1、1唾液腺(涎腺)23第一节第一节 唾液腺炎症唾液腺炎症4l急性化脓性腮腺炎l慢性复发性腮腺炎l慢性阻塞性腮腺炎l慢性颌下腺炎和涎石病5病因 以前腹部大手术后，称手术后腮腺炎（现已少见）慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散，腮腺损伤 病原菌：金葡菌为主，其次为链球菌严重的全身性疾病，机体抵抗力下降时逆行性感染腮腺6 常单侧发病；红肿热痛，以耳垂为中心；导管口红、挤压有脓性分泌物;脓肿形成向相邻组织间隙扩散，穿破腮腺筋膜及相邻组织，外耳道，翼腭窝、咽旁、颌后、下颌角区，甚至通过颅底扩散到颅内，危及生命。7 临床表现，全身中毒反应及局部穿刺，抽出脓液而确诊。辅助检查 血象高，急性化脓性腮腺炎不宜
2、作腮腺造影，以免促使感染扩散。鉴别诊断：咬肌间隙感染：肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限，导管口 无红肿，分泌清亮 流行性腮腺炎：多发生于儿童，有传染接触史、双侧发生，导管口无红肿，淋巴比例 增高 8 应针对全身状态、病程阶段，采取相应治疗措施，病人的营养及水电解质平衡。抗生素选择 患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验，有针对地选用抗生素。局部治疗，保持口腔卫生。切开引流 指征：皮肤暗紫，凹陷性水肿，跳痛、压痛点、穿刺见脓，导管溢脓、全身感染中毒症状明显 方法：局麻，“S”切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜，置引流条 保守治疗：热敷等理疗，1毛果芸香碱、Vitc片含服 9l腮腺的
3、先天性结构异常l自身免疫功能低下l细菌逆行性感染l成人复发性腮腺炎由儿童复发性腮腺炎迁延不愈而来10111213 病因：导管阻塞，唾液排出不畅 局部因素：导管口损伤，疤痕愈合；结石、异物：远端导管扩张 导管系统过长、狭窄。14 多为单侧受累，也可双侧，不明确起病时间；腮腺区反复肿胀，多与进食有关，晨起时感腮腺区发胀，挤压有“咸味”液体从导管口流出，顿感轻松；检查：腮腺区轻微肿胀，导管口发红，流出粘稠蛋清样液，有时有粘液栓子。病程久者，腺体萎缩，颊粘膜 下扪及腮腺导管呈条索状；腮腺造影：导管狭窄，部分扩张似腊肠状。15 诊断：临床表现造影（结石、主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄，部分扩张、呈腊肠
4、样改变）鉴别：Sjogren综合征：多为中年女性，有口干、眼干等结缔组织疾病，造影片上以末梢导管点球状扩张为特征 成人复发性腮腺炎：有幼儿发病史，主导管、叶间小叶间导管无变化，末梢导管呈散在点、球状扩张。16 保守治疗：成人患者如发现有结石、导管口狭窄，则去除结石，扩张导管口，药物冲洗（碘甘油、抗生素）；促进腺体分泌，温盐水漱口。唾液腺镜冲洗灌注药物。手术治疗：保守治疗无效者，行腮腺腺叶切除术。17 涎石病：腺体内或导管内钙化沉积，导致唾液排出受阻、继发感染。感染。部位：多发生于颌下腺、其次腮腺、偶见于小涎腺，舌下腺极少见 颌下腺多见的原因：导管较长，弯曲，自下向上走行，唾液逆重力运行 唾液成
5、分（富含黏蛋白，唾液较黏滞，钙磷浓度高、钙盐容易沉积）18 20-40岁中、青年人多见。堵塞症状：进食时颌下腺区肿胀和疼痛。炎症表现：急性发作时，颌下区肿胀，皮肤颜色正常，颌下腺导管口红肿，挤压腺体，有脓液溢出。转为慢性后，发生进食后反复肿胀，腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。X线：颌下腺90可见，腮腺透射，小涎腺病理查见 19 根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊 辅助检查：确诊需作影像学检查，下颌下腺结石可拍下颌横断合片（导管前部结石）及下颌下腺侧位片（导管后部及腺体内的结石）。对于已确诊的唾液腺涎石患者，一般不作涎腺造影。鉴别诊断：舌下腺肿瘤：舌麻、舌痛（持续性），无堵塞症状、X线
6、（一）颌下腺肿瘤：无进食肿胀或下颌下腺炎症发作史，进行性长大 颌下间隙感染：牙痛史并能查及病源牙、分泌液正常、无堵塞史 2021 保守治疗：222324第二节第二节 舍格伦综合征舍格伦综合征 定义：一种自身免疫性疾病，主要破坏外分泌腺，导致粘膜及结膜干燥，90%发生于中年妇女。病变限于外分泌腺本身者称原发性，同时伴其他自身免疫病者（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）称为继发性。涉及多种因素，但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。25 眼部症状：眼干眼干（泪腺病变、泪液）异物、烧灼、磨擦感，畏光、疼痛、视物疲劳。口腔病变表现：口干口干（涎腺病变，涎液）口腔灼热，发粘，味觉失常；易发龋
7、齿。结缔组织疾病：类风湿关节炎类风湿关节炎、红斑狼疮等。腺体肿大：以腮腺最常见，弥漫性，边界不清。少数可触及结节状肿块，称为类肿瘤型舍格伦综合征。26 询问病史 检查 泪腺功能检查（施墨试验）；唾液流量测定；核素唾液腺功能检查；唇腺活检；免疫学检查；唾液腺造影检查。诊断标准：诊断标准不统一 原发性Sjogren综合征：干燥性角膜结膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 继发性Sjogren综合征：确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病，具有上述原发性综合征一个或以上标准 多为主观症状，多种检查手段并非特异，因此，必须根据多项检查结果，排除其它疾患所致的类似症状后综合分析，协助诊断。27 主要为对症治疗，治疗
8、全身性疾患和改善局部症状。对症治疗 眼干滴眼药物 口干湿润口腔（漱口）促唾药物或酸性食物 腮腺炎抗生素 中医辨证施治：采用益气健脾、滋阴补肾为主的方剂 免疫治疗：免疫调节剂如胸腺肽、转移因子、干扰素等。免疫抑制剂如糖皮质激素等 对药物治疗效果不明显、腺体反复肿大或出现肿瘤样改变，可选用手术28 第三节 唾液腺粘液囊肿最常见的唾液腺瘤样病变。病因：外渗性囊肿：（80%以上）导管、腺体破坏，无上皮衬里，由创伤引起；储留性囊肿：导管阻塞。上皮衬里 临床表现：粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，半透明浅蓝色小水泡。容易咬破，流出蛋清样透明粘稠液体 舌下腺囊肿：青少年多见，三种表现，穿刺有粘液丝293031诊断与
9、鉴别诊断 诊断：不难，需鉴别如下疾病：口底皮样囊肿：口底正中，扪之面团样柔韧感，无波动感。肿物表面颜色与口底黏膜相似。颌下区囊性水瘤：婴幼儿，穿刺内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检见淋巴细胞。32治疗 粘液囊肿：注入2碘酊，0.2-0.5ml,破坏腺泡，使其失去分泌功能 手术摘除：常用，和囊肿相连的腺体一并切除，防止复发 舌下腺囊肿：手术切除舌下腺，残留囊壁不致造成复发。口外型囊肿，口内入路切除舌下腺，吸尽囊液，囊壁不处理，加压包扎。33第第四四节节 唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤34353637多形性腺瘤多形性腺瘤（pleomorphic adenomapleomorphic adenoma）又名
10、混合瘤，属于上皮源性肿瘤。肿瘤性上皮+粘液样/软骨样间质组成，组织病理形态学上多样性表现。涎腺中最常见的良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。是具有侵袭性的良性肿瘤。因此该瘤属于临界瘤。3839404142诊断及诊断及鉴别诊断鉴别诊断 根据病史及临床表现，结合B超，CT，磁共振等影像学检查可做出大致诊断。细针吸细胞学检查有助于诊断。43治疗治疗 手术切除，不能做单纯的肿瘤剜除术，应在肿瘤外正常腺体组织内切除。腮腺面神经解剖+肿物及浅叶切除术 深叶切除术。下颌下腺肿瘤及颌下腺切除44预后预后 对绝大多数肿瘤，手术彻底切除后能治愈。术后复发：具有侵袭性的良性肿瘤 易复发原因的几种观点
11、：肿瘤包膜常不完整，包膜与瘤体黏着性差手术过于保守，如沿包膜剥离剜出术。此外，在手术过程中的挤压，可造成瘤细胞外溢，所以，精细的手术操作是避免复发的重要措施之一。恶变：应注意手术彻底性。当肿瘤缓慢生长一段时间以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。有文献报道多形性腺瘤总的恶变率约为3%-4%。45Warthin瘤 又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）。主要发生于腮腺。仅次于多形性腺瘤的良性肿瘤。占腮腺良性肿瘤的20%。好发于男性，男女之比约为6:1，与吸烟有关。不同种族的Warthin瘤的发病率也有差异。黑种人罹患此病者很少。而白种人和黄种人较多。46沃辛瘤形
12、成的原因？沃辛瘤形成的原因？沃辛瘤的发生与淋巴结有关，胚胎发育时期，腮腺和腮腺内的淋巴结同时发育，此时淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，因此腺体组织可以迷走到淋巴组织，淋巴结包膜形成后腺体组织包裹在淋巴结中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤4748诊断诊断 根据临床表现，结合性别、年龄、肿瘤部位等因素及仔细的临床检查，一般不难做出诊断。可采用以下检测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。99mTc核素显像 针吸细胞学诊断只要取材部位准确，诊断符合率达90%以上。49治疗及预后治疗及预后 Warthin瘤的治疗为手术切除，以往有采用剜出术者，易复发，后主张采用腮腺浅叶连同
13、肿瘤切除术。目前多认为最合理的是作腮腺区域性切除术。此手术方法即能达到彻底切除肿瘤的目的，又能简化手术，缩短手术时间、减少面神经损伤的机会，避免面部凹陷畸形，有效预防味觉出汗综合征以及能保留腮腺功能等优点。彻底切除后一般不会复发，也极少恶变，预后良好。50粘液表皮样癌粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinomamucoepidermoid carcinoma）涎腺粘液表皮样癌在涎腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一位。发生于大涎腺者以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺也可发生，特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。51临床表现临床表现 临床表现随
14、分化程度不同而有较大差别。高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界清，质地中等。低分化型生长速度快，质地硬，界限不清，活动度差，与周围组织粘连甚至固定，可有疼痛，有面神经麻痹症状。颈淋巴结转移率高，且可出现血行性转移。52诊断诊断 高分化粘液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别，一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者，在涎腺造影中可有导管中断，远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。最后确诊主要靠病理诊断。53 手术治疗为主，高分化者尽量保留面神经。高分者如手术切除彻底，可不加术后放疗，而低分化者宜加术后放疗。高分化者不必做选择性颈淋巴清扫术，
15、低分化者则考虑选择性颈淋巴清扫术。对于黏液表皮样癌病理分级是指导治疗的重要指标。54预后预后 粘液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化粘液表皮样癌术后可能复发，但很少发现颈淋巴转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。低分化粘液表皮样癌术后容易复发，淋巴结转移率较高，且可出现远处转移，患者预较差。55腺样囊性癌腺样囊性癌（adenoid cystic carcinomaadenoid cystic carcinoma）腺样囊性癌在小涎腺中发病率较高，最常见于腭部小唾液腺及和腮腺，其次颌下腺；发生于舌下腺的恶性肿瘤多为腺样囊性癌。在口底、牙龈及唇部等也可发生。在颌下
16、腺及舌下腺中是居首位的恶性肿瘤。56重要临床特点重要临床特点 肿瘤易侵犯神经并沿神经扩散：发生于腮腺者：可沿面神经扩散 发生于腭部者：可沿腭大神经扩散到颅底 发生于颌下腺者：可沿舌神经扩散 肿瘤浸润性极强，与周围组织界限不清。跳跃性生长 手术后易复发，复发率可高达30%50%。肿瘤沿血循环发生远处转移。转移率可高达40%，为口腔颌面部恶性肿瘤中发生远处转移率最高的肿瘤之一。主要转移到肺。颈淋巴结转移率低。故一般不需进行选择性颈淋巴清扫术。57 肿瘤细胞沿骨髓腔浸润，散在的瘤细胞团，X线片上常无明显骨质破坏，因此不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否。重要临床特点重要临床特点 58预后预后 腺样囊性癌手术后易复发，对腺样囊性癌手术后配合放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率，而化疗一般认为对腺样囊性癌治疗作用不明显，且因其毒副作用较大，故很少应用。临床实验证明，有些病例出现远处转移之后，肺部转移灶一般进展缓慢，患者可以较长期带瘤生存，故对有远处转移的病例，如果原发灶能够彻底切除，仍可考虑作原发灶的手术治疗。影响预后的因素：组织病理、发病部位、临床分期、神经血管受侵、远处转移、治疗方式。59 手术切除。手术设计时，应比其他恶性肿瘤扩大正常周界，术中行冰冻切片检查，以确定周界是否正常。术后配合放疗60
