1、ERCPERCP与与ESTEST 一、ERCP 二、EST 目录目录2Back to school ERCP术术内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法。ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。3ERCPERCP相关解剖相关解剖4Back to school ERCP术术适应症：适应症：1 1急性化脓性梗阻性胆管炎；急性化脓性梗阻性胆管炎；2 2ERCPERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3 3
2、原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4 4肝胆管结石所致的胆管梗阻；肝胆管结石所致的胆管梗阻；5 5急性胆源性胰腺炎；急性胆源性胰腺炎；6 6临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查7 7胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌 注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。5Back to school ERCP术术禁忌症：禁忌症：1 1有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降部者有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵
3、达十二指肠降部者2 2有心肺功能严重障碍等其他内镜检查禁忌者。有心肺功能严重障碍等其他内镜检查禁忌者。3 3非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。4 4有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。5 5凝血功能异常、精神病发作期凝血功能异常、精神病发作期。6Back to school ERCP术术术前术前准备：准备：（1）术前完善各项检查及化验）术前完善各项检查及化验（2）常规做碘试验）常规做碘试验（3）术前禁食禁饮一餐）术前禁食禁饮一餐（4）术前宣教）术前宣教（5）静脉留置）静脉留置（6）术前备药
4、：杜冷丁针：）术前备药：杜冷丁针：100mg、山莨菪碱：、山莨菪碱：10mg、地、地 西西 泮针：泮针：10mg、必要时带去甲肾上腺素、必要时带去甲肾上腺素1支支（7）术前排空膀胱连同病历心电监护仪一起送往数字胃肠）术前排空膀胱连同病历心电监护仪一起送往数字胃肠机室机室 7Back to school ERCP术术术后护理：术后护理：（1）术后患者取平卧位）术后患者取平卧位（2）观察生命体征、腹部体征、腹胀痛、恶心呕吐情况）观察生命体征、腹部体征、腹胀痛、恶心呕吐情况（3）术后三小时及明晨血尿淀粉酶变化）术后三小时及明晨血尿淀粉酶变化（4）告知卧床休息）告知卧床休息24小时小时（5）遵医嘱用药
5、）遵医嘱用药（6）协助生活护理）协助生活护理（7）并发症观察：出血、胃肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感）并发症观察：出血、胃肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染、休克、低氧血症等染、休克、低氧血症等 8Back to school鼻胆管引流护理鼻胆管引流护理1引流管的固定：引流管妥善固定，标记鼻胆管出引流管的固定：引流管妥善固定，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。鼻孔处的刻度。2引流液的观察：观察引流液颜色、性质及量并准引流液的观察：观察引流液颜色、性质及量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约约7001200ml。化脓性胆管炎者，引流液为黄白。化脓性胆管炎者
6、，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，23天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。否则，提示梗阻。ENBD后引流量开始可达后引流量开始可达5001500 mld，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。头开口排入肠道。9Back to school鼻胆管引流护理鼻胆管引流护理3 口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，口腔护理：患者在禁食
7、期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。的舒适感。4拔管指征拔管指征：引流：引流期不宜超过期不宜超过1个月。患者体温、血象恢个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。天即可拔管。10Back to school11Back to school急性胰腺炎急性胰腺炎ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶
8、腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关次注射，以及胆管不扩张有关。术。术后护士应观察腹痛情况，后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。12Back to school急性胆管炎急性胆管炎多多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切
9、观察体温，腹发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。术治疗。13Back to school出血出血一般一般出血多表现为术中切口渗血出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中少数
10、为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在夹止血。迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。前准备。14Back to school穿孔穿孔临床临床表现为早期出现
11、上腹痛，持续性加重，表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。术治疗。15EST术n概念n 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），是EPCP技术的延伸，是指在内镜下采用高频电刀将十二指肠乳头括约肌切开，使乳头开口扩大，以利于排石、消炎和利胆，从而到达治疗的目的。Pa
12、ge 16适应症 1十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。2胆道疾病胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。3胰腺疾病急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。4配合内镜操作为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。Page 17禁忌症n上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。n急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。n凝血功能障碍及出血性疾病。n 安装心脏起搏器者应慎用。Page 18术前准备n 1病人准备n （1）了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了
13、解患者一般情况。n （2）向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。n （3）使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。n （4）术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。Page 19术前准备n （5）术前禁食8h以上，禁水4h以上。n （6）术前半小时肌内注射哌替啶（度冷丁）50100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪碱10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱（654-2），对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。n （7）术前咽部麻
14、醉。Page 20术后护理n 一般护理n 鼻胆管护理Page 21术后护理一般护理n 1.病情观察：术后密切观察病人的生命体征，注意有无腹痛腹胀、黄疸、发热等症状，遵医嘱检测血、尿淀粉酶，以便发现并发症及时处理。n 2.饮食护理：术后当日禁食，静脉输液补充所需热量和营养，术后次日，血尿淀粉酶正常，临床确认无腹部异常，给予无脂流质，并逐步改为半流质，少食多餐，如有腹肌紧张、压痛，需继续进食。n 3.卧床休息：嘱病人卧床休息12天，重症者适当延长卧床时间，保持病房安静整洁，做好生活护理。n 4.遵医嘱应用广谱类加抗厌氧菌类药物Page 22术后护理鼻胆管护理n 1.妥善固定鼻胆管，外接负压引流袋于
15、床边，鼻胆管末端要低于肝胆管水平利于引流通畅，防止因剧烈咳嗽、呕吐、使鼻胆管脱出。n 2.引流液的观察：观察引流液的颜色、量、性状，警惕胆道出血。发现引流量少或无引流液应细查原因，判断是否管道扭曲、阻塞或滑出胆道。Page 23并发症n 1.出血：迟发性出血多发生在EST后412小时，要正确估计出血量，出血较多时应及时输血，紧急内镜下止血。n 2.穿孔：EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术治愈，内镜治疗术后发生穿孔则不在行内镜治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，进食、补液、胃肠减压。n 3.胰腺炎：在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎的发生。Page 24Page 25
