1、1冠心病防治新进展冠心病防治新进展中南大学中南大学湘雅二医院湘雅二医院赵水平赵水平2冠心病冠心病=AS+心肌缺血心肌缺血/坏死坏死 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓缺血缺血/坏死坏死 心肌缺血心肌缺血/坏死性事件坏死性事件3 冠心病防治的环节冠心病防治的环节冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化防止心脏事件防止心脏事件狭窄、痉挛狭窄、痉挛、血栓形成、血栓形成 消除斑块狭窄、解痉、抗栓消除斑块狭窄、解痉、抗栓 心肌缺血、缺氧（稳定型）心肌缺血、缺氧（稳定型）缓解症状或防止事件缓解症状或防止事件急性冠脉综合征急性冠脉综合征防范与减轻事件后果防范与减轻事件后果
2、A MI复发、心衰、猝死复发、心衰、猝死 防治复发或延缓病情防治复发或延缓病情4冠心病防治目的冠心病防治目的l缓解症状缓解症状l减少心血管事件减少心血管事件l降低冠心病死亡降低冠心病死亡l降低总死亡率降低总死亡率5冠心病治疗冠心病治疗lACS治疗治疗l稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗缓解症状缓解症状二级预防二级预防6急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗l尽早明确诊断（胸痛中心建立）尽早明确诊断（胸痛中心建立）l尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）l尽早溶栓治疗尽早溶栓治疗l阿司匹林阿司匹林+肝素肝素l阻滞剂阻滞剂l他汀类他汀类lACEI7稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗
3、l抗心肌缺血、缺氧抗心肌缺血、缺氧=药物缓解胸药物缓解胸痛痛lPCIl长期治疗长期治疗=二级预防二级预防8抗心肌缺血、缺氧抗心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、老三类药（硝酸酯类、阻滞剂和钙拮抗剂）阻滞剂和钙拮抗剂）新三类药（新三类药（他汀类他汀类、曲美他秦、曲美他秦、ACEI？）？）9稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较（荟萃分析（荟萃分析circulation.2019;111:2906-2912）l11项临床随机试验，共计项临床随机试验，共计2950例例（PCI组组1476例，保守治疗组例，保守治疗组1474例）例）l随访时间：随访时间：1-7年年l观察终点：总死亡率
4、，心源性死亡或观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI10稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较l 临床终点临床终点PCI组组药物组药物组风险比风险比P值值死亡死亡951010.940.68心源性死心源性死亡或亡或MI1261091.170.28非致死性非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.3411稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较l对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药
5、物保守治疗相比，守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。运重建治疗方面提供任何益处。循环（中文版）：循环（中文版）：2019年年2月第月第5卷第卷第1期，期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校闫明珠，孙艺红译，胡大一校12冠心病二级预防冠心病二级预防指南指南2019l 13建议的等级与证据等级建议的等级与证据等级lI I级：级：有证据和有证据和/或普遍认为该治疗措施有益、有用、有效。或普遍认为该治疗措施有益、有用、有效。lIIII级：级：对该治疗措施的有用性对该治疗措施的有用性/有效性的证据不一致和有效性的证据不一致
6、和/或存在争议。或存在争议。lIIaIIa级：级：有效性有效性/有用性的证据或意见支持较多；有用性的证据或意见支持较多；lIIbIIb级：级：有效性有效性/有用性的证据或意见支持较少；有用性的证据或意见支持较少；lIIIIII级：级：有证据和（或）普遍认为该治疗措施无益、无效，甚至有害。有证据和（或）普遍认为该治疗措施无益、无效，甚至有害。14证据等级证据等级lA A级：级：l证据源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据源于多项随机临床试验或荟萃分析。lB B级：级：l证据源于单项随机临床试验或非随机研究；证据源于单项随机临床试验或非随机研究；lC C级：级：l仅仅是一些专家的一致意见、个案研究或
7、者仅仅是一些专家的一致意见、个案研究或者治疗护理标准。治疗护理标准。15戒烟戒烟l目标目标完全戒烟。完全戒烟。不接触环境烟草烟不接触环境烟草烟雾。雾。16指南建议指南建议l每次看病时询问吸烟情况。每次看病时询问吸烟情况。I(B)I(B)l建议每位吸烟者戒烟。建议每位吸烟者戒烟。I(B)I(B)l评估每位吸烟者戒烟的自觉性评估每位吸烟者戒烟的自觉性.I(B).I(B)l通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟.I(B).I(B)l安排随访、特殊治疗项目或药物治疗（包括尼古安排随访、特殊治疗项目或药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮）丁替代和安非他酮）.I(B).I(B)l督促其
8、避免工作和家庭中的环境烟草烟雾督促其避免工作和家庭中的环境烟草烟雾.I(B)17控制血压控制血压l目标目标l140/90 mm Hg140/90 mm Hgl或或l当患有糖尿病或有慢性肾当患有糖尿病或有慢性肾脏疾患时脏疾患时130/80 mm Hg 18对于所有病人对于所有病人开始改善或保持已改善的生活方开始改善或保持已改善的生活方式控制体重；加强运动；适量式控制体重；加强运动；适量饮酒；减少钠的摄入；以及主要饮酒；减少钠的摄入；以及主要新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制品摄入量的增加。品摄入量的增加。I(B)I(B)19 对于血压对于血压140/90 mm Hg140/
9、90 mm Hg（糖尿病或有慢性肾脏疾患时血压糖尿病或有慢性肾脏疾患时血压130/80 mm Hg130/80 mm Hg）的病人：）的病人：如耐受，加入降血压药物，开始时用如耐受，加入降血压药物，开始时用-阻滞剂以及阻滞剂以及/或或ACEIACEI，为达到降压目标可，为达到降压目标可加用其他药物如噻嗪类利尿药。加用其他药物如噻嗪类利尿药。I(A)I(A)l（强制性指征见（强制性指征见JNC 7JNC 7）20调脂目标调脂目标lLDL-C2.6mmol/L(100 mg/dL)LDL-C2.6mmol/L(100 mg/dL)l如果甘油三酯如果甘油三酯2.3mmol/L(2.3mmol/L(2
10、00 mg/dL),则则非高密度脂蛋白胆固醇应该要非高密度脂蛋白胆固醇应该要3.4mmol/L(130 mg/dL)21对于所有病人对于所有病人：l开始饮食治疗。降低饱和脂肪酸开始饮食治疗。降低饱和脂肪酸 (小于总卡路里的小于总卡路里的7%)7%)、反式脂肪酸以及胆固醇的摄入、反式脂肪酸以及胆固醇的摄入(200 mg/d)I(10 g/d)(10 g/d)可可以进一步降低以进一步降低LDL-CLDL-C。l加强每日运动和体重的控制。加强每日运动和体重的控制。I(B)I(B)l为了降低危险性，鼓励以鱼或胶囊的形式增加对于为了降低危险性，鼓励以鱼或胶囊的形式增加对于Omega-3(Omega-3(
11、-3),n-3-3),n-3脂肪酸的摄取。对于高甘油三酯脂肪酸的摄取。对于高甘油三酯血症，常常需要更高剂量以降低危险性。血症，常常需要更高剂量以降低危险性。IIb(B)IIb(B)22调脂治疗（调脂治疗（1 1）l测量所有病人的空腹脂质谱，那些有急测量所有病人的空腹脂质谱，那些有急性心血管或冠脉事件的病人则要在性心血管或冠脉事件的病人则要在2424小小时之内完善上述检查。对于住院病人，时之内完善上述检查。对于住院病人，在出院前依据以下推荐方案开始降脂药在出院前依据以下推荐方案开始降脂药物治疗：物治疗：lLDL-CLDL-C应应100 mg/dL I(A)100 mg/dL I(A)，且，且l如
12、有可能进一步将如有可能进一步将LDL-CLDL-C降低至降低至70 70 mg/dL.IIa(A)mg/dL.IIa(A)23调脂治疗（）调脂治疗（）l如果如果LDL-CLDL-C基线水平基线水平2.6mmol/L2.6mmol/L （100 100 mg/dLmg/dL）,开始使用降低开始使用降低LDL-CLDL-C的药物治疗的药物治疗.I(A)I(A)l如果治疗中如果治疗中LDL-C2.6mmol/L LDL-C2.6mmol/L（100 100 mg/dLmg/dL）,则加强降则加强降LDLLDL药物治疗（可能需药物治疗（可能需要降要降LDL-CLDL-C药物联合使用药物联合使用|).I
13、(A).I(A)24调脂治疗（）调脂治疗（）l如果基线如果基线LDL-CLDL-C水平介于水平介于1.81.8mmol/Lmmol/L（70 mg/dL70 mg/dL）到到2.6mmol/L2.6mmol/L（100 mg/dL100 mg/dL）,将将LDL-CLDL-C水平降至水平降至70 mg/dL70 mg/dL比较适当比较适当.IIa(B).IIa(B)l如果甘油三酯水平介于如果甘油三酯水平介于3.4-5.6mmol/L(3.4-5.6mmol/L(200 to 200 to 4 9 9 m g/d L)4 9 9 m g/d L)之 间之 间,n o n-H D L-C,n o
14、n-H D L-C 应 该 要应 该 要3.4mmol/L(130 mg/dL).I(B),3.4mmol/L(130 mg/dL).I(B),且且l进一步将进一步将non-HDL-C non-HDL-C 降至降至 2.6mmol/L(100 2.6mmol/L(100 mg/dL)mg/dL)比较合理。比较合理。IIa(B)IIa(B)25降低降低non-HDL-Cnon-HDL-C的治疗选择的治疗选择l加强降加强降LDL-CLDL-C治疗治疗I(B),I(B),或或l烟酸烟酸（在降（在降LDL-CLDL-C治疗之后）治疗之后）IIa(B),IIa(B),l贝特药物治疗贝特药物治疗#（在降（
15、在降LDL-CLDL-C治疗治疗之后）之后）IIa(B)IIa(B)26如果甘油三酯如果甘油三酯500 mg/dL#l为预防胰腺炎的应在降为预防胰腺炎的应在降LDL-治疗前治疗前使用贝特类使用贝特类或烟酸类或烟酸类药物，并在降甘药物，并在降甘油三酯治疗之后将油三酯治疗之后将LDL-C降至目标水降至目标水平。如有可能应使平。如有可能应使non-HDL-C 3.4mmol/L(130 mg/dL)。I(C)27调脂治疗（）调脂治疗（）lon-HDL-C=on-HDL-C=总胆固醇总胆固醇HDL-CHDL-Cl使用降低使用降低LDL-CLDL-C的药物后，至少要使的药物后，至少要使LDL-CLDL-
16、C水平水平下降下降30%30%到到 40%40%。如果选择。如果选择LDL-C70 mg/dLLDL-C70 mg/dL作作为目标，考虑使用药物滴定法以最大限度降低为目标，考虑使用药物滴定法以最大限度降低副作用和花费。当副作用和花费。当LDL-CLDL-C基线水平过高而不能基线水平过高而不能使使LDL-C70 mg/dLLDL-C50%50%。28体力活动体力活动l目标目标l每天每天30分钟，每周分钟，每周7天（最少每周天（最少每周5天）天）29体力活动体力活动l对于所有的病人，使用运动时间曲线以及对于所有的病人，使用运动时间曲线以及/或运动试或运动试验来评估危险性，以指导处方。验来评估危险性
17、，以指导处方。I(B)I(B)l对于所有病人，鼓励其在增加日常体力活动的基础对于所有病人，鼓励其在增加日常体力活动的基础上，在一周中的大多数日子最好是每天都进行上，在一周中的大多数日子最好是每天都进行30306060分钟的中等强度的有氧运动，比如快步行走（如分钟的中等强度的有氧运动，比如快步行走（如在工作、维护庭院、做家务的中间散步）。在工作、维护庭院、做家务的中间散步）。I(B)I(B)l鼓励一周两次阻力训练。鼓励一周两次阻力训练。IIb(C)IIb(C)l对于高危病人（例如，近期有急性冠脉综合症或血对于高危病人（例如，近期有急性冠脉综合症或血管重建、心衰的病人）建议参与医学监督项目管重建、
18、心衰的病人）建议参与医学监督项目。I(B)30控制体重：控制体重：l目标目标l体 重 指 数：体 重 指 数：1 8.51 8.5 2 4.9 2 4.9 kg/m2kg/m2l腰围：男性腰围：男性40 40 英寸英寸,女性女性 35 35 英寸英寸31控制体重：控制体重：l每次均评估体重指数和每次均评估体重指数和/或腰围，并且为了持续保或腰围，并且为了持续保持持/降低体重，鼓励通过体力活动、热量摄入、和降低体重，鼓励通过体力活动、热量摄入、和参与正式行为项目的正确平衡使体重指数保持或达参与正式行为项目的正确平衡使体重指数保持或达到到18.518.524.9 kg/m224.9 kg/m2。I
19、(B)I(B)l如果腰围（在髂嵴水平线测量）在女性如果腰围（在髂嵴水平线测量）在女性3535英寸和在英寸和在男性男性4040英寸，开始改变生活方式并在有指征的情况英寸，开始改变生活方式并在有指征的情况下考虑代谢综合症的治疗。下考虑代谢综合症的治疗。I(B)I(B)l减肥治疗的初始目的应该是将基线体重减轻将近减肥治疗的初始目的应该是将基线体重减轻将近1010。如果成功，进一步的评估又显示有指征的话可。如果成功，进一步的评估又显示有指征的话可进一步减少体重。进一步减少体重。I(B)I(B)32控制糖尿病:l目标目标lHbA1c 7%33控制糖尿病:l开始改变生活方式以及进行药物治疗以使开始改变生活
20、方式以及进行药物治疗以使HbA1cHbA1c水平接近正常。水平接近正常。I(B)I(B)l开始对其他危险因素进行有力的控制（增加开始对其他危险因素进行有力的控制（增加体力活动、控制体重、控制血压以及控制胆体力活动、控制体重、控制血压以及控制胆固醇）。固醇）。I(B)I(B)l与病人的初级护理医师或内分泌学家共同进与病人的初级护理医师或内分泌学家共同进行糖尿病护理。行糖尿病护理。I(C)34抗血小板药物抗血小板药物/抗凝药（）抗凝药（）l开始阿司匹林剂量为开始阿司匹林剂量为75 75 到到 162 mg/d162 mg/d，并在所有病，并在所有病人中无限期坚持服用，除非有禁忌症。人中无限期坚持服
21、用，除非有禁忌症。I(A)I(A)l对于进行冠脉搭桥术的病人，阿司匹林应该在手术对于进行冠脉搭桥术的病人，阿司匹林应该在手术后后4848小时内开始应用，以降低隐静脉移植物闭塞。小时内开始应用，以降低隐静脉移植物闭塞。药物剂量从药物剂量从100 100 到到325 mg/d325 mg/d都有效。高于都有效。高于162 mg/d162 mg/d的剂量可以持续使用一年。的剂量可以持续使用一年。I(B)I(B)l对于急性冠脉综合症和经皮冠状动脉成型术并放置对于急性冠脉综合症和经皮冠状动脉成型术并放置支架的病人（裸金属支架支架的病人（裸金属支架1 1月，西罗莫司洗脱支架月，西罗莫司洗脱支架3 3月，紫
22、杉醇洗脱支架月，紫杉醇洗脱支架6 6月），开始并坚持氯吡格雷月），开始并坚持氯吡格雷75 75 mg/dmg/d与阿司匹林联用与阿司匹林联用1212个月。个月。I(B)I(B)35抗血小板药物抗血小板药物/抗凝药（）抗凝药（）l经皮冠状动脉成型术并放置支架的病人应该在放置经皮冠状动脉成型术并放置支架的病人应该在放置裸金属支架裸金属支架1 1月、放置西罗莫司洗脱支架月、放置西罗莫司洗脱支架3 3月、放置月、放置紫杉醇洗脱支架紫杉醇洗脱支架6 6月后开始服用较高剂量的阿司匹月后开始服用较高剂量的阿司匹林林325 mg/d1325 mg/d1月。月。I(B)I(B)l对于阵发性或者慢性房颤或房扑，以
23、及心肌梗死后对于阵发性或者慢性房颤或房扑，以及心肌梗死后的病人，当有临床指征（如房颤、左室栓塞）时使的病人，当有临床指征（如房颤、左室栓塞）时使用华法令将国际标准化比值控制于用华法令将国际标准化比值控制于2.0 2.0 到到3.03.0。I I(A)(A)l 华法令与阿司匹林和华法令与阿司匹林和/或或氯吡格雷联用与出血危险氯吡格雷联用与出血危险性上升有关，应严密观察。性上升有关，应严密观察。I(B)36肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂：系统阻滞剂：lACEACE抑制剂：抑制剂：l在所有左室射血分数在所有左室射血分数40%40%以及有高血压、糖尿病以及有高血压、糖尿病或慢性肾脏
24、疾病的病人中开始并无限期使用，除或慢性肾脏疾病的病人中开始并无限期使用，除非有禁忌症。非有禁忌症。I(A)I(A)l对于所有其他病人都要考虑使用。对于所有其他病人都要考虑使用。I(B)I(B)l在所有左室射血分数正常、心血管危险因素控制在所有左室射血分数正常、心血管危险因素控制较好且已实行血管再通术的病人中，可以选择性较好且已实行血管再通术的病人中，可以选择性使用使用ACEACE抑制剂。抑制剂。IIa(B)IIa(B)37血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂l在不耐受在不耐受ACEACE抑制剂并心衰或以前有抑制剂并心衰或以前有心肌梗死并左室射血分数心肌梗死并左室射血分数40%40%的病人的
25、病人中使用。中使用。I(A)I(A)l在其他不能耐受在其他不能耐受ACEACE抑制剂的病人可抑制剂的病人可考虑使用。考虑使用。I(B)I(B)l收缩功能不全心衰病人可以考虑和收缩功能不全心衰病人可以考虑和ACEACE抑制剂联合使用。抑制剂联合使用。IIb(B)IIb(B)38醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂l在心肌梗死后病人中使用，且病人在心肌梗死后病人中使用，且病人无严重肾功能障碍无严重肾功能障碍*或者高钾血症或者高钾血症,已经接受治疗剂量的已经接受治疗剂量的ACE抑制剂以抑制剂以及及-阻滞剂，左心室射血分数阻滞剂，左心室射血分数40%且有糖尿病或心衰。且有糖尿病或心衰。I(A)39-阻滞剂阻滞剂l
26、在所有心肌梗死、急性冠脉综合症或左在所有心肌梗死、急性冠脉综合症或左心室功能障碍伴或不伴心衰症状的病人心室功能障碍伴或不伴心衰症状的病人中开始并继续无限期的使用，除非有禁中开始并继续无限期的使用，除非有禁忌证。忌证。I(A)I(A)l对于所有其他有冠状动脉或其他血管性对于所有其他有冠状动脉或其他血管性疾病或糖尿病的病人都应考虑慢性疗法，疾病或糖尿病的病人都应考虑慢性疗法，除非有禁忌证。除非有禁忌证。IIa(C)40流行性感冒接种流行性感冒接种 l有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人应该进行流行性感冒应该进行流行性感冒接种。接种。I(B)41动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程42动脉粥样硬
27、化发展过程动脉粥样硬化发展过程43Hansson,NK.Engl J Med 2019;352:1685-95.Hansson,NK.Engl J Med 2019;352:1685-95.LDL滞留滞留巨噬细胞巨噬细胞44Hansson,NK.Engl J Med 2019;352:1685-95Hansson,NK.Engl J Med 2019;352:1685-95.45 粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期斑块内部组织发生坏斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙成粥样物质，并有钙质沉积质沉积 ，形成粥样斑，形成粥样斑块。块。4
28、6抗炎治疗冠心病的机遇抗炎治疗冠心病的机遇l急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：强效免强效免疫抑制剂或抗炎剂疫抑制剂或抗炎剂l长期预防：疾病相关抗原长期预防：疾病相关抗原的疫苗的疫苗47目前可作为抗炎治疗的药物目前可作为抗炎治疗的药物l降脂药：他汀类降脂药：他汀类lPAARs激动剂：曲格列酮激动剂：曲格列酮lRAS阻断剂：阻断剂：ACEI，ARB，l类固醇激素：糖皮质激素类固醇激素：糖皮质激素lCOX2抑制剂抑制剂l非激素类消炎镇痛药非激素类消炎镇痛药l姜黄素姜黄素48他汀类抗炎作用的临床证据他汀类抗炎作用的临床证据他汀类药物能降低高胆固醇血症患者他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和和MM
29、P-9他汀类药物降低冠心病患者他汀类药物降低冠心病患者CRP他汀能降低他汀能降低ASC患者血浆患者血浆MCP-1和和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和和MMP-949PPARL X R/RXRstatinsAP1,NF-B，C/EBP-基因基因+mRNA炎症因子炎症因子趋化因子（趋化因子（MCP-1）MMP-9他汀类药物的抗炎机制他汀类药物的抗炎机制50炎症与冠心病的困惑（一）炎症与冠心病的困惑（一）l炎症与炎症与AS发生机制发生机制l是因？或是果？是因？或是果？l是伴随？还是有致病作用？是伴随？还是有致病作用？51炎症与冠心病的困惑（二）炎症与冠心病的困惑（二）l抗炎治疗：抗炎治疗：l有无临床效益？有无临床效益？l有哪些风险？有哪些风险？l如何防范可能出现的风险？如何防范可能出现的风险？52炎症与冠心病的困惑（三）炎症与冠心病的困惑（三）l有效治疗有效治疗+抗炎治疗抗炎治疗l临床获益有无增加？临床获益有无增加？l选用哪类抗炎药物？选用哪类抗炎药物？53
