感性较差
39、，对头孢菌素类耐药。肠球菌对青霉素耐药的主要机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），后者与青霉素的亲和力减低，从而导致耐药3。此种耐药以屎肠球菌多见。青霉素不能致肠球菌自溶，因此对肠球菌而言，青霉素为抑菌作用，而非杀菌作用。少数情况下，细菌产生大量青霉素酶而引起耐药，但通常用头孢硝噻吩（Nitrocefin）纸片不易获阳性结果，因此其确切发生率可能被低估。 肠球菌对氨基糖苷类的耐药性有2种11：中度耐药性（MIC62500mg/L），系细胞壁渗透障碍所致，此种耐药菌对青霉素或糖肽类与氨基糖苷类合用敏感；高度耐药性（庆大霉素MIC500mg/L、链霉素2000mg/L），系细菌产生质粒介导的氨基糖苷类钝化酶APH（2”）-AAC（6”）所致，此种耐药使青霉素或糖肽类与氨基糖苷类的协同作用消失。因此测定氨基糖苷类的耐药程度，对于临床治疗有重要参考意义。 虽然体外药敏显示肠球菌对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感，但由于体内肠球菌可利用外源叶酸，故使该药失去抗菌作用。 肠球菌对万古霉素的耐药性有3种12，13：VanA型，对万古霉素、壁霉素均高度耐药，由位于Tn1546转座子上的VanA基因编码；VanB型，对万古霉素呈不同程度耐药，MIC41024mg/L，对壁霉 素敏感，由位于染色体上的VanB基因编码；Van型，由位于染色体上的VanC基因编码，本型少见且无临床意义。
