1、 医疗核心制度医疗核心制度 乐清市第五人民医院 医务科王远明18项医疗核心制度首诊负责制 三级医师查房制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 手术安全核查制度术前讨论制度 死亡病历讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历管理制度值班和值班和交接班制度临床用血审核制度 危急值报告制度新技术和新项目准入制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度首诊负责制首诊负责制n1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。n2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病
2、人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。n3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。首诊负责制首诊负责制n4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。n5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。首诊负责制首诊负责制n6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿
3、，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。n7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。首诊负责制首诊负责制n8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊负责制首诊负责制n9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。n10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程
4、中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度三级医师查房制度n1医院实行科主任、主任医师、副主任医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师三级医师查房制度。称医师三级医师查房制度。三级医师查房制度三级医师查房制度n2科主任、主任医师或主治医师查房，应有科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周主任医师查房每周次，主治医师查房每次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所日一次，查房一般在上午
5、进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。管病员每日至少查房二次。n3对危重病员，住院医师应随时观察病情变对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。主任医师检查病员。三级医师查房制度三级医师查房制度n4查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前负责。经治的住院医师要报告简要
6、病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。肯定性的指示。n5护士长组织护理人员每周进行一次护理查护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。结合实际教学。三级医师查房制度三级医师查房制度n6查房的内容：查房的内容：n科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术新入院、重危病员的诊断
7、、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。n主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征
8、求对饮食、生活的意见；检查医解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。三级医师查房制度三级医师查房制度n住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检
9、查病员饮食情况；主动征求病员查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对医疗、护理、生活等方面的意见。三级医师查房制度三级医师查房制度n7院领导以及职能科室各科负责人，应有计院领导以及职能科室各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。解决，做好查房及改进反馈记录。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度n1凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重护理病人、经积极抢救35天后仍未脱离危险
10、、病情仍不稳定者需进行科内讨论。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度n2凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。n3虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度n4讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。n5病例讨论会由床位主治医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行n6讨论记录不需另立专页，在横行适中位置标明。各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照省病历书写规范
11、2010版要求 会诊制度会诊制度n1科内会诊n对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2科间会诊n(1)门诊会诊n根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊n申请会诊科室必
12、须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊制度会诊制度n会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗 3急诊会诊 对
13、本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申清单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4院内会诊 n疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5院外会诊n本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科
14、同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长，医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。n需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6外出会诊n外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎。杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不
15、良倾向。会诊时应注意的问题n会诊科应严格掌握会诊指征n切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。会诊时应注意的问题n任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。n急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n1重危患者的抢救工作，一般由科主任、
16、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时。由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n2对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n3参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提
17、请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行，n4参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。n5严格执行值班和交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n6安排有权威的指定人员及时向病员家属或单位讲明
18、病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签名。n7需跨科或多学科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度n8不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。n9抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。n10各科每日须留有12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。手术分级管理制度手术分级管理制度n为了确保手
19、术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据浙江省医院手术分级管理规范(暂行)等，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。1手术分类手术分类n主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：n甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。n乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。手术分类手术分类n丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。n丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。n注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中(腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手
20、术中)。手术医师分级手术医师分级 n根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。n住院医师n低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。n高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。手术医师分级手术医师分级 n主治医师n低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。n高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。手术医师分级手术医师分级 n副主任医师n低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2
21、年以上者。n高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。n主任医师各级医师手术范围各级医师手术范围 n低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。n高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。n低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。各级医师手术范围各级医师手术范围 n高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。n低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。n高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新
22、开展的手术和科研项目手术。n主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。手术审批权限手术审批权限 n手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。n正常手术n甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。手术审批权限手术审批权限 n乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。n丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。n丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
23、n开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。手术审批权限手术审批权限n特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术：n被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。n被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。n各种原因导致毁容或致残的。手术审批权限手术审批权限n可能引起司法纠纷的。n同一病人24小时内需再次手术的。n高风险手术。n外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。n大器官移植。手术审批权限手术审批权限n以上
24、手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。n此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。手术安全核查制度手术安全核查制度n一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。n二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参
25、照执行。n三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术安全核查制度手术安全核查制度n四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。n五、实施手术安全核查的内容及流程。n（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。n（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。
26、手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术安全核查制度手术安全核查制度n（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。n（四）三方确认后分别签名。n六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术安全核查制度手术安全核查制度n七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。n八、住院患者手术安全核查表应归入病历中
27、保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。n九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。n十、医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。术前讨论制度术前讨论制度n术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。术前讨论制度术前讨论制度n1不折不扣地认真贯彻执行省医院手术分级管理（暂行）及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务科要严格审核督查，分管院长要行
28、使职权。n2术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。术前讨论制度术前讨论制度n3充分发扬学术民主，畅所欲言。科主任或主持人总结的规范讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重，综合决策，要充分认识手术安全、手术预后，麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力，不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主
29、任。术前讨论制度术前讨论制度n4医院建立术前讨论责任人制度：甲、乙类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术，复杂诊断不明的探查性手术，再次性手术，新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务科主任。术前讨论制度术前讨论制度n5需报院部参加和申报审批的择期手术：省医院手术分级管理规定（暂行）中非急诊的甲类手术；年龄70周岁，小儿3周岁或基础疾病多，夹杂症复杂，脏器功能差，手术风险特别大的病人手术；复杂、诊断不明的探查性手术；再次性手术；新开展手术，项目；涉及脏器切除或影响功能的手术；需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等
30、特殊人员的手术。术前讨论制度术前讨论制度n6对予手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决的所谓“事到尽头博一起”的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。n7术前讨论结束后由讨论责任人牵头，相关医师共同参加的术前谈话和签订手术同意书工作，要求是及时、谈透到位。使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合。死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度n1凡死亡病例讨论，一般应在患者死后一周内召开，由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。n2特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论并报医务科和院领导。n3用于做尸检
31、的病例须在病毒报告做出后的一周内进行。死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度n4讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。n5讨论会由经治医师负责完整记录，整理后主治医师签字，科主任审签，入病历存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。n6记录内容按省病历书写规范相应要求执行。查对制度查对制度n查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，
32、及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，n有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。临床科室临床科室n开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。n执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。临床科室临床科室n清点药品时和使用药品前，要检查质
33、量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。n给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。n输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。值班和交接班制度值班和交接班制度n1各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，请医务科批准备案后，方可单独值班。n2值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。值班和交接班制度值班和交接班制度n
34、3医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班对象：危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。值班和交接班制度值班和交接班制度n4值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。n5值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。值班和交接班制度值班和交接班制度n6值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情
35、况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。n7值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。n8值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。值班和交接班制度值班和交接班制度n9每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。n10值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。n11值班医师负责值班医师办公室的卫生清扫 临床用血审核制度临床用血审核制度n1血库必须按照当地卫生行政部门指定
36、的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。n2各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。临床用血审核制度临床用血审核制度n3必须向患者及家属讲明输血的利害关系，并签署输血同意书。n4预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前送血库。n5血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。临床用血审核制度临床用血审核制度n6血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。n7凡血库所备各型血
37、液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。n8血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。临床用血审核制度临床用血审核制度n9取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。n10如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。n11血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。病历管理制度病历管理
38、制度n1医院门诊留观病人的门诊病历由急诊科负责保管，治疗结束后由急诊送达医院病历室登记、保存、管理。n2患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。病历管理制度病历管理制度n3患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务科提出申请，经审核同意后由医务科通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。病历管理制度病历管理制度n4公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明
39、后予以协助。n5发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。病历管理制度病历管理制度n6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构及个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。n7医院保存的门诊专科病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。n8观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病历室保存，保存期限不得少于15年。病历管理制度病历管理制度n9病历室每日收回的病
40、历必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病历室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病历室将审修后的病历定时定期归档。n10对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病历室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n1本制度适用于乐清市第五人民医院 临床、医技科室。n2院长主管全院医疗技术准入监督管理工作，分管院长以及院医务科具体负责医院医疗技术准入的监督管理。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n3医疗技术准入项目分为：
41、n(1)第一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。n(2)第二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大，技术要求高，省级卫生行政部门公布的技术项目。n(3)第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术：禁止使用已明显落后或不再适用。需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。n5根据医疗技术发展，限制使用技术的医疗技术项目由医院
42、医务科公布。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n6限制使用技术项目的技术规范及准入标准另行制定。n7医疗技术准入实行委托医院学术委员会评估，由医务科执行登记制度。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n8医务科的职责：n(1)院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，公布限制使用技术项目，协调和监督本办法的实施n(2)按国家相映法律法规要求，指导临床科室新技术、新项目的登记、实施。n(3)对临床医疗技术准入的日常监督管理。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n9医院学术委员会职责：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关
43、的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响进行评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n10医疗技术准入项目登记：n(1)临床科室开展探索使用、限制使用技术项目，或新开展一般诊疗技术项目前，按要求申请登记。n(2)申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下材料：n项目负责医师资质证明材料复印件；n医院学术委员会技术评估报告。n(3)限制使用技术项目原则上三年复核一次。11医疗技木准入项目技术评估申请n(1)探索使用技术项目，限制使用技术项目向医院学术委员会申请。n(2)限制使用技术项
44、目申请须提交有关材料：n临床科室基本情况(包括床位数，科室设置、技术人员、设备和技术条件等)；n拟开展限制使用技术项目相关的技术条件、设备条件和技术人员情况；n相关的规章制度，技术规范、操作规程；11医疗技木准入项目技术评估申请n医院学术委员会提交的其他材料。n(3)探索使用技术项目申请须提交有关材料n申请限制使用技术提交的所有材料，n开展探索使用技术项目的可行性报告。n(4)临床科室申请新开展一般诊疗技术项目，按要求实施。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n12探索使用技术、限制使用技术项目评估n(1)形式审查。受理申报的医院学术委员会对申请材料进行形式审查。n(2)技术评估。医院
45、学术委员会会同市其他三级医院相关专业专家组成专业评审组，依据相关技术规范和准入标准对申报单位进行技术评估。n(3)医院学术委员会收到各单位申报材料后45个工作日内组织专家评审，并出具技术评估报告。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度n13违反本制度，对未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的临床科室，参照医疗机构管理条例第四十七条和医疗机构管理条例实施细则第八十条处罚。n14违反本办法规则的医师，按中华人民共和国执业医师法第三十七条约规定，承担相关的法律责任。n15国家另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。“危急值危急值”报告制度报告制度n危急值的定义：“危急值
46、”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。n二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。n三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。n四、护士在接获“危急值”电话时，除按
47、要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。n五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。检验检验“危急值危急值”的范围的范围 n钾3.0mmol/L；6.0mmol/LnpH7.2；7.6n钠120mmol/L；160mmol/Lnp025.3KPan钙1.5m
48、mol/L；3.25mmol/LnpC022.7KPa；9.3 KPan血糖2.5mmol/L；20mmol/LnPT8秒；20秒n肌酐30mol/L；800mol/LnAPTT60秒n白细胞计数2.5109/L或30109/Ln红细胞压积15%或60%n血小板计数50109/LCK2000u/Ln血红蛋白50g/L 或200g/LnRh(D)血型阴性n胆红素200mmol/Ln血片发现幼稚细胞HIV阳性n淀粉酶U/L正常参考值上限3倍以上心电图心电图“危急值危急值”范围范围 n1、心脏停搏；n2、急性心肌缺血；n3、急性心肌损伤；n4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心
49、动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏放射科放射科“危急值危急值”报告范围：报告范围：1、脊柱、脊髓疾病：、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。2、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死张力性气胸；肺栓塞、肺梗死3、循环系统：
50、心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤层动脉瘤4、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血胰肾等腹腔脏器出血5、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。骨折；颌面部、颅底骨折。6、脑出血、大面积脑梗（大于、脑出血、大面积脑梗（大于2个脑叶）、特殊部位脑个脑叶）、特殊部位脑梗（脑干、延髓）。梗（脑干、延髓）。超声科超声科“危急值危急值
