1、严重创伤救治的若干新进展严重创伤救治的若干新进展张张 茂茂 干建新干建新 徐少文徐少文浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所浙江大学急救医学研究所11.1.积极开展严重创伤的专业化救治积极开展严重创伤的专业化救治2.2.从从“损伤控制外科损伤控制外科”到到“损伤控制复苏损伤控制复苏”3.3.重视创伤性凝血病的防治重视创伤性凝血病的防治4.4.关于创伤输血相关的新概念关于创伤输血相关的新概念5.5.新型止血药物的应用新型止血药物的应用6.6.浙医二院严重创伤救治的实践浙医二院严重创伤救治的实践内内 容容 提提 要要2一、一、积极开展严重创伤
2、的专业化救治积极开展严重创伤的专业化救治3创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！20002000年全球死于创伤的人数约年全球死于创伤的人数约500500万，占全球死亡总数的万，占全球死亡总数的9 9。4严重创伤的救治是最大的困难与挑战严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理院前急救与急诊室处理ICU处理处理5MacKenzie EJ.N Engl J Med 2006;354:366-78.MacKenzie EJ.N Engl J Med 2006;354:366-78.创伤中心能够改善严重创伤的救治效果创伤中心能够改善严重创伤的救治效果6美国创伤中
3、心的分级体系与分布美国创伤中心的分级体系与分布7 ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；20创伤患者直接收住ICU，22直接送到手术室；大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；最理想的状况是建立专门的创伤ICU。加强创伤加强创伤ICUICU的建设与管理的建设与管理8NathensNathens AB.Ann Surg 2006;244:545554 AB.Ann Surg 2006;244:545554专职医师负责的专职医师负责的ICUICU改善严重创伤的救治效果改善严重创伤的救治效果9二、二、从从“损伤控制外科损伤控制外科”到到“损伤控制复损伤控
4、制复苏苏”1020072007年年HolcombHolcomb提出提出“损伤控制复苏损伤控制复苏”概概念念（damage control resuscitation,DCR）11“损伤控制外科损伤控制外科”理论存在缺陷理论存在缺陷（damage control surgery,DCS）1.1.对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作2.2.将患者转入将患者转入ICUICU积极救治积极救治“致死性三联征致死性三联征”3.3.在伤员内环境改善后再施行确定性手术在伤员内环境改善后再施行确定性手术DCSDCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等
5、凝血底早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在对凝血病的纠正主要在ICUICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。低体温，对预后不利。12DCRDCR和和DCSDCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤早期、实施强调在创伤早期、实施DCSDCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。1.允许性低血压复苏允许性低血压复苏（SBP=90 mmHg）；2.识别和预防低体
6、温；识别和预防低体温；3.纠正酸中毒；纠正酸中毒；4.早期立即纠正凝血病。早期立即纠正凝血病。“损伤控制复苏损伤控制复苏”的内容的内容（damage control resuscitation,DCR）13DCRDCR使严重损伤者保命使严重损伤者保命/保肢保肢“鱼和熊掌兼得鱼和熊掌兼得”Fox CJ.J Trauma.Fox CJ.J Trauma.2008;65:19.2008;65:19.141616例伤员血管重建手术的平均时间例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h4.5 h（1.78.4 h1.78.4 h）Fox CJ.J Trauma.Fox CJ.J Trauma.2008;65:
7、19.2008;65:19.15DCRDCR被评为被评为20072007年美军十大发明之一年美军十大发明之一16早期识别可能需要实施早期识别可能需要实施DCRDCR的伤员的伤员多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）躯干部出血伴随近端肢体离断伤躯干部出血伴随近端肢体离断伤腹部内脏损伤伴随低血压腹部内脏损伤伴随低血压战场上的穿透性损伤战场上的穿透性损伤碱缺失碱缺失 -6 mmol/L 1.5INR 1.5收缩压：战伤者收缩压：战伤者 90 mmHg 90 mmHg，平民，平民 110 mmHg 110 mmHg血红蛋白血红蛋白 11 g/dl 11 g/dl体
8、温体温 3536 18 sPT 18 s、INR 1.5INR 1.5或或PTT 60 sPTT 60 s为标准为标准其中其中PTPT异常比异常比PTTPTT异常更为常见异常更为常见但但PTTPTT异常预测不良预后的特异性更好异常预测不良预后的特异性更好 MacLeod JB,et al.J Trauma,2003,55(1):39-44.MacLeod JB,et al.J Trauma,2003,55(1):39-44.Brohi K,et al.Curr Opin Crit Care,2007,13(6):680-685.Brohi K,et al.Curr Opin Crit Care
9、,2007,13(6):680-685.23目前检测方法的缺陷目前检测方法的缺陷 通常要送到中心实验室检测，耗时长（通常要送到中心实验室检测，耗时长（2060 min2060 min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能 血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 24检测方法的进展检测方法的进展 床旁快速检测技术（床旁快速检测技术（point-of-care testpoint-of-care test）雅培雅培iSTATiSTAT手持分析仪（使用
10、全血代替血浆）手持分析仪（使用全血代替血浆）血小板功能检测血小板功能检测 血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG）25血栓弹力图（血栓弹力图（ThrombelastographyThrombelastography，TEGTEG）R值：反映凝血时间值：反映凝血时间角：反映纤维蛋白交联形成时间角：反映纤维蛋白交联形成时间最大幅度（最大幅度（MA）：反映血凝块强度）：反映血凝块强度LY30（反映血凝块溶解）（反映血凝块溶解）26积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒 正确选择复苏的液体正确选择复
11、苏的液体 注意体温的监测和维护注意体温的监测和维护 早期积极补充各种凝血底物早期积极补充各种凝血底物 早期恰当使用各种止血药物早期恰当使用各种止血药物 创伤性凝血病的处理原则创伤性凝血病的处理原则27288686岁女性多发伤患者岁女性多发伤患者多发骨折固定止血多发骨折固定止血29严重开放性骨盆骨折临时固定止血严重开放性骨盆骨折临时固定止血30多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血31主动加温措施主动加温措施32四、关于创伤输血相关的新概念四、关于创伤输血相关的新概念331.1.建立和实施大量输血的治疗方案建立和实施大量输血的治疗方案(M
12、TP)(MTP)2.2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等3.3.发展新型的血液制品发展新型的血液制品4.4.重新认识输注新鲜全血的价值重新认识输注新鲜全血的价值341.1.建立和实施大量输血的治疗方案建立和实施大量输血的治疗方案(massive transfusion protocol,MTP)35实施实施MTPMTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 Cotton BA.J Trauma.2009;66:41 49.Cotton BA.J Trauma.2009;66:41 49.36OKeeffe T.OKeeffe
13、 T.Arch Surg,2008,143(7):686-690.Arch Surg,2008,143(7):686-690.明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量每位伤员费用减少每位伤员费用减少$2,270,$2,270,年节约年节约$200,000200,000输血的间隔时间明显缩短输血的间隔时间明显缩短死亡率没有明显影响死亡率没有明显影响血栓事件没有因血栓事件没有因rVIIarVIIa使用的增加而增多使用的增加而增多 实施实施MTPMTP可以减少血制品的使用和费用可以减少血制品的使用和费用37实施实施MTPMTP降低死亡率和减少血制品的使用降低死
14、亡率和减少血制品的使用Cotton BA.J Trauma.2008;64:11771183.Cotton BA.J Trauma.2008;64:11771183.382.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个在输首个RBC同时输注血浆同时输注血浆Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.严重创伤严重创伤大出血大出血凝血因子凝血因子损耗损耗凝血病凝血病致死性三联征致死性三联征39Borgman MA,et al.J Trauma,2007,63(4):805-813.Borgman MA,et al.J Tr
15、auma,2007,63(4):805-813.246 patients at a US Army combat support hospital,246 patients at a US Army combat support hospital,each of who received a massive transfusioneach of who received a massive transfusion40n 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：n 1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身
16、肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎的症状表现PerkinsPerkins JG.J Trauma.2009;66:S77S85.JG.J Trauma.2009;66:S77S85.694694例接受不同例接受不同PLTPLT输注比例（输注比例（-1:81:8-1:161:16-）伤员的预后）伤员的预后42Holcomb JB.Ann Surg,2008,248:447-458.Holcomb JB.Ann Surg,2008,248:447-458.Increased Increased Plasma and Pla
17、teletPlasma and Platelet to Red Blood Cell to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma PatientsCivilian Trauma Patients43252252例接受不同量纤维蛋白原（例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit0.2 g/unit-）伤员的预后）伤员的预后StingerStinger HK.J T
18、rauma.2008;64:S79 S85.HK.J Trauma.2008;64:S79 S85.443.3.发展新型血液制品发展新型血液制品454.4.重新认识输注新鲜全血的价值重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC.Crit Care Med,2008,36(7 S):340-345.Spinella PC.Crit Care Med,2008,36(7 S):340-345.20032003年年20072007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000 U6000 U的新鲜全血的新鲜全血46输注新鲜全血的输注新鲜全血的100100例伤员存活率
19、增加例伤员存活率增加 SpinellaSpinella PC,et al.J Trauma.2009;66:S69 S76.PC,et al.J Trauma.2009;66:S69 S76.47五、五、新型止血药物的应用新型止血药物的应用48基因重组基因重组VIIVII因子（因子（rFVIIarFVIIa）有较好的应用前景）有较好的应用前景49rFVIIarFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响透伤患者及总体死亡率没有影响 Boffard KD,et al.J Trauma,2005,59(1):8-15.Boffard KD,et
20、 al.J Trauma,2005,59(1):8-15.50Stein DM,et al.J Trauma,2009,66(1):63-72.Stein DM,et al.J Trauma,2009,66(1):63-72.需要收住需要收住ICUICU的严重颅脑损伤者，的严重颅脑损伤者，rFVIIarFVIIa能减少血浆能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用 51c clinical linical r randomization of andomization of a antifibrinolytics ntifibrinolytics in
21、in s significant ignificant h hemorrhageemorrhage进行中进行中52DesmopressinDesmopressin可促进内皮细胞释放可促进内皮细胞释放von Willebrandvon Willebrand因子，因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIIIVIII因子浓度因子浓度Rossaint RRossaint R.Shock,2006,26(4):322-331.Shock,2006,26(4):322-331.53六、浙医二院严重创伤救治的实践六、浙医二院严重创伤救治的实践54 浙医二院急诊医学科于浙医二院急
22、诊医学科于19871987年率先提出年率先提出“二线急诊二线急诊”的理论，建立国内的理论，建立国内首家急诊首家急诊ICUICU。19951995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，将急诊抢救将急诊抢救手术手术ICUICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。救治紧密结合，显著提高了救治成功率。培养专业的急诊创伤人才队伍培养专业的急诊创伤人才队伍 建立规范的严重创伤处理程序建立规范的严重创伤处理程序 积极引进各种新技术积极引进各种新技术 加强急诊加强急诊ICUICU建设，提高严重创伤救治水平建设，提高严重创伤救治水平55急诊医学科人员组成
23、急诊医学科人员组成 医务人员总数医务人员总数148148名名 医师医师2525名（正高名（正高5 5、副高、副高6 6、博导、博导1 1、硕导、硕导5 5）年轻医师全部拥有硕士或博士学位年轻医师全部拥有硕士或博士学位 护士护士123123名，其中副高名，其中副高4 4名，中级名，中级2525名名 护士中护士中8585拥有大专及以上学历拥有大专及以上学历5620062006年年6 6月月1515日启用的新急诊大日启用的新急诊大楼楼57急诊预检大厅急诊预检大厅58急诊创伤复苏室与抢救室急诊创伤复苏室与抢救室59急诊急诊/创伤监护病房创伤监护病房60肺动脉导管监测肺动脉导管监测61PiCCOPiCC
24、O导管监测导管监测62临床医师应用超声快速评估严重创伤患者临床医师应用超声快速评估严重创伤患者1.1.呼吸系统相关问题的评估呼吸系统相关问题的评估2.2.循环系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估3.3.创伤的创伤的FASTFAST评估评估4.4.血管相关问题的检查血管相关问题的检查5.5.引导各种介入操作引导各种介入操作6.6.其它其它63超声超声严重创伤患者救治中临床医师严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器看得见的听诊器”临床医师应用超声快速评估严重创伤患者临床医师应用超声快速评估严重创伤患者64经食道心脏超声的应用经食道心脏超声的应用65高频震荡通气治疗严重创伤后的高频震荡通气治
25、疗严重创伤后的ARDSARDS66俯卧位通气治疗严重创伤后的俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDSARDS67ECMOECMO治疗严重创伤后的治疗严重创伤后的ARDSARDS68床旁连续血液净化治疗床旁连续血液净化治疗 69床旁纤维支气管镜检查床旁纤维支气管镜检查70经皮扩张气管切开经皮扩张气管切开 71床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用72经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持73床旁连续脑电监测床旁连续脑电监测74严重多发性创伤综合救治的研究成果严重多发性创伤综合救治的研究成果75多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后76爆炸致复合性创伤爆炸致复合性创伤77严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、MODSMODS785.125.12汶川地震致挤压综合征、汶川地震致挤压综合征、MOFMOF伤员的救治伤员的救治7980
