1、1广东医学院内科学教研室广东医学院内科学教研室2 肺结核病是由结核杆菌引起的一肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。种肺部慢性传染病。一、概一、概 述述31 1、全球疫情、全球疫情 约约1/31/3人人(20(20亿亿)曾受结核杆菌感染曾受结核杆菌感染2 2、我国疫情、我国疫情 高感染率高感染率 高患病率高患病率 高耐药率高耐药率 中青年患病多中青年患病多 地区患病率差异大：西部高地区患病率差异大：西部高 4结核菌结核菌是引起各种结核的病因是引起各种结核的病因51、结核菌特点、结核菌特点 (1)属分支杆菌、需属分支杆菌、需O2、生长缓慢、生长缓慢,代代/14-20h (2)抗酸性、多形
2、性抗酸性、多形性 (3)四种类型四种类型人、牛、非洲、鼠型人、牛、非洲、鼠型 人、牛型对人有致病性人、牛型对人有致病性 (4)对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强 (5)易产生耐药性易产生耐药性 (6)非典型分支杆菌：非典型分支杆菌：6灰尘中生存灰尘中生存12周周书籍中生存书籍中生存2个月个月0生存生存45个月个月 阴湿处生存阴湿处生存5个月个月 干燥痰内生存干燥痰内生存68个月个月 人体内存活多年人体内存活多年 一般消毒剂杀菌力不大一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射紫外线照射10min，烈日下烈日下2h，70%酒精酒精 2min，60 湿热湿热 30min可可将其杀死。将其杀死。72 传染
3、源 主要是继发性肺结核的患者。大小取决于菌量的多少,危害最大的是隐性涂阳3 易感人群 免疫功能低下者4 影响传染性的因素 量、密度、通风、密切度、时间、个体85传染途径传染途径 呼吸道传播：常见呼吸道传播：常见 占占80%消化道传播：少见消化道传播：少见 其他途径：罕见其他途径：罕见 皮肤、粘膜、生殖器官接触皮肤、粘膜、生殖器官接触 传播方式传播方式飞沫飞沫尘埃尘埃9（一）原发感染原发综合征：原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎1011（二）结核病免疫和迟发性变态反应（二）结核病免疫和迟发性变态反应 将一定量的结核菌注射豚鼠皮下将一定量的结核菌注射豚鼠皮下 局部反应小：未形成变态反应局部反应小：未形成
4、变态反应 10 101515天后局部出现红、肿、结节天后局部出现红、肿、结节 溃疡，经久不愈溃疡，经久不愈 (结核结核菌大量繁殖菌大量繁殖)结核菌通过结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结淋巴管蔓延到局部淋巴结 （肺门（肺门 淋巴结肿大）淋巴结肿大）2 23m3m后患全身后患全身结核结核死亡（血源播散）死亡（血源播散）说明：初次感染结核菌，无变态反应说明：初次感染结核菌，无变态反应 亦无免疫力亦无免疫力12给给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）接种结核菌（再染）23天后，局部反应剧烈，红、肿天后，局部反应剧烈，红、肿 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合硬结、
5、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到结核无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡菌），也不死亡此种结核菌对初染与再染不同反应的此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称现象称Koch（郭霍）氏现象（郭霍）氏现象13豚鼠 再次感染再次感染局部反应剧烈局部反应剧烈说明机体产生变态反应说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身播散结核病灶局限，无全身播散说明机体产生免疫力说明机体产生免疫力14（三）继发性结核1 内源性复发：原发感染重新活动2 外源性重染：再感染 发病慢（轻）；发病快（重）15161症状症状(1)全身症状全身症状 结核中毒症状：午后低热，
6、面颊潮红，盗汗结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗 乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等 全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经 17(2)呼吸系统症状呼吸系统症状 咳嗽咳痰：最常见症状咳嗽咳痰：最常见症状 咯血：咯血：1/31/2 胸痛胸痛:胸膜受累时胸膜受累时 呼吸困难呼吸困难:干酪性肺炎和胸积液者干酪性肺炎和胸积液者182体征体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖）轻者可无阳性体征，或于肺尖 闻湿性啰音闻湿性啰音 (2)病灶广泛时，出现肺实变征病灶广泛时，出现肺实变征 呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊
7、音 可闻管状呼吸音、混合呼吸音可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连 胸廓塌陷，肋间隙变窄胸廓塌陷，肋间隙变窄 19201痰结核菌检查痰结核菌检查意义：意义：阳性者可确诊阳性者可确诊 考核疗效考核疗效 流行病学流行病学212 2结核菌素（结素）试验结核菌素（结素）试验 (1)(1)种类：种类：OTOT、PPDPPD *旧结素（旧结素（OTOT）：人型结核菌的液）：人型结核菌的液体培养基，加热体培养基，加热100100C C杀死结核菌，滤去杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一死菌，蒸发浓缩至原液十分之一 *结素纯蛋白衍生物（结素纯蛋白衍生物
8、（PPDPPD）提纯结核菌培养液中的结核蛋白提纯结核菌培养液中的结核蛋白不含杂质，不产生非特异性反应不含杂质，不产生非特异性反应2223(3)反应反应 局部硬结直径局部硬结直径 4mm （）（）59mm（）（）1019mm（+）20mm（+）有水泡，周围伪足（淋巴管炎）有水泡，周围伪足（淋巴管炎）24(4)意义意义 测定人体是否受过结核菌感染测定人体是否受过结核菌感染 阳性反应阳性反应 ()(+)曾受结核菌感染曾受结核菌感染 (+)可能有活动结核可能有活动结核 3岁以下儿童阳性可提示活动岁以下儿童阳性可提示活动 结核存在结核存在25 阴性反应阴性反应 未感染过结核菌未感染过结核菌 变态反应前期
9、（感染结核菌变态反应前期（感染结核菌 48W内）内）用免疫抑制剂（激素、抗癌药）用免疫抑制剂（激素、抗癌药）营养不良、老年人、急性传染病、严重营养不良、老年人、急性传染病、严重 结核病结核病 免疫缺陷：免疫缺陷：TLC功能低下功能低下 技术问题：注射过深、技术问题：注射过深、OT过期、量少过期、量少 以上为假阴性。以上为假阴性。263X线线（1）早期发现肺结核）早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情：）观察病情：定期复查定期复查27 4血沉血沉 5纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 6肺功能检查肺功能检查 7.其它其它 血清特异性抗体测定
10、血清特异性抗体测定 PCR 检测特异性检测特异性 DNA2829（一）原发型肺结核（一）原发型肺结核 占占11%特点特点 1初次感染者，多见于儿童初次感染者，多见于儿童 2机体抵抗力低，经呼吸道感染机体抵抗力低，经呼吸道感染 3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶病灶多为单个，位于上叶底部、下叶 上部，靠近胸膜处上部，靠近胸膜处 4肺肺X线可见哑铃状阴影线可见哑铃状阴影原发综合征原发综合征 5症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重 6转归：大多数自然愈合，少数引起播散转归：大多数自然愈合，少数引起播散30（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核 占占1.1%1结核菌来源结
11、核菌来源 (1)由原发性肺结核发展而来由原发性肺结核发展而来 (2)继发于身体其他组织结核病灶继发于身体其他组织结核病灶312类型类型 (1)急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 免疫力过低或感染菌量大、毒力强免疫力过低或感染菌量大、毒力强 中毒症状明显中毒症状明显 高热、盗汗、气急、头痛高热、盗汗、气急、头痛 (6070%引起结核性脑膜炎引起结核性脑膜炎）胸片示：胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约 2 3mm 小结节小结节 32(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 机体有一定的免疫力，结核菌经血管机体有一定的免疫力，结核菌经血管 淋
12、巴管多次、分批进入肺淋巴管多次、分批进入肺 症状轻，进展慢症状轻，进展慢 胸片示胸片示粟粒病灶大小不均、新旧不一粟粒病灶大小不均、新旧不一 常对称分布在两肺上、中部常对称分布在两肺上、中部33（三）继发型肺结核三）继发型肺结核 包括浸润性肺结核、空洞性包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核34 浸润性肺结核浸润性肺结核 占占78%1结核菌来源结核菌来源 (1)内源性感染内源性感染 (2)外源性感染外源性感染2病灶特点病灶特点 (1)好发于肺上叶尖后段、下叶背段好发于肺上叶尖后段、下叶背段 (2)病变复杂多样化病变复杂多样
13、化 (3)临床表现病情可轻可重临床表现病情可轻可重 35纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 占占7.7%多由浸润型肺结核发展而来多由浸润型肺结核发展而来 (1)病程长病程长 (2)有纤维厚壁空洞（有纤维厚壁空洞（2mm）(3)病灶修复、好转与恶化交替出现病灶修复、好转与恶化交替出现 (4)常有反复支气管播散常有反复支气管播散 (5)有较广泛纤维性病变（胸膜增厚气管移位）有较广泛纤维性病变（胸膜增厚气管移位）及代偿性肺气肿及代偿性肺气肿 36(6)经常排菌，是传染源经常排菌，是传染源(7)临床表现临床表现 反复大咯血反复大咯血 肺功能障碍肺功能障碍 (8)X线表现线表现37（四）结核性胸膜炎（占（
14、四）结核性胸膜炎（占2.2%）包括结核性脓胸包括结核性脓胸（五）其它肺外结核（五）其它肺外结核 骨结核、肾结核、肠结核骨结核、肾结核、肠结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎38 诊断标准诊断标准 涂片阴性涂片阴性3次培养阴性次培养阴性1次次 下列条件下列条件(16中中3项或项或78中任何一项中任何一项)3940 诊断的记录程序诊断的记录程序 1临床类型、病灶部位临床类型、病灶部位 2痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查 3初治、复治初治、复治 4并发症（自发性气胸、肺不张）并发症（自发性气胸、肺不张）5.并存病（矽肺、糖尿病）并存病（矽肺、糖尿病）6.6.手术（肺叶切除、
15、胸廓形成术）手术（肺叶切除、胸廓形成术）41例：例：原发型肺结核原发型肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治），初治 继发型肺结核（浸润性）继发型肺结核（浸润性）双上双上 涂（涂（+）复治复治 血行播散型肺结核（急性）血行播散型肺结核（急性）涂（涂（+）初治初治 继发型肺结核（纤维空洞）继发型肺结核（纤维空洞）双上涂（双上涂（+）复治复治 右自发性气胸右自发性气胸 糖尿病糖尿病421大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别)支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）2慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿慢支肺气肿)3支气管扩张支气管扩张4肺癌肺癌5慢性肺
16、脓肿慢性肺脓肿6其他：伤寒、败血症、白血病等其他：伤寒、败血症、白血病等4344慢慢快快A、快速繁殖快速繁殖(INH、SM、RFP)B、半静止半静止(细胞内细胞内)PZAC、半静止半静止(偶然繁殖偶然繁殖)RFPD D、休眠菌、休眠菌药物对不同代谢状态结核菌的作用药物对不同代谢状态结核菌的作用4546（一）一般治疗（一）一般治疗（二）化学治疗（二）化学治疗1治疗原则治疗原则：早期、联合、适量：早期、联合、适量 规律、全程规律、全程2抗结核药物抗结核药物 一线药：指抗菌作用强而副作用小一线药：指抗菌作用强而副作用小 的主要药物，用于结核初治的主要药物，用于结核初治47异烟肼（异烟肼（INH H）
17、为全价杀菌药为全价杀菌药 抑制抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成合成及阻碍细胞壁合成用用 法：法：成人成人0.3 qd（顿服）（顿服）副作用：副作用：肝损害、末梢肝损害、末梢N炎、精神兴奋炎、精神兴奋 48链霉素链霉素（SM S）半价杀菌剂半价杀菌剂 干扰酶的活性干扰酶的活性 阻碍蛋白合成阻碍蛋白合成 用量用量 0.751.0/天天 IM (AST)疗程疗程 23 个月个月 副作用副作用 (1)对第八对颅神经损害对第八对颅神经损害 (2)肾功能损害肾功能损害49吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA Z）半价杀菌药半价杀菌药 杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌 用量：用量：1.
18、52.0g/日，分三次日，分三次 副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏50利福平利福平（RFP R）全价杀菌剂全价杀菌剂 抑制菌体抑制菌体 RNA 聚合酶聚合酶 阻碍阻碍 mRNA合成合成 用量用量 450600mg/天，空腹顿服天，空腹顿服 副作用副作用 肝功能损害肝功能损害,过敏反应过敏反应,急性肾衰急性肾衰51乙胺丁醇乙胺丁醇（EMB E）强有力的抑菌剂强有力的抑菌剂 用量：用量：0.751.0/日日 p.o 副作用：球后视神经炎，肾功能损害副作用：球后视神经炎，肾功能损害52二线药二线药：氨硫脲氨硫脲（TB1 T）乙（丙）硫异菸胺乙（丙）硫异菸胺（TH）
19、氟嗪酸氟嗪酸卡那霉素卡那霉素（KM K）卷曲霉素卷曲霉素（CPM Cp）紫霉素紫霉素(vm)环丝氨酸环丝氨酸(cs)533化疗方案化疗方案 初治：新发现，未经治疗或治疗初治：新发现，未经治疗或治疗1月者月者 联合用药（二联、三联）联合用药（二联、三联）至少至少12种杀菌剂种杀菌剂 每日用药方案每日用药方案 2 HRZE/4 HR 间歇间歇用药方案用药方案 2 H3R3Z3E3/4 H3R3 54 复治：复治：目前结核病中复治者占目前结核病中复治者占1/4 (1)初治失败：规律化疗初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（）月，痰菌仍（）(2)不规则化疗超过不规则化疗超过1个月者个月者 (3)稳定期肺结核
20、又恶化或复发稳定期肺结核又恶化或复发 原则原则 (1)按痰菌药敏试验选用药按痰菌药敏试验选用药 (2)方案方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/4-6HR 间歇间歇用药方案：用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E355（三）对症治疗（三）对症治疗1中毒症状（发热）中毒症状（发热）*PAS 812g iv drip *强的松强的松 510mg Tid 适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎 结结核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎2咯血：少量咯血：少量100ml/天天 中等：中等：100500ml/天天 大量大量
21、500ml/天天 少量：休息，小量镇静剂少量：休息，小量镇静剂 安络血安络血 10mg im Bid 或或 5 mg p.o 大量：取患侧卧位或平卧大量：取患侧卧位或平卧 56止血药止血药 (1)垂体后叶素垂体后叶素 副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意 禁忌：高血压、冠心病、孕妇禁忌：高血压、冠心病、孕妇 (2)12%普鲁卡因普鲁卡因 (3)6氨基已酸氨基已酸 (4)止血芳酸止血芳酸 *反复咯血反复咯血 人工气腹、纤支镜止血人工气腹、纤支镜止血573窒息的抢救窒息的抢救 (1)卧位，吸氧，烦躁者用镇静药卧位，吸氧，烦躁者用镇静药 (2)头低脚高，头低脚高，45俯卧位俯
22、卧位 (3)止血药止血药 (4)气囊导管、人工气腹、纤支镜气囊导管、人工气腹、纤支镜 (5)出血多可少量输血出血多可少量输血 (6)外科手术外科手术 咯血咯血500ml/24h，200ml/次次 反复有窒息史反复有窒息史 58小结59思考题思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。试述肺结核临床分型和各型特点。2.诊断肺结核主要依据有哪些？诊断肺结核主要依据有哪些？3.肺结核常用化疗方案有哪些？肺结核常用化疗方案有哪些？4.肺结核并大咯血如何处理？肺结核并大咯血如何处理？606162636465有环形边界透光区有环形边界透光区6667淡薄、云雾状、模糊淡薄、云雾状、模糊686970717273747576777879密度高、浓密不一密度高、浓密不一80条索状、斑点状，边条索状、斑点状，边缘缘 较清楚较清楚81高密度，边缘锐利高密度，边缘锐利82838485谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
