1、(外科总论课件）水电解质2000年年11月月3日日 男性男性 29岁，王岁，王XX,因急性上腹部疼痛因急性上腹部疼痛 12小时，急小时，急诊收住诊收住入院。入院后病人主诉上腹部持续胀入院。入院后病人主诉上腹部持续胀痛和极度口渴。痛和极度口渴。体格检查体格检查T 39、HR 150次次/分、分、R 38次次/分、分、BP 85/54 mmHg神志不清、球结膜水肿、双肺干、湿罗音、脉搏细速神志不清、球结膜水肿、双肺干、湿罗音、脉搏细速腹部体征：有花斑、压痛、反跳痛、腹部膨隆，腰胁部腹部体征：有花斑、压痛、反跳痛、腹部膨隆，腰胁部有严重的凹陷有严重的凹陷 性水肿性水肿 辅助检查辅助检查G 血常规：血
2、常规：HCT 59%、Hb 183g/LG 电解质：电解质：Na+155mmol/l,Cl-115mmol/l,K+6.5mmol/l,Ca1.0mmol/lG 血气分析：血气分析：pH7.25、PaCO2 28mmHg、PaO2 56mmHg、BE-12mmol/l、SB 22mmol/L、AB 20mmol/l、血乳酸血乳酸 7.5mmol/l诊断性穿刺：游离腹腔、后腹膜有诊断性穿刺：游离腹腔、后腹膜有 棕褐色渗液棕褐色渗液CT 发现肠腔内有大量的液体积聚发现肠腔内有大量的液体积聚诊断：诊断：重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎ARF、ARDS、ACS水、电和酸、碱平衡紊乱水、电和酸、碱平衡紊乱1
3、.有效血容量是否缺乏？有效血容量是否缺乏？2.第三间隙？第三间隙？3.电解质紊乱，如何纠正？电解质紊乱，如何纠正？4.酸、碱紊乱，如何处理？酸、碱紊乱，如何处理？女性女性 18岁岁 19.5Kg辅助检查辅助检查G 血常规：血常规：Hb 89g/LG 电解质：电解质：Na+125mmol/l,Cl-90mmol/l,K+3.1mmol/l,Ca1.8mmol/lG 血 气 分 析：血 气 分 析：pH7.4 8、PaCO246mmHg、PaO2 86mmHg、BE2.3mmol/l SB 29mmol/LAB 29mmol/l、血乳酸、血乳酸 3.5mmol/l诊断：诊断：重度营养不良重度营养不
4、良水、电和酸、碱平衡紊乱水、电和酸、碱平衡紊乱1.吸收障碍？吸收障碍？2.消化液丢失？消化液丢失？3.电解质紊乱，如何纠正？电解质紊乱，如何纠正？4.酸、碱紊乱，如何处理？酸、碱紊乱，如何处理？第一节第一节 概述概述 血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)1515体重体重 男男 4040 （女（女3535）体重体重蛋白质蛋白质MgMg2+2+HPO2-4NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质5%体重体重NaNa、K KATPATP酶酶体液体液(水电解质水电解质)解剖
5、解剖细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液ECFICF组织间液的相关概念组织间液的相关概念 无功能性组织间液无功能性组织间液定义：定义：不参与体液平衡调节的组织间液，交换不参与体液平衡调节的组织间液，交换缓慢；占组织间液缓慢；占组织间液10，体重，体重12作用作用生理：润滑、缓冲、消化生理：润滑、缓冲、消化(脑脊液、胸腔滑液、腹脑脊液、胸腔滑液、腹腔滑液、关节液、消化液等腔滑液、关节液、消化液等)病理：产量或丢失量增多可引起体液平衡紊乱（病理：产量或丢失量增多可引起体液平衡紊乱（消化液）消化液）功能性组织间液功能性组织间液定义：能与血管内液体和细胞内液进行交换定义：能与血管内液体和细胞内液进行交换取
6、得平衡。取得平衡。作用：是机体水电平衡的主要依赖作用：是机体水电平衡的主要依赖占组织间液占组织间液90%，体重，体重13 14%第三间隙第三间隙(Third Space)：病理状态下的概念：病理状态下的概念无功能性细胞外液产多或丢多无功能性细胞外液产多或丢多功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化主要见于严重创伤主要见于严重创伤(烧伤烧伤)、绞窄、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例部大手术病例,表现为创伤组织表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液腔积液 导
7、致不同腔隙之间水分子移动的压力导致不同腔隙之间水分子移动的压力waterwaterSemi-permeable membrane电解质阴、阳离子和非电解质粒子电解质阴、阳离子和非电解质粒子渗渗 透透 压压 概概 念念定义：定义：单位容积内电解质阴、阳离子与非电解单位容积内电解质阴、阳离子与非电解质分子个质分子个 数所产生的渗透效应即为渗透压，以数所产生的渗透效应即为渗透压，以毫渗浓度毫渗浓度(mOsm/L)表示表示。渗渗 透透 压压 Normal Value=290310mmol/Lcation mmol/L anion mmol/L Na+142 HCO-27 K+5 CI-103 Ca+2
8、.5 HPO-1 Mg+1.5 SO-0.5 orgnic acid 6 Protein 0.8 Total 151 Total 138.3 3 4 3 血血 浆浆 渗渗 透透 压压Plasma Osmotic Pressure渗透压与体液分布的关系渗透压与体液分布的关系 渗透压：渗透压：晶体渗透压和胶体渗透压晶体渗透压和胶体渗透压 血浆渗透压：血浆渗透压：主要取决于主要取决于Na+毫当量浓度毫当量浓度血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：细胞外液液体分布的动力细胞外液液体分布的动力(血浆蛋白血浆蛋白)血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：决定细胞内、外水的移动决定细胞内、外水的移动 血浆血浆组织间液组织
9、间液血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压细胞内液细胞内液血浆晶体渗压血浆晶体渗压体液平衡的调节The regulation of Body fluid balance容量调节容量调节渗透压调节渗透压调节电解质浓度和总量调节电解质浓度和总量调节 肾小球肾小球旁细胞旁细胞心房及心房及大静脉大静脉容量（血容量和容量（血容量和ECF）调节）调节 灵敏度高：血浆渗透压灵敏度高：血浆渗透压2（即（即6 mOsm）即可引）即可引起起ADH分泌分泌垂体后叶垂体后叶 肾远曲小管肾远曲小管 及集合管及集合管 下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器 A D H 渗透压升高渗透压升高渗透压调节渗透压调节水丢失水丢失/摄入不足摄
10、入不足/摄盐过多摄盐过多口渴饮水口渴饮水 肾远曲小管肾远曲小管 致密斑致密斑肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮分泌：醛固酮分泌：Na重吸收、排重吸收、排K增多、增多、HCO3-少排泌、尿呈酸性少排泌、尿呈酸性醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素钠浓度和总量的稳定钠浓度和总量的稳定血容量锐减时，优先保持和恢复血容量血容量锐减时，优先保持和恢复血容量维持血容量（肾素维持血容量（肾素醛固酮系统）醛固酮系统）维持体液正常渗透压（下丘脑维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素）抗利尿激素）调节顺序调节顺序 容量失调：容量失调：仅细胞外液变化仅细胞外液变化浓度失调：浓度失调：细胞外液变化致渗透压
11、变化细胞外液变化致渗透压变化成分失调：成分失调：不引起血浆渗透压不引起血浆渗透压第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调 容量失调：容量失调：等渗性缺水等渗性缺水细胞外液减少细胞外液减少细胞內液影响不大细胞內液影响不大 浓度失调：水分增加或减少浓度失调：水分增加或减少低钠低钠 ECF不足：低渗性缺水不足：低渗性缺水低钠低钠 ECF过多：水中毒过多：水中毒高钠高钠 ECF不足：高渗性缺水不足：高渗性缺水成分失调：成分失调：其它离子浓度改变，血浆渗透压变化小其它离子浓度改变，血浆渗透压变化小血钾异常：低钾血症、高钾血症血钾异常：低钾血症、高钾血症血钙异常：低钙血症、高钙血症血钙异常：低钙血症、高钙血
12、症血镁异常：低镁血症、高镁血症血镁异常：低镁血症、高镁血症酸、碱中毒酸、碱中毒代酸代酸 代碱代碱呼酸呼酸 呼碱呼碱容量异常容量异常 又称：急性缺水，混合性缺水又称：急性缺水，混合性缺水特点特点血浆水、钠成比例丢失血浆水、钠成比例丢失血浆渗透压正常血浆渗透压正常无口渴无口渴细胞内液量：不发生变化细胞内液量：不发生变化外科病人最易发生外科病人最易发生代偿机制代偿机制肾素肾素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活等渗性缺水等渗性缺水Isotonic ECF Deficit原因原因(Etiology)消化液急性丢失消化液急性丢失 如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘体液隔离于第三间隙体液隔
13、离于第三间隙 软组织损伤和感染、腹膜炎软组织损伤和感染、腹膜炎 肠梗阻肠梗阻 大面积烧伤大面积烧伤等渗缺水的临床表现等渗缺水的临床表现 Clinical manifestations 等渗缺水的诊断等渗缺水的诊断 Isotonic ECF deficit-Diagnosis原因原因临床表现临床表现实验室检查实验室检查渗透压正常：血渗透压正常：血Na+和和Cl-正常正常血液浓缩：血液浓缩：HCT增高，血红蛋白浓度增高增高，血红蛋白浓度增高尿比重增高：保钠、保水尿比重增高：保钠、保水 BUN(小管吸收小管吸收)增高而肌酐不高增高而肌酐不高-容量减少容量减少等渗缺水的治疗等渗缺水的治疗治疗原则治疗原
14、则原发病：及时合理处理原发病：及时合理处理补充容量：缺失量生理需要量补充容量：缺失量生理需要量目目 标：逆转血容量不足征象，稳定血液动力学（标：逆转血容量不足征象，稳定血液动力学（MAP、CVP）,尿量尿量40 ml/h。缺失量计算缺失量计算丧失体重丧失体重5%：血容量缺失为细胞外液的：血容量缺失为细胞外液的25%如如60kg病人，血容量缺失病人，血容量缺失=25%20%60=3L(5%60)丧失体重丧失体重67%：丧失细胞外液的：丧失细胞外液的3035%补充液体类型补充液体类型平衡盐溶液：电解质与血浆的电解质浓度一致平衡盐溶液：电解质与血浆的电解质浓度一致乳酸乳酸Ringers液：液：1.8
15、6%乳酸钠乳酸钠:Ringers液液=1:2 Ringers液：液：1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠:等渗盐水等渗盐水=1:2 补液的速度补液的速度 决定因素：缺水程度、是否有继续丢失和心功决定因素：缺水程度、是否有继续丢失和心功能状况能状况 速度：最严重的情况下可超过速度：最严重的情况下可超过1000ml/h注意事项注意事项 老年人、心衰病人输液速率老年人、心衰病人输液速率 尿量尿量40ml开始补钾开始补钾 监测指标：心率、监测指标：心率、MAP、CVP、PAWP浓度异常浓度异常 Concentration abnormalities 可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液可由疾病发展而来，或因不
16、适当的静脉补液 临床表现为每一种浓度异常的临床表现的简单临床表现为每一种浓度异常的临床表现的简单代数和：即相同症状相互加强，而相反的症状代数和：即相同症状相互加强，而相反的症状互相抵消。互相抵消。特点特点失钠多于失水：低渗失钠多于失水：低渗无口渴无口渴易发生低血容量休克易发生低血容量休克 代偿机制代偿机制ADH分泌减少：尿量增多，提高渗透压分泌减少：尿量增多，提高渗透压容量进一步丢失后：容量进一步丢失后：肾素肾素-醛固酮兴奋：水、钠再吸收醛固酮兴奋：水、钠再吸收ADH增加：少尿增加：少尿 低渗性缺水低渗性缺水(Na+135mol/L)(慢性缺水慢性缺水/继发性缺水继发性缺水)原因（原因（Eti
17、ology）消化液丢失：丢失大量胃肠液时大量饮水、术消化液丢失：丢失大量胃肠液时大量饮水、术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液 大创面渗液大创面渗液 肾脏排泄过多的钠肾脏排泄过多的钠:如排钠如排钠 利尿剂、颅脑外伤利尿剂、颅脑外伤 等渗性缺水：补充水分过多等渗性缺水：补充水分过多低渗性缺水的临床表现低渗性缺水的临床表现 轻度轻度(131-135mmol/l)中度中度(121-130mmol/l)Ex 重度重度(120mmol/L)Ex C CNS 疲乏、头晕疲乏、头晕 恶心、呕吐、视力模糊恶心、呕吐、视力模糊 肌痉挛抽搐、神志不清、昏迷肌痉挛抽搐、
18、神志不清、昏迷 肌震颤、腱反射肌震颤、腱反射减弱减弱 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 颅内压增高代偿期颅内压增高代偿期 颅内压增高失代偿颅内压增高失代偿 心心 血管血管 无明显异常无明显异常 静脉塌陷、脉搏细速静脉塌陷、脉搏细速 低钠性休克低钠性休克 、直立性低血压直立性低血压 组组织织征象征象 手足麻木手足麻木 流涎、流泪流涎、流泪 水泻、无口渴水泻、无口渴 凹陷性水肿凹陷性水肿 肾肾 尿量尿量 基本正常基本正常 尿少且不含尿少且不含Na+、Cl-可无尿可无尿 低渗缺水的诊断低渗缺水的诊断 Hypotonic ECF Deficit Diagnosis病史、临床表现病史、临床表现实验室检查
19、实验室检查血血Na+135mol/l尿钠明显减少且先于血钠降低尿钠明显减少且先于血钠降低尿比重尿比重 1.010血常规：血常规：HCT、RBC、Hb 增高增高血血 BUN 和和 NPN 增高增高治疗原则治疗原则处理病因处理病因纠正低渗状态：细胞外液纠正低渗状态：细胞外液补充血容量补充血容量输液速度：先快后慢输液速度：先快后慢总输入量：分次完成总输入量：分次完成低渗缺水的治疗低渗缺水的治疗 缺失钠量缺失钠量需补充钠量需补充钠量(mmol)=血钠正常值血钠正常值(mmol/L)-血血钠测得值钠测得值(mmol/L)体重（体重（kg）0.6(女性女性0.5)如如60公斤女病人，血清钠公斤女病人，血清
20、钠130mmol/L 补钠量补钠量=(142-130)60 0.5=360mmol 0.360 58.5=21.06克克NaCl。轻、中度缺钠治疗轻、中度缺钠治疗 需补氯化钠的需补氯化钠的1/2日需要量（日需要量（4.5g）当日补当日补1/2量量10.5g，加每日生理量，加每日生理量4.5g，共，共15g输注输注5%GNS 1500ml剩余钠第二天补给剩余钠第二天补给 应加日需液体量应加日需液体量2000ml*不可完全依赖于公式，补钠与容量复苏同样重不可完全依赖于公式，补钠与容量复苏同样重要，还要考虑继续丢失量要，还要考虑继续丢失量重度低钠血症治疗（重度低钠血症治疗（120mmol/L）休克处
21、理休克处理 -首先补足血容量（晶、胶比首先补足血容量（晶、胶比 2-3:1）-纠正低钠：纠正低钠：5氯化钠氯化钠 200300ml,速率速率40ml/h 注意：注意：补钠速率不能快；桥脑脱髓鞘样病变补钠速率不能快；桥脑脱髓鞘样病变水中毒水中毒(稀释性低钠血症稀释性低钠血症)原因原因摄入水量过多：静脉输液太多摄入水量过多：静脉输液太多ADH过多过多ARF(急性肾功能不全急性肾功能不全)代偿机制代偿机制细胞内外液渗透压均降低细胞内外液渗透压均降低醛固酮分泌减少：水钠吸收减少醛固酮分泌减少：水钠吸收减少 水中毒水中毒(稀释性低钠血症稀释性低钠血症)临床表现临床表现Water intoxication
22、 clinical manifestation急性水中毒急性水中毒慢性水中毒慢性水中毒CNS头疼、嗜睡、躁动、头疼、嗜睡、躁动、定向力丧失、谵妄、定向力丧失、谵妄、昏迷。脑疝定位体征昏迷。脑疝定位体征恶心、呕吐、嗜睡恶心、呕吐、嗜睡体重体重增加增加明显增加明显增加软组织征软组织征象象唾液、泪液和痰液增多唾液、泪液和痰液增多唾液、泪液明显增唾液、泪液明显增多多皮肤皮肤张力升高张力升高苍白、湿润苍白、湿润实验室检查实验室检查血浆渗透压降低血浆渗透压降低血常规：血常规：RBC、Hb、HCT、MCHC降低；降低；MCV增加增加血浆蛋白：降低血浆蛋白：降低 提示：细胞内、外液均增加提示：细胞内、外液均增
23、加治疗治疗停止水分摄入停止水分摄入增加水分排出：利尿剂增加水分排出：利尿剂20%甘露醇甘露醇髓襻利尿剂：呋噻米、托拉噻米等髓襻利尿剂：呋噻米、托拉噻米等5%氯化钠：静脉注射氯化钠：静脉注射 高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）Hypertonic ECF Deficit 特点特点失水多于失钠：细胞外液渗透压升高失水多于失钠：细胞外液渗透压升高极度口渴极度口渴细胞内液转移到细胞外：脑功能障碍细胞内液转移到细胞外：脑功能障碍 代偿机制代偿机制口渴中枢兴奋：饮水口渴中枢兴奋：饮水ADH释放增加释放增加醛固酮释放增加醛固酮释放增加 原因原因（Etiology）摄入液体不足：饮水、输液少、营
24、养液少摄入液体不足：饮水、输液少、营养液少非显性失水增加或低渗体液丧失非显性失水增加或低渗体液丧失机械通气机械通气灼伤灼伤高热大量出汗高热大量出汗(含含0.25%NaCl)低渗尿：糖尿病或输注高渗溶液引起的利尿低渗尿：糖尿病或输注高渗溶液引起的利尿医源性给钠过多：低钠血症时补钠过多、医源性给钠过多：低钠血症时补钠过多、SB 轻度轻度(24%)中度中度(46%)重度重度(6%)CNS 烦躁不安烦躁不安 狂躁狂躁、幻觉、幻觉 谵妄谵妄、乏力、乏力 谵妄、昏迷谵妄、昏迷 心血管心血管 心动过速心动过速 低血压（严重时）低血压（严重时）组织征象组织征象 仅口渴仅口渴 眼球内陷、球结膜干燥眼球内陷、球结
25、膜干燥 唇舌干燥、极度唇舌干燥、极度口渴口渴 极度口渴极度口渴 皮肤皮肤弹性降低弹性降低 肾肾 少尿少尿、尿比重升高、尿比重升高 代谢代谢 体温升高，严重时可达体温升高，严重时可达致死水平致死水平 高渗缺水的临床表现高渗缺水的临床表现Hypertonic dehydration高渗缺水的诊断高渗缺水的诊断 Hypertonic ECF deficit Diagnosis病史、临床表现病史、临床表现实验室检查实验室检查 RBC、HCT增高增高 血血Na+150mmol/L 尿比重增高尿比重增高根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量 轻度轻度 丢失体重的丢失体重的24（ECF 10）中度中度
26、 丢失体重的丢失体重的46（ECF 20）重度重度 丢失体重的丢失体重的6（ECF 30）高渗缺水的治疗高渗缺水的治疗原则原则口服：条件允许口服：条件允许 静脉补液：静脉补液：5GS+RI 尿钠浓度高或总钠量减少尿钠浓度高或总钠量减少0.45盐水盐水 尽量避免静脉输注蒸馏水尽量避免静脉输注蒸馏水估算缺失量估算缺失量 每丧失体重每丧失体重1，需补液，需补液400500ml 补液量补液量ml实测血钠值实测血钠值(mmol/L)正常正常 血钠值血钠值(mmol/L)体重体重(kg)4 补液量速度补液量速度 补充缺失量的一半日需要量（补充缺失量的一半日需要量（2000 ml）每天血钠降低每天血钠降低4
27、0ml/h酸中毒：补液纠正；碳酸氢钠酸中毒：补液纠正；碳酸氢钠 成分异常成分异常 体内钾的异常体内钾的异常 体内钾分布体内钾分布98%在细胞内在细胞内2%于细胞外于细胞外 血清钾正常浓度：血清钾正常浓度：3.55.5mol/L 生理功能生理功能维持细胞内正常渗透压和酸碱平衡维持细胞内正常渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉兴奋性维持神经肌肉兴奋性维持心肌正常功能维持心肌正常功能低低 钾钾 血血 症症(5.5mmol/L)Hyperkelamia进入血循环钾过多进入血循环钾过多 补钾过多补钾过多 大量输入库血大量输入库血分布异常分布异常 -酸中毒酸中毒 -大面积组织损伤大面积组织损伤 -精氨酸精氨酸 -
28、麻醉药麻醉药肾排泄减退肾排泄减退肾衰肾衰保钾利尿剂保钾利尿剂盐皮质激素不足盐皮质激素不足原因原因 临床表现（临床表现（Clinical manifestations）胃肠道胃肠道恶心、呕吐恶心、呕吐间隙性腹部绞痛及腹泻间隙性腹部绞痛及腹泻心血管心血管心动徐缓、心律不齐、心搏骤停心动徐缓、心律不齐、心搏骤停皮肤苍白、发冷、青紫和低血压微循环障皮肤苍白、发冷、青紫和低血压微循环障碍表现碍表现EKG表现（见后）表现（见后）感觉异常和四肢软弱感觉异常和四肢软弱EKG表现表现 高耸、尖锐、狭窄、对称的高耸、尖锐、狭窄、对称的T波波 QRS波群波群R波振幅降低、波振幅降低、S波振幅加大波振幅加大 S-T段
29、降低或平坦段降低或平坦 P-R间期、间期、QRS、Q-T间期皆延长间期皆延长 P波时间延长，振幅降低或缺失波时间延长，振幅降低或缺失 极度高血钾极度高血钾QRS、T波宽大畸形波宽大畸形 最后引起室速最后引起室速诊断诊断病因及不能用原发病来解释的症状病因及不能用原发病来解释的症状EKG血钾超过血钾超过 5.5mmol/L治疗治疗停含钾药物及溶液停含钾药物及溶液降血钾措施降血钾措施转钾入细胞内转钾入细胞内SSB：增加血容量；纠酸；提高肾小管：增加血容量；纠酸；提高肾小管Na+K+交换交换SGS+RI：糖原合成需要钾：糖原合成需要钾(25%GS加胰岛素加胰岛素5g:1U)S肾功不全：肾功不全：10%
30、葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳乳酸钠酸钠50ml+25%GS 400ml+RI 20U排钾利尿剂：髓襻利尿剂排钾利尿剂：髓襻利尿剂 阳离子交换树脂：阳离子交换树脂：15g口服口服 qid血液净化：腹膜透析、血液透析和血液滤过血液净化：腹膜透析、血液透析和血液滤过抗心律失常抗心律失常10%葡萄酸钙剂静脉推注葡萄酸钙剂静脉推注高钾血症高钾血症EKGEKG变化？变化？1010分钟内起效？分钟内起效？静脉推注静脉推注葡酸钙葡酸钙去除病因去除病因转移到细胞内：转移到细胞内：胰岛素胰岛素NaHCONaHCO3 32 2受体激动剂受体激动剂泌尿系统泌尿系统测尿钾测尿钾胃肠道胃肠道减少口服减少口
31、服离子交换树脂口服离子交换树脂口服或灌肠或灌肠尿钾低尿钾低血液透析血液透析增加尿钾排出增加尿钾排出盐皮质激素盐皮质激素NaHCONaHCO3 3乙酰唑胺乙酰唑胺是是不血钙异常血钙异常 体内钙的代谢与分布体内钙的代谢与分布存在形式：存在形式：磷酸钙和碳酸钙磷酸钙和碳酸钙血清钙浓度：血清钙浓度：2.252.75mmol/L细胞外液钙：细胞外液钙：受受pH值影响值影响非离子化钙：蛋白和有机酸结合非离子化钙：蛋白和有机酸结合离子钙：离子钙：45%；维持神经肌肉稳定；维持神经肌肉稳定低钙血症低钙血症原因原因重症胰腺炎重症胰腺炎坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎肾衰肾衰消化道漏消化道漏甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低
32、下临床表现临床表现神经肌肉兴奋性升高神经肌肉兴奋性升高S容易激动容易激动S手脚麻木、抽筋、肌肉痛、针刺感手脚麻木、抽筋、肌肉痛、针刺感 S键反射亢进键反射亢进SChvostek征和征和Trousseau征阳性征阳性心肌电位：心肌电位：QT间期延长间期延长治疗治疗10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙:1020ml静脉推注静脉推注5%CaCl2:10ml静脉推注静脉推注纠正碱中毒：降低纠正碱中毒：降低pH值值注意：若存在低血钾，必需先补钾注意：若存在低血钾，必需先补钾高钙血症高钙血症(2.75mmol/L)原因原因甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肿瘤骨转移：肿瘤骨转移：AKP升高升高 临床表现临床表现 疲乏
33、、无力、厌食、恶心、呕吐疲乏、无力、厌食、恶心、呕吐体重降低体重降低四肢酸痛四肢酸痛口渴、多尿口渴、多尿病理性骨折病理性骨折心肌：心肌兴奋性和传导性降低。心电图心肌：心肌兴奋性和传导性降低。心电图 表现为表现为Q-T间期缩短，房室传导阻滞。间期缩短，房室传导阻滞。Ca 2+内流加速，致动作电位平台期缩短，内流加速，致动作电位平台期缩短，复极加速。复极加速。高钙危象高钙危象(45mmol/L)：脱水、高烧、心律紊乱及心：脱水、高烧、心律紊乱及心 肾功能衰竭以至死亡。肾功能衰竭以至死亡。治疗治疗原发病处理：切除加旁腺瘤原发病处理：切除加旁腺瘤降钙素降钙素补充充足的水分：补充充足的水分：NS磷酸钠、
34、硫酸钠、磷酸钠、硫酸钠、EDTA体内镁异常体内镁异常血清浓度：血清浓度：0.71.1mmol/L低镁血症低镁血症原因：饥饿、吸收、肠漏原因：饥饿、吸收、肠漏临床表现：与低钙基本相似临床表现：与低钙基本相似治疗：治疗：25%MgSO4，补充量，补充量0.25mmol/kg/d注意事项注意事项 -输注速度缓慢：心脏骤停输注速度缓慢：心脏骤停 -难以纠正的低血钾和低血钙：难以纠正的低血钾和低血钙：补充镁！补充镁！高镁血症高镁血症(3mol/L)原因：肾衰、烧伤、酸中毒原因：肾衰、烧伤、酸中毒表现表现 乏力、疲倦、腱反射消失血压降低乏力、疲倦、腱反射消失血压降低 EKG：与高钾血症相似：与高钾血症相似
35、治疗：推注治疗：推注10%葡萄糖酸钙、纠酸、补液葡萄糖酸钙、纠酸、补液 体内磷异常体内磷异常正常血磷：正常血磷：0.961.62mmol/L低磷：甲旁亢、烧伤、严重感染、摄入低磷：甲旁亢、烧伤、严重感染、摄入不足；不足；补充磷制剂补充磷制剂高磷：肾衰、甲旁低、酸中毒；类似低高磷：肾衰、甲旁低、酸中毒；类似低钙症状钙症状；针对低钙处理；针对低钙处理体液缓冲系统体液缓冲系统肺脏肺脏肾脏肾脏酸碱平衡失调酸碱平衡失调 血浆中的缓冲对血浆中的缓冲对红细胞内缓冲对红细胞内缓冲对NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3BHb/BHb/HHb(20%)HHb(20%)B.B.蛋白蛋白/H./H.
36、蛋白蛋白BHbOBHbO2 2/HHbO/HHbO2 2B B2 2HPOHPO4 4/BH/BH2 2POPO4 4B B2 2HPOHPO4 4/BH/BH2 2POPO4 4B.B.有机酸有机酸/H./H.有机酸有机酸B.B.有机酸有机酸/H./H.有机酸有机酸KHCOKHCO3 3/H/H2 2COCO3 3缓冲系统缓冲系统：弱酸弱酸(HA)(HA)及其盐及其盐(BA)(BA)Henderson-Hasselbalch 方程方程 BHCO3 pHpKlog H2CO3 24mEq/L 6.1log 1.2mEq/L 20 6.1log 1 6.11.3 7.4酸碱度计算酸碱度计算影响酸
37、碱的两大因素影响酸碱的两大因素HCO3-:代谢性代谢性PaCO2:呼吸性呼吸性 排泄挥发性酸：调节作用排泄挥发性酸：调节作用 HClNaHCO3 NaClH2CO3 H2O CO2 挥发性酸潴留：呼吸功能降低挥发性酸潴留：呼吸功能降低肺脏与酸碱平衡肺脏与酸碱平衡 调节作用调节作用排泄非挥发性酸排泄非挥发性酸无机酸离子无机酸离子（盐酸根、硫酸根、磷酸根）（盐酸根、硫酸根、磷酸根）与与H+结合（结合（Na+H+交换）交换）铵盐（铵盐（H+NH3NH4）有机酸离子（乳酸根、酮酸根、丙酮酸）有机酸离子（乳酸根、酮酸根、丙酮酸）高水平时肾脏排泄高水平时肾脏排泄保留碱性物质保留碱性物质 HCO3-重吸收重
38、吸收 固定酸潴留：固定酸潴留：肾功能降低肾功能降低肾脏与酸碱平衡肾脏与酸碱平衡肾脏调节酸碱平衡机制肾脏调节酸碱平衡机制-Na+H+交换交换-H+NH3NH4-HCO3-重吸收重吸收代谢性酸中毒代谢性酸中毒(pH7.35)Metabolic Acidosis定义：定义：原发性原发性HCO3-减少导致的酸中毒减少导致的酸中毒酸性物质积聚或产生过多酸性物质积聚或产生过多HCO3-丢失过多丢失过多分类：分类：阴离子间隙正常和增加；阴离子间隙正常和增加；1015mmol/L Anion Gap=Na+Cl-+HCO3-病因与代偿：病因与代偿：见下表见下表缺陷缺陷 原因原因 机体代偿机体代偿 BHCO3-
39、/H2CO3 固定酸潴留固定酸潴留(AG增加增加)糖尿病、饥饿、缺糖尿病、饥饿、缺氧酸中毒氧酸中毒(乳酸、丙乳酸、丙酮酸酮酸)；输注酸过；输注酸过多多；氮质血症：氮质血症：排排H+降低或降低或HCO3-吸吸收减少收减少-肺脏肺脏(快快):频率频率和动度和动度提高提高-肾肾(慢慢):潴留潴留HCO3-、酸盐排、酸盐排泄、泄、NH4+、Cl-转移进入转移进入RBC 20 1（分子分子）HCO3-丢失丢失过多过多(AG 正常正常)腹泻、小肠漏、胆腹泻、小肠漏、胆漏、胰漏、回肠代漏、胰漏、回肠代膀胱、乙酰唑胺膀胱、乙酰唑胺 代谢性酸中毒的临床表现代谢性酸中毒的临床表现 Clinical manifes
40、tations 一般表现：一般表现：类似低血压表现类似低血压表现(疲乏、眩晕、疲乏、眩晕、嗜嗜睡、烦躁睡、烦躁)显著变化显著变化CNS系统：意识障碍、昏迷系统：意识障碍、昏迷呼吸深快：呼吸深快：4050次次/分；呼气有酮味分；呼气有酮味周围血管扩张周围血管扩张：口唇樱红，心率快、血压：口唇樱红，心率快、血压下降下降儿茶酚胺敏感性降低儿茶酚胺敏感性降低肌张力减退和腱反射消失肌张力减退和腱反射消失代谢性酸中毒的诊断代谢性酸中毒的诊断 Diagnosis病史病史休克、腹泻、肠漏和肾功能衰竭等休克、腹泻、肠漏和肾功能衰竭等化验：化验：动脉血气分析动脉血气分析pH值正常或降低值正常或降低HCO3-、BE
41、和和PaCO2降低降低CO2结合力结合力(正常正常25mmol/L)降低降低代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗 Treatment 治疗原则治疗原则去除病因：轻度代酸可以纠正去除病因：轻度代酸可以纠正首次给首次给SB需要量的需要量的 1/3 1/2纠正前先测血纠正前先测血 K+和血和血 Ca+重度代酸重度代酸(7.45)Metabolic alkalosisCl-排泄多排泄多HCO3-重吸收重吸收利尿剂、利尿剂、胃液丧失胃液丧失低氯低氯-3K+2Na+/H+-HCO3-重吸收重吸收低钾低钾肾脏肾脏(慢慢)：-排除碳酸氢盐排除碳酸氢盐-H+排泌减少排泌减少HCO3-吸收过多吸收过多碱摄入多碱摄
42、入多(溃疡病溃疡病)；库血库血碱增多碱增多20/1 分分子升高子升高肺脏肺脏(快快)：降低：降低呼吸频率和动呼吸频率和动度度H+、Cl-丢失丢失Na+丢失丢失K+-Na+/H+-Na+-胃液丧失胃液丧失(呕吐、胃呕吐、胃肠减压、肠减压、幽门梗阻幽门梗阻)固定酸固定酸丢失丢失BHCO3/H2CO3代偿机制代偿机制机制机制原因原因缺陷缺陷摄入不足摄入不足或丢失、或丢失、血容量低血容量低代谢性碱中毒的临床表现与诊断代谢性碱中毒的临床表现与诊断 Clinical manifestation临床征象临床征象精神症状：常见行为异常、思维混乱、昏迷精神症状：常见行为异常、思维混乱、昏迷周围血管收缩周围血管收
43、缩呼吸浅慢呼吸浅慢手足抽搐和腱反射亢进手足抽搐和腱反射亢进 化验化验血气血气 -代偿：代偿：pH值基本正常、值基本正常、HCO3-、BE和和PaCO2升高升高 -失代偿：失代偿：pH值、值、HCO3-升高；升高；PaCO2正常正常电解质：低氯、低钾电解质：低氯、低钾代谢性碱中毒的治疗代谢性碱中毒的治疗 Treatment积极治疗原发病积极治疗原发病针对病因针对病因 丢失胃液：补丢失胃液：补NS或或 GNS 缺钾所致：补充缺钾所致：补充 K(尿量尿量40ml/L)容量缺乏容量缺乏：扩充容量：扩充容量 盐酸缓冲液治疗盐酸缓冲液治疗血血 HCO3-达达4550 mmol/L，pH 7.65浓度：浓度
44、：0.1 mol/L输注途径：中心静脉输注途径：中心静脉缓慢纠正缓慢纠正呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(pH7.35)Respiratory Acidosis定义：定义：呼吸因素导致的呼吸因素导致的CO2排出障碍引起的高排出障碍引起的高 碳酸血症碳酸血症分类分类通气功能障碍：上呼吸道阻塞、呼吸中枢麻痹通气功能障碍：上呼吸道阻塞、呼吸中枢麻痹换气功能障碍：血液内换气功能障碍：血液内CO2弥散障碍弥散障碍原因与代偿：原因与代偿：见下表见下表 缺陷缺陷原因原因代偿代偿BHCO3/H2CO3通气不足通气不足-中枢：中枢：麻醉、镇静、麻醉、镇静、损伤损伤-外周：外周：气胸、腹腔高气胸、腹腔高压、呼吸机应用不当
45、；压、呼吸机应用不当；上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻肾脏：肾脏：HCO3-潴留、潴留、NH4+增加；增加；H+-Na+交交换增加换增加7.45)Respiratory alkolosis 定义：定义：肺泡过度通气致体内肺泡过度通气致体内CO2排出过多排出过多 引起血引起血PaCO2降低降低 原因及代偿 缺陷缺陷常见原因常见原因 代代 偿偿BHCO3/H2CO3CO2过过度丢度丢失失惊恐、低氧、惊恐、低氧、严重疼痛、高严重疼痛、高热、辅助通气热、辅助通气、脑炎、脑炎、肾脏肾脏(慢慢)：排出碳酸排出碳酸氢盐、潴留酸、降氢盐、潴留酸、降低铵盐形成低铵盐形成20/1 分母分母降低降低 呼吸性碱中毒的临床表现
46、与诊断呼吸性碱中毒的临床表现与诊断 Clinical manifestation临床征象临床征象呼吸深快呼吸深快感觉异常伴口周麻木、手足抽搐感觉异常伴口周麻木、手足抽搐组织缺氧：精神症状组织缺氧：精神症状感染性休克早期感染性休克早期化验化验血血pH升高、升高、PaCO2和和HCO3-降低降低呼吸性碱中毒的治疗呼吸性碱中毒的治疗 Treatment主要处理原发病或病因主要处理原发病或病因增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢吸入吸入5%CO2-O2混合气？混合气？The four types of acid-base disturbances水、电、酸碱平衡紊乱的处理原则水、电、酸碱平衡紊乱的处理原则 病史：提高认识、及早发现病史：提高认识、及早发现 寻找和处理原发病及病因寻找和处理原发病及病因 对症处理威胁生命的一切失对症处理威胁生命的一切失衡衡 防止医源性并发症防止医源性并发症 定期复查电解质和血气分析定期复查电解质和血气分析代碱加代酸合并代碱加代酸合并呼碱呼碱 SBAB代碱合并代碱合并呼酸呼酸ABSB代酸合并呼酸代酸合并呼酸ABSB
