1、xxxxxx小小区区新新型型冠冠状状病病毒毒感感染染疫疫情情防防控控排排查查记记录录表表 序序号号房房号号 家家庭庭 人人数数 家家庭庭 成成员员 身身份份证证号号联联系系方方式式现现居居住住地地 近近三三日日体体温温情情况况 1.1.是是否否 有有湖湖北北 或或武武汉汉 工工作作史史 ？ 2.2.是是否否 有有湖湖北北 或或武武汉汉 居居住住史史 ？ 3.3.是是否否 有有湖湖北北 或或武武汉汉 旅旅行行史史 ？ 4.4.是是否否 有有湖湖北北 或或武武汉汉 接接触触史史 ？ 5.5.是是否否 去去过过易易 感感染染的的 公公共共场场 所所？ 6.6.是是否否 与与确确诊诊 病病例例、 疑疑
2、似似病病 例例以以及及 密密切切接接 触触者者接接 触触？ 7.7.是是否否 到到医医院院 就就诊诊过过 ？ 8.8.是是否否 有有发发热热 、咳咳嗽嗽 等等不不适适 情情况况？ 本本人人生生活活、工工作作轨轨迹迹详详细细情情况况 现现是是 否否住住 在在小小 区区 入入户户时时间间调调查查人人备备注注 X X日日X X日日X X日日 11-201 张三412345678945612378913812345678某某某地36.536.736.2否否是否否否否否 1.23 G3011高铁经武汉站返回某某地点，停留30分钟 ；1.24至今一直在家，无发热，无感冒，正常！ 是2020年2月x日x时李网格关注 21-202 41-204
