1、XXXX市市XXXX村村XXXX学学校校疫疫情情防防控控学学生生全全覆覆盖盖摸摸底底“一一人人一一案案”排排查查表表 姓名XXX性别男联系电话1669XXXXXXX 家庭住址XX省XX市XX镇XXX村所在年级、班级九年级二班 1月26日 至今行踪 和身体状 况 健康状况 （正常、疑似、确诊） 半月以来居住处 （居家或已隔离几天；具体到村、小区） 本人或亲属是否去过武汉 （“是”应说明亲属状况、姓名 住址及联系方式） 本人或亲属是否 接触过武汉归来人员 （“是”应说明所接触人员状况 姓名、住址及联系电话） 治疗医院或隔离处 （在哪里或无） 正常居家（XX镇XX村）否否无 每每日日行行踪踪和和身身
2、体体状状况况登登记记一一览览表表 （非正常或已隔离须坚持填报每日体温测量） 日期 健康状况 体温、疑似、确诊 居家或 已隔离几天 本人行踪 所接触人员状况 姓名及联系电话 亲属行踪 所接触人员状况 姓名及联系电话 居住地隔离地 就医 门诊 是否 正常 摸排人 （签字） 2月8日36.8居家居家居家XX镇XX村无是XXX 2月9日36.4居家居家居家XX镇XX村无是XXX 2月10日36.7居家居家居家XX镇XX村无是XXX 2月11日36.5居家居家居家XX镇XX村无是XXX 2月12日36.3居家居家居家XX镇XX村无是XXX 2月13日36.6居家居家居家XX镇XX村无是XXX 2月14日36.2居家居家居家XX镇XX村无是XXX XXXX市市XXXX村村XXXX学学校校疫疫情情防防控控学学生生全全覆覆盖盖摸摸底底“一一人人一一案案”排排查查表表 姓名XXX性别男联系电话1669XXXXXXX 家庭住址XX省XX市XX镇XXX村所在年级、班级九年级二班 本人签名:XXX 家长签名:XXX 班主任或摸排人签名:XXX
