1、CABG+室壁瘤切除患者四极CRT-D植入一例基本病史 患者，男性，58岁 因“反复胸闷胸痛伴气促3年，加重5月”于2016-7-1收住 2013年2月外院因“冠脉三支血管弥漫性病变，陈旧性心肌梗塞，左室心尖部室壁瘤形成伴巨大血栓”而行“CABG+室壁瘤切除术”既往有“2型糖尿病”及“甲状腺功能减退”病史超声心动图LVEF 31%，LVEDd 7.25cm心电图1.窦性心律2.完全右束支阻滞伴左前分支阻滞，QRS波宽度188ms3.一度房室传导阻滞，二度I型房室传导阻滞动态心电图窦性心律，频发多源性室早（最多226个/小时）短阵室速一度AVB，二度I型AVB完全性右束支阻滞2016 ESC 诊
2、断和治疗急慢性心衰指南CRTCRT适应证适应证适应证等级适应证等级证据级别证据级别窦律，QRS150ms，LBBB，EF35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IA窦律，窦律，QRS150msQRS150ms，非，非LBBBLBBB，EF35%EF35%（药物优（药物优化后）的有症状心衰患者应该考虑使用化后）的有症状心衰患者应该考虑使用CRTCRT改善症状，改善症状，降低发病率和死亡率。降低发病率和死亡率。IIaIIaB B窦律，QRS为130-149ms，LBBB，EF35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IB
3、窦律，QRS为130-149ms，非LBBB，EF35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IIbBEuropean Heart Journal 2016 ICD：1.5级预防2级预防1.5级预防1级预防1.5级预防=1级预防加以下一项或几项：NSVT频发室性早搏 （10次/小时）LVEF25%晕厥或近乎晕厥治疗方案 抗心衰药物治疗 受体阻滞剂 ACEI 速尿针80mg+托拉塞米针30mg/d泵入 CRT-D植入 Medtronic Brava Quad CRT-D 5076-52cm 6935M-62cm 4298-88cm PhysioCurve流线型
4、设计减轻30%囊袋压力1VectorExpress 2分钟完成16种起搏向量测试21.Flo,Daniel.CRT-D IS4/DF4 Device Shape Analysis.January 2013.Medtronic data on file.2.Demmer W.VectorExpress Performance Results.Medtronic Data on File.January 2013.CRT-D植入术（2016-7-21）CS造影提示：侧静脉较细小，开口扭曲；后侧静脉粗大，开口扭曲、靠近CS口；心大方向呈“网状”，可见前侧静脉LAOAPCRT-D植入术前侧静脉不粗大，
5、且室壁瘤切除术后，局部扭曲明显、小分支多；左室导线无法通过尝试后侧静脉，但开口靠近CS开口处，外鞘无法固定支撑CRT-D植入术 利用鞘中鞘6248的支撑及头端的拐角，顺利将PTCA导丝送入后侧静脉以远，并推送鞘中鞘进入靶静脉近端，左室导线4298经6248鞘管送入靶静脉以远RAO30CRT-D植入术分别单极测试四个极，参数良好除LV1有PNS，LV2-LV4均无膈神经刺激RAO30LAO45术后参数设置16个向量阈值良好，除LV1外均无PNS最后程控向量：LV2 to LV3术后心电图QRS波宽度140ms术后随访（MyCareLink）7.9年BP 96.5%无VT/VF事件术后随访 症状：
6、室内活动为主-慢步走 6分钟步行试验：290m-395m 药物：静脉大剂量利尿剂-托拉塞米10mg tid p.o.超声心动图：LVEF30.8%CRT 治疗过程中,从植入到患者管理挑战无处不在 患者选择很复杂患者选择很复杂 静脉解剖的多变使得植入不可预知静脉解剖的多变使得植入不可预知 左室阈值的变化会导致左室阈值的变化会导致CRTCRT治疗丧失或发生膈神经刺激治疗丧失或发生膈神经刺激(PNS)(PNS)其他心衰管理问题其他心衰管理问题(依从性不好，并发症的影响，患者失随访依从性不好，并发症的影响，患者失随访)均影响疗效均影响疗效1,31,31 Abraham WT,et al.N Engl
7、J Med.2002;346:1845-1853.2 Bristow MR,et al.N Engl J Med.2004;350:2140-2150.3 Young JB,et al.JAMA.2003;289:2685-2694.4 Abraham WT,et al.Circulation.2004;110:2864-2868.5 Abraham WT,et al.Heart Rhythm.2005;2:S65.6 Chung ES,et al.Circulation.2008;117:2608-2616.7 van Gelder BM,et al.J Cardiovasc Electro
8、physiol.2008;19:939-944.1/3的患者无法从CRT治疗中完全获益.2,4-7CRT 无反应的诸多因素Mullens W,Grimm RA,Verga T,et al.Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program.JACC.March 3,2009;53(9):765-7723.左室电极位置，左室阈值以及左室阈值在保障左室夺获和膈神经刺激之间是影响CRT疗效的重要因素根据血管选导线完备的左室植入工具较粗的，较低阻力血管较细的，较高阻力血管体会一：左室四极导线为什么选择？最小化膈神经刺激 起搏阈值低 多种电极起搏向量组合 设计用于将更多的电极置于左心室的中部和基底部Medtronic-4298左室电极 43.3mm长度-靶血管适应性 四个全激素电极-稳定长期阈值 短间距-避免膈神经刺激 16个起搏向量-更多选择 与鞘中鞘可以兼容-独有LV1LV3LV2LV421mm1.3mmAttain Performa 4298总长度：43.3mm21mm体会二鞘中鞘的临床应用鞘中鞘可以让如此复杂的病例变得如此简单PACE 2013;36:e31e34谢谢 谢谢！
