1、甲状腺机能亢进症诊治策略甲状腺机能亢进症诊治策略 T4与与T3的比较的比较T4T3名名 称称甲状腺素甲状腺素三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸来来 源源蛋白亲和力蛋白亲和力游离浓度游离浓度甲状腺甲状腺T4在外周组织脱碘、甲状腺在外周组织脱碘、甲状腺强强弱弱0.03%0.3%半衰期半衰期长（约长（约1周）周）短（仅短（仅1天）天）强（占强（占TH的的65%）弱弱活活 性性甲亢的定义甲亢的定义甲亢的甲亢的病因病因分类分类1、Graves 病病2、多结节性毒性甲状腺肿、多结节性毒性甲状腺肿3、毒性腺瘤、毒性腺瘤4、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢5、甲状腺癌（滤泡
2、型腺癌）、甲状腺癌（滤泡型腺癌）6、新生儿甲亢、新生儿甲亢7、碘甲亢、碘甲亢8、TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢Graves病病甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢自身免疫病自身免疫病Graves病病高代谢高代谢征候群征候群甲状腺甲状腺肿大肿大胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿浸润性浸润性突眼突眼其它自身其它自身免疫病免疫病Graves病病遗遗传传易易感感精神精神创伤创伤感染感染体液免疫异常体液免疫异常细胞免疫异常细胞免疫异常Ts细胞功能细胞功能甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体TSH受体受体TSH抗体抗体甲亢甲亢滤泡上皮滤泡上皮抗原抗原眼外肌眼外肌细胞水肿细胞水肿眼球后眼球后成纤维成纤维细胞细胞浸润性
3、突眼浸润性突眼T细胞识别细胞识别临床表现临床表现TH分泌过多分泌过多征候群征候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征单纯性突眼单纯性突眼浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿自身免疫体征自身免疫体征甲状腺肿甲状腺肿弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动随吞咽活动左右叶、上下极左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情肿大程度与病情不平行不平行单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性单纯性/良性良性浸润性浸润性/恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪结膜充血水肿结膜充血水肿突眼度突眼度对称性对称性发病机理发病机理18mm18mm
4、明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右对称左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋交感神经兴奋自身免疫自身免疫TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神
5、经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞特殊类型的临床表现胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫骨前下胫骨前下1/3对称性对称性皮肤增粗变厚，边界清楚皮肤增粗变厚，边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节棕红色或暗紫色突起不平结节周围皮肤变薄、发亮，脱屑周围皮肤变薄、发亮，脱屑毳毛增生，毛囊角化毳毛增生，毛囊角化化验检查化验检
6、查甲亢的化验检查99.95%T499.5%T3-TBG、ALB.TT4、TT3FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎雄激素、低蛋白、强的松雄激素、低蛋白、强的松甲状腺自身抗体检查甲状腺自身抗体检查影像学检查影像学检查甲状腺摄甲状腺摄131碘率碘率甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描(ECT)服碘后服碘后3h25%，24h45%且高峰前移且高峰前移摄锝参数摄锝参数10易受含碘食物、药物影响易受含碘食物、药物影响肾病综合征肾病综合征应激、吸收不良应激、吸收不良受影响因素少受影响因素少短期内可重复短期内可重复不用于寻找甲状腺癌不用于寻找甲状腺癌功能功能图象图象功能功能鉴别甲状腺鉴别
7、甲状腺结节结节鉴别甲状腺肿、鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢甲状腺炎、碘甲亢诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病鉴别诊断甲亢病因鉴别甲亢病因鉴别甲状腺甲状腺ECT摄摄99mTc参数参数亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎“热结节热结节”毒性腺瘤毒性腺瘤多结节性毒多结节性毒性甲状腺肿性甲状腺肿治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发
8、率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多适应症适应症药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗基础治疗基础治疗25岁以上岁以上药物过敏或药物过敏或不愿用药者不愿用药者中重度甲亢中重度甲亢药物效果差药物效果差或不愿用药或不愿用药甲状腺巨大甲状腺巨大产生压迫产生压迫胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢结节性甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢不宜手术或不宜手术或术后复发者术后复发者高功能结节高功能结节20岁以下岁以下孕妇孕妇术前准备术前准备放射前后放射前后抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂甲状腺片甲状腺片丙基硫氧嘧啶
9、丙基硫氧嘧啶PTU抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗受体阻断受体阻断哮喘或喘息型哮喘或喘息型支气管炎时改支气管炎时改用用1 1阻滞剂阻滞剂治疗后甲肿或治疗后甲肿或突眼加重时突眼加重时放射性放射性131I治疗治疗治疗机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成细胞的抗体生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼
10、重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘甲减甲减放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方碘溶液心率心率80次次/分分T3、T4正常正常呼吸道梗阻呼吸道梗阻甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲减甲减甲状腺危象甲状腺危象血血TH水平明显水平明显机体对机体对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性应激应激严重严重疾病疾病甲亢甲亢未治未治过度过度挤压挤压发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象危象前期危象前期甲亢
11、危象甲亢危象140bpm以以 上上39以以 上上烦烦 躁躁不不 安安 大大 汗汗淋淋 漓漓恶恶 心心呕呕 吐吐未未 达达140bpm未未 达达39兴奋兴奋焦虑焦虑出出 汗汗增增 多多食食 欲欲减减 退退临床表现临床表现休克、嗜睡、昏迷休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。的诊断标准即应按危象处理。救治原则救治原则抑制抑制TH合成合成抑制抑制TH释放释放抑制抑制T4转化转化T3减低血减低血TH浓度浓度对症支持对症支持首选首选PTU复方碘溶液复方碘溶液碳酸锂碳酸锂受体阻滞剂受体阻滞剂糖皮质激素糖皮质激素透析、血浆置换透析、血浆置换吸吸 氧氧补补 液液物理降温物理降温防治感染防治感染PTU复方碘溶液复方碘溶液甲亢的几种其他类型甲亢的几种其他类型毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤临床特点临床特点检检 查查治疗治疗毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿垂体性甲亢垂体性甲亢甲状腺炎引起的甲亢甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本甲亢桥本甲亢异常甲状腺刺激物所致甲亢异常甲状腺刺激物所致甲亢
