1、Crohn病 Crohns disease, CD教学大纲教学大纲n掌握：病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴掌握：病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、并发症、治疗别诊断、并发症、治疗n熟悉：流行病学、预后熟悉：流行病学、预后n了解：病因及发病机制了解：病因及发病机制Crohns diseasen口腔至肛门各段消化道均可受累口腔至肛门各段消化道均可受累n末端回肠和邻近结肠多见末端回肠和邻近结肠多见n节段性或跳跃式分布节段性或跳跃式分布n临床特点：临床特点：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管、肠梗腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管、肠梗阻阻n终生复发倾向终生复发倾向 是病因未明的胃肠道慢性炎性肉
2、芽肿性疾病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病. . 发病年龄多发病年龄多15-30岁岁 无性别差异无性别差异 欧美多见，我国少见欧美多见，我国少见 近年我国发病率逐渐增多近年我国发病率逐渐增多 流行病学流行病学 Location1.the end of ileum and neighboring colon，50% cases 2.Then just involve small intestines(ileum) 3.every parts of gastrointestinal tract (from oral cavity to anus) all can be involved Ch
3、aracter 1.segmental distribution节段性、跳跃性节段性、跳跃性2.鹅口疮样溃疡鹅口疮样溃疡纵行溃疡、裂隙溃疡纵行溃疡、裂隙溃疡 Cobble-stone shape鹅卵石样外观鹅卵石样外观3.All intestinal wall are involved: thickened and hardened, intestinal stenosisPathology 全壁性炎症全壁性炎症，肠壁各层可有细胞浸润，以淋巴细胞、，肠壁各层可有细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，各层水肿，淋巴组织、纤维组织增生浆细胞为主，各层水肿，淋巴组织、纤维组织增生肠壁和肠系膜淋巴结可见有
4、诊断意义的肠壁和肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉非干酪性肉芽肿芽肿。裂隙溃疡，可深达黏膜下层甚至肌层裂隙溃疡，可深达黏膜下层甚至肌层Histology病理过程病理过程早期早期病变进展，肠粘膜匍行，沟槽样或裂隙状溃疡，病变进展，肠粘膜匍行，沟槽样或裂隙状溃疡，深达肌层深达肌层窦道、穿孔窦道、穿孔脓肿、内瘘和外瘘脓肿、内瘘和外瘘肠壁增厚（肉芽肿、水肿、纤维增生）肠壁增厚（肉芽肿、水肿、纤维增生）肠腔狭窄肠腔狭窄肠肠梗阻梗阻 Clinical manifestationsn起病隐匿，慢性，活动期与缓解期交替，终生起病隐匿，慢性，活动期与缓解期交替，终生复发倾向。复发倾向。n少数急性起病酷似急性
5、阑尾炎或急性肠梗阻。少数急性起病酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。n三大主要表现：三大主要表现：腹泻、腹痛、体重下降腹泻、腹痛、体重下降n消化系统表现消化系统表现n全身表现全身表现n肠外表现肠外表现 n临床分型临床分型Clinical manifestations- 消化系统消化系统nabdominal pain（腹痛）腹痛）：最常见，右下腹、脐：最常见，右下腹、脐周，进餐后加重，排气排便后缓解。周，进餐后加重，排气排便后缓解。nDiarrhea（腹泻）腹泻）：常见，多为糊状，一般无脓血：常见，多为糊状，一般无脓血与粘液与粘液nabdominal masses（腹部肿块腹部肿块）：肠粘连、内）：肠粘
6、连、内瘘、局部脓肿瘘、局部脓肿nfistula formation（瘘管形成瘘管形成） 内瘘、外瘘内瘘、外瘘nperianal diseases（肛门直肠周围的病变）肛门直肠周围的病变） 瘘瘘管、脓肿、肛裂管、脓肿、肛裂Clinical manifestations- 全身表现全身表现qfever ：常见的全身表现：常见的全身表现 间歇低热或中度热常见间歇低热或中度热常见 少数患者以发热为主要症状少数患者以发热为主要症状qnutrition disorder： 消瘦、贫血、低白蛋白血症、维生素缺乏消瘦、贫血、低白蛋白血症、维生素缺乏Clinical manifestations- 肠外表现肠外
7、表现n发生率较高发生率较高 - 口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡 Oral mucous ulcers - 关节炎关节炎 Arthritis - 结节状红斑结节状红斑 erythema nodosum - 虹膜睫状体炎、葡萄膜炎虹膜睫状体炎、葡萄膜炎临床分型临床分型n1. 临床类型：临床类型： B1非狭窄非穿通型非狭窄非穿通型 B2狭窄型狭窄型 B3穿透型穿透型 P伴有肛周病变伴有肛周病变n2.病变部位：病变部位： L1回肠末段回肠末段 L2结肠结肠 L3回结肠回结肠 L4上消化道上消化道临床分型临床分型n3.严重程度：根据临床表现的程度及并发症计严重程度：根据临床表现的程度及并发症计算算CD活动指数
8、（活动指数（CDAI），估计病情严重程度，），估计病情严重程度，判断判断活动期和缓解期活动期和缓解期，疗效判定，疗效判定简化简化CDAI计算法计算法 临床表现临床表现0分分1分分2分分3分分4分分一般情况一般情况好好稍差稍差差差不良不良极差极差腹痛腹痛无无轻轻中中重重腹块腹块无无可疑可疑确定确定伴触痛伴触痛腹泻腹泻稀便每日稀便每日1次记次记1分分并发症并发症每种症状记每种症状记1分分注注：4分为缓解期；分为缓解期；58分为中度活动期；分为中度活动期；9分为重度活动期；分为重度活动期；并发症并发症Intestinal obstruction肠梗阻肠梗阻 最常见最常见Abdominal absce
9、sses腹腔脓肿腹腔脓肿malabsorption syndrome（吸收不良综合征）（吸收不良综合征）,Perforation穿孔穿孔Hematochezia便血便血Canceration: in case of involving rectum and colon肠外并发症：胆结石、尿路结石肠外并发症：胆结石、尿路结石辅助检查辅助检查Lab examination:anemia Hb，ESR，CRP ，WBC（active phase），），ALB，feces：OB（+）自身抗体：自身抗体： p-ANCAp-ANCA， ASCA+ASCA+X-ray：小肠病变行胃肠钡餐，结肠病变行钡灌肠：
10、小肠病变行胃肠钡餐，结肠病变行钡灌肠钡餐：小肠病变，皱襞粗乱、纵行性溃疡、卵石征、假息肉、钡餐：小肠病变，皱襞粗乱、纵行性溃疡、卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成、节段性分布多发性狭窄、瘘管形成、节段性分布l线样征：线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影钡剂通过迅速而遗留一细线条状影钡灌肠：结肠病变钡灌肠：结肠病变 小肠小肠CT: 病变分布、肠壁增厚、肠腔狭窄程度病变分布、肠壁增厚、肠腔狭窄程度 结肠及回肠末段，节段性，纵行或匍行性溃疡，溃疡结肠及回肠末段，节段性，纵行或匍行性溃疡，溃疡周边黏膜正常或增生，呈鹅卵石样；周边黏膜正常或增生，呈鹅卵石样； 肠腔狭窄，肠壁僵硬，炎性息肉肠腔狭窄，肠
11、壁僵硬，炎性息肉 病变肠段之间粘膜外观正常病变肠段之间粘膜外观正常 深部活检：固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋深部活检：固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞集聚巴细胞集聚结肠镜结肠镜胶囊内镜及小肠镜胶囊内镜及小肠镜Caps endoscopy and small intestinal endoscopy胶囊内镜胶囊内镜无创、安全的小肠检查方法无创、安全的小肠检查方法 小肠节段性、多发性糜烂、溃疡及小肠小肠节段性、多发性糜烂、溃疡及小肠狭窄病变。狭窄病变。 小肠明显狭窄者禁用小肠明显狭窄者禁用n双气囊小肠镜双气囊小肠镜有创的检查方法有创的检查方法 优点优点可以活检，并适用于不宜胶囊内镜
12、可以活检，并适用于不宜胶囊内镜的小肠明显狭窄者。的小肠明显狭窄者。反复发作右下腹痛，腹泻，腹部肿块，发热反复发作右下腹痛，腹泻，腹部肿块，发热 ，体重下降，尤其是合并肠梗阻、肛周病变、瘘体重下降，尤其是合并肠梗阻、肛周病变、瘘管表现管表现Barium meal and (or) colonoscopic examination :the end of ileum and neighboring colon stricture , fistula formation, segmental distribution病理：非干酪性肉芽肿病理：非干酪性肉芽肿诊断诊断 Diagnosis 项目项目临床临
13、床X线线内镜内镜活检活检切除标本切除标本非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变+铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡+ 全壁性炎症病变全壁性炎症病变+（腹块）（腹块）+（狭窄）（狭窄）+（狭窄）（狭窄）+ 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿+ 裂沟、瘘管裂沟、瘘管+ 肛门部病变肛门部病变+克罗恩病诊断要点克罗恩病诊断要点具有上述者为疑诊，再加上三项中任何一项者可确诊。有具有上述者为疑诊，再加上三项中任何一项者可确诊。有第项者，只要加上三项中的任何两项亦可确诊。第项者，只要加上三项中的任何两项亦可确诊。鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosisn肠结核肠结核Intestin
14、al tuberculosisn小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤Malignant lymphoma of small intestine n溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Ulcerative colitis(UC)n急性阑尾炎急性阑尾炎Acute appendicitis nOthersUC与结肠与结肠CD的鉴别的鉴别UC结肠结肠CD症状症状粘液脓血便粘液脓血便少见脓血便少见脓血便病变分布病变分布连续连续节段性节段性直肠受累直肠受累绝大多数绝大多数少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄少见少见多见多见溃疡及粘膜溃疡及粘膜浅溃疡、糜烂，充浅溃疡、糜烂，充血水肿、细颗粒状血水肿、细颗粒状纵行溃疡、粘膜呈卵石样、纵行溃疡
15、、粘膜呈卵石样、病变间粘膜正常病变间粘膜正常组织病理组织病理固有膜全层弥漫性固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿炎症、隐窝脓肿非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿n 肠结核肠结核 克罗恩病克罗恩病n肠外结核肠外结核 + n病程病程 缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向不明显 较明显较明显n瘘管、腹腔脓肿、肛周病变瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 +n病变节段分布病变节段分布 +n溃疡形状溃疡形状 呈横行、表浅呈横行、表浅 呈纵行、裂隙状呈纵行、裂隙状n活检活检 干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿nPPD + n抗结核治疗抗结核治疗 明显改善明显改善 无改善无改善n手术切除肠段及手术切除肠段及 干酪
16、性肉芽肿干酪性肉芽肿 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 肠系膜淋巴结病理肠系膜淋巴结病理治疗治疗Treatmentn一般治疗一般治疗General treatment戒烟戒烟营养支持，低渣饮食，补充维生素营养支持，低渣饮食，补充维生素纠正水电解质恩乱，输血、输蛋白纠正水电解质恩乱，输血、输蛋白重症重症- -全胃肠外营养全胃肠外营养腹痛腹泻腹痛腹泻- -止泻药、抗胆碱能药止泻药、抗胆碱能药活动期治疗活动期治疗n氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：SASPSASP适于病变局限在结肠的轻中度患适于病变局限在结肠的轻中度患者，美沙拉嗪能在回肠末端、结肠定位释放，适于病变在者，美沙拉嗪能在回肠末端、结肠定位释放
17、，适于病变在回肠末段及结肠者回肠末段及结肠者n糖皮质激素：适于中重度患者及氨基水杨酸无效的轻型糖皮质激素：适于中重度患者及氨基水杨酸无效的轻型患者患者n免疫抑制剂：适于激素无效或激素依赖者。硫唑嘌呤免疫抑制剂：适于激素无效或激素依赖者。硫唑嘌呤n抗菌药物抗菌药物n生物制剂生物制剂- -英夫利昔，抗英夫利昔，抗TNF-TNF-的人鼠的人鼠嵌合体单克隆嵌合体单克隆抗体，促炎细胞因子的拮抗剂抗体，促炎细胞因子的拮抗剂n糖皮质激素糖皮质激素-适用于中、重型，氨基水杨酸无效的轻型患者适用于中、重型，氨基水杨酸无效的轻型患者-注意禁忌症及副作用，排除结核及感染注意禁忌症及副作用，排除结核及感染-初始剂量要
18、足初始剂量要足-减量要慢减量要慢-激素依赖者加免疫抑制剂激素依赖者加免疫抑制剂-长期激素治疗要同时补充钙剂及维生素长期激素治疗要同时补充钙剂及维生素Dn免疫抑制剂：免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤硫唑嘌呤或巯嘌呤-适用于糖皮质激素无效或激素依赖适用于糖皮质激素无效或激素依赖-显效时间为显效时间为3-6月月-在激素使用过程中加用，在激素使用过程中加用，3-4月激素减量至停用月激素减量至停用-不良反应：骨髓抑制（不良反应：骨髓抑制（WBC减少）、胰腺炎、肝损害减少）、胰腺炎、肝损害n抗菌药物：抗菌药物：甲硝唑对肛周病变有效，喹诺酮类对瘘甲硝唑对肛周病变有效，喹诺酮类对瘘有效，短期应用有效，短期应用n生
19、物制剂：生物制剂：英夫利昔（英夫利昔（infliximab)infliximab)抗抗TNF-TNF-的人的人鼠嵌合体单克隆抗体，促炎性细胞因子的拮抗剂鼠嵌合体单克隆抗体，促炎性细胞因子的拮抗剂缓解期治疗缓解期治疗用药用药3 3年以上年以上n5-ASA5-ASA或糖皮质激素缓解者，继续以或糖皮质激素缓解者，继续以5-ASA5-ASA原剂量维持原剂量维持n以免疫抑制剂缓解者，继续相同剂量持续应用以免疫抑制剂缓解者，继续相同剂量持续应用n以英夫利昔取得缓解者，继续定期使用以英夫利昔取得缓解者，继续定期使用手术治疗适应症：手术治疗适应症：q完全性肠梗阻完全性肠梗阻q瘘管瘘管q腹腔脓肿内科治疗无效腹腔
20、脓肿内科治疗无效q急性穿孔急性穿孔q不能控制的大出血不能控制的大出血预后预后n可自行缓解，也可经治疗好转可自行缓解，也可经治疗好转n多数患者反复发作，迁延不愈多数患者反复发作，迁延不愈n因并发症手术治疗因并发症手术治疗n预后不好预后不好Key pointsnCD是病因不明的胃肠道慢性、非特异性、肉是病因不明的胃肠道慢性、非特异性、肉芽肿性疾病芽肿性疾病n病变累及口腔至肛门的全消化道，以回盲部多病变累及口腔至肛门的全消化道，以回盲部多见，病变累及黏膜全层见，病变累及黏膜全层n临床表现为腹痛、腹泻、腹块及肠梗阻，伴有临床表现为腹痛、腹泻、腹块及肠梗阻，伴有关节、皮肤等肠外表现。病理是确诊的手段关节
21、、皮肤等肠外表现。病理是确诊的手段n治疗药物为糖皮质激素及免疫抑制剂治疗药物为糖皮质激素及免疫抑制剂n患者，男，患者，男， 21岁，学生，因反复下腹痛岁，学生，因反复下腹痛3年，加重一月入年，加重一月入院。以腹痛为主多位于右下腹，呈阵发性，有时疼痛较剧，院。以腹痛为主多位于右下腹，呈阵发性，有时疼痛较剧，间断腹泻，间断腹泻，2-3次次/日，稀糊状便，大便无脓血，消瘦，轻日，稀糊状便，大便无脓血，消瘦，轻度贫血；偶有低热。曾行结肠镜检查未见异常。入院查体：度贫血；偶有低热。曾行结肠镜检查未见异常。入院查体：消瘦体型，结膜略苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；消瘦体型，结膜略苍白，巩膜无黄染，浅表
22、淋巴结无肿大；心肺听诊无异常；腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无压心肺听诊无异常；腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛、肝脾未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，痛、反跳痛、肝脾未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音肠鸣音4次分。入院后检查：次分。入院后检查：CRP l73mgl，PPD抗抗体体(-)，ASCA+,结肠镜未见明显异常。结肠镜未见明显异常。n问：可能的诊断？问：可能的诊断？ 进一步检查进一步检查?n行全腹行全腹CT检查发现检查发现右下腹多处回肠管壁不均匀增厚，管右下腹多处回肠管壁不均匀增厚，管腔变窄，增强扫描后可见病变区轻中度强化，肠系膜见腔变窄，增强扫描后可见病变区轻中
23、度强化，肠系膜见一异常肿大淋巴结一异常肿大淋巴结，诊断为，诊断为“小肠多发性病变，考虑炎小肠多发性病变，考虑炎性病变可能性大，淋巴瘤待排性病变可能性大，淋巴瘤待排”；n此后腹痛加剧，肛门无排便、排气，急行腹部立位片，此后腹痛加剧，肛门无排便、排气，急行腹部立位片，小肠有多个气液平小肠有多个气液平.n这时考虑发生了什么情况？这时考虑发生了什么情况？n行行剖腹探查术剖腹探查术。术中见距。术中见距回盲部约回盲部约10cm有一长约有一长约40cm小小肠粘连成团，并有脓苔附着，肠腔已完全阻塞，肠粘连成团，并有脓苔附着，肠腔已完全阻塞，系膜根部系膜根部可触及多个肿大淋巴结。可触及多个肿大淋巴结。术后病理：
24、术后病理：小肠黏膜及淋巴组织小肠黏膜及淋巴组织增生，呈息肉样改变；黏膜固有层淋巴组织增生，见多个增生，呈息肉样改变；黏膜固有层淋巴组织增生，见多个散在结节，中心无干酪样坏死。肠壁组织多量浆细胞、嗜散在结节，中心无干酪样坏死。肠壁组织多量浆细胞、嗜酸粒细胞及散在中性粒细胞浸润。肠系膜纤维结缔组织增酸粒细胞及散在中性粒细胞浸润。肠系膜纤维结缔组织增生，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，微小脓肿形成。生，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，微小脓肿形成。病理诊断：小肠克罗恩病病理诊断：小肠克罗恩病。n患者的最终诊断？患者的最终诊断？ 小克罗恩病小克罗恩病n患者的治疗？患者的治疗？ 美沙拉嗪口服美沙拉嗪口服 糖皮质激素诱导缓解糖皮质激素诱导缓解 免疫抑制剂维持缓解免疫抑制剂维持缓解 必要时生物制剂治疗必要时生物制剂治疗 The end
