1、动脉血气分析 2018/11/10 2 友情提示 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学 讲课内容讲课内容 血气分析的指标 血气分析各指标的含义 气分析各指标的正常值及临床含义 血气分析的临床应用 酸碱平衡失调的类型 实际病例举例分析 血气分析的指标 测 定 指 标 PaO2 PaCO2 PH 动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压 酸碱度 是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数 未分离血细胞的动脉血浆中H+的负对数值 计 算 派 生 指 标 SaO2 CaO2 PA-aO2 P50 HCO3 BB BE CO2-CP
2、 AG 动脉血氧饱和度 动脉血氧含量 肺泡-动脉氧分压差 血红蛋白氧亲和力 碳酸氢根 缓冲碱 碱剩余 二氧化碳结合力 阴离子间隙 指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数 单位容积（每升）动脉血液中所含氧的总量（mmol/l）肺泡氧分压与动脉氧分压之差 氧合血红蛋白解离曲线（ODC）位置反映血红蛋白与氧的亲和力，P50即血氧饱和度(SaO2)50%时对应的PaO2 血浆HCO3-是血液中一切缓冲作用的碱性物质的总和 是在在标准状态下，将血浆标本滴定至PH=7.4所需的酸或碱的量 静脉血标本在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测得的血浆中所含CO2量减去物理溶解的CO2 指血浆中的
3、未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值：AG=Na+-(Cl+HCO3-)血气分析各指标的临床含义血气分析各指标的临床含义 指标 正常值 临床意义 PaO2 12.613.3KPa（95100mmHg）判断有无缺氧 判断缺氧程度 判断有无呼衰 SaO2 95%98%判断是否缺氧的一个指标，但反映缺氧不敏感，氧离曲线的生理意义 PaCO2 4.76.0 Kpa（3545mmHg）判断呼衰类型和程度 判断呼吸性酸碱失调 PaCO2 35mmHg-呼碱 PaCO2 45mmHg-呼酸 判断代谢性失调的代偿 CaO2 8.55-9.55mmol/l(19-21ml/dl)反映动脉血携氧量的综
4、合指标 PA-aO2 15-20mmHg PA-aO2=PAO2-PaO2,是反映肺换气功能的指标 P50 3.55KPa(26.6mmHg)降低表示氧离曲线（ODC）左移，氧亲和力增高 升高表示氧离曲线（ODC）右移，氧亲和力下降 血气分析各指标的临床含义 酸碱指标酸碱指标 正常值 临床意义 PH 7.35-7.45 PH7.35失代偿性酸中毒 PH7.45失代偿性碱中毒 PH正常无酸碱失衡 代偿性酸碱失衡 混合型酸碱失衡 标准HCO3（SB）实际HCO3（AB）22-27mmol/l 平均24mmol/l AB SB呼吸性酸中毒 AB SB呼吸性碱中毒 AB=SB 正常值代谢性 酸中毒 A
5、B=SB正常值代谢性碱中毒 血气分析各指标的临床含义 酸碱指标酸碱指标 正常值 临床意义 BB 45-55mmol/l 平均50mmol/l 减少代谢性酸中毒 增加代谢性碱中毒 BE 2.3mmol/l 反映代谢因素的指标，临床意义与 SB相同 大于+3.0代谢性碱中毒 小于-3.0代谢性酸中度 CO2-CP 22-31mmol/l 同时收呼吸和代谢影响 增高代谢性碱中毒或/和呼吸性酸中毒 降低代谢性酸中毒或/和呼吸性碱中毒 必须结合临床考虑 AG 8-16mmol/l 高AG代酸尿毒症、酮症酸中毒、酒精中毒、乳酸过多等 正常AG代酸HCO3-减少排酸衰竭、过量使用含氯的酸 AG减少的酸中毒
6、HCO3-的消化道丢失（痢疾）、肾性丢失、其他 血气分析其他（静脉）指标的临床含义 正常值 含义及临床意义 混合静脉血氧分压(PvO2)4.76.0KPa（3545mmHg）平均5.33KPa（40mmHg）溶解于中心静脉血中物理溶解的02分子产生的压力。可作为组织缺氧程度的一个指标 Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差。8.0KPa（60mmHg）反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加。混合静脉血氧含量（CvO2）6.36.75 mmol/L（1415 ml/dl）SvO2 约75%。CaO2-CvO2 2.2
7、5 mmol/L（5 ml/dl）PaO2/FiO2:（氧和指数）400500 动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。血气分析的临床应用 一、判断机体是否缺氧及其程度?低氧血症的程度分级：标准PaO2 轻度 10.58.0Kpa（8060mmHg）中度 8.05.3Kpa （6040mmHg）重度 5.3Kpa （40mmHg）血气分析的临床应用 二、判断呼吸衰竭类型?血气 型（低氧血症型氧合衰竭）型（高CO2血症型通气衰竭）判断标准（mmHg）PaO2 PaCO2 60 正常
8、或稍低 50 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 三、呼吸衰竭严重程度判断 判断标准 轻度 中度 重度 SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)发绀 神志 85 50 50 无 清醒 75-85 40-50 70 有或中度 嗜睡 75 90 严重 昏迷 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 四、ARDS分级判断(mmHg)吸空气 吸纯氧 判断标准 PaO2 PaCO2 PaO2 轻度 中度 重度 60 50 40 35 40 45 350 150 100 血气分析的临床应用 五、酸碱平衡失调的类型 单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（
9、呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）血气分析的临床应用 五、酸碱平衡失调的类型 混合性酸碱失调 呼吸代谢紊乱 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱 血气分析的临床应用 五、酸碱平衡失调的类型 混合性酸碱失调 混合性代谢紊乱 代酸+代碱 AG代酸+高Cl代酸 混合性AG代酸 混合性高Cl代酸 血气分析的临床应用 五、酸碱平衡失调的类型 三重性酸碱紊乱 代酸+代碱+呼酸 代酸+代碱+呼碱 动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法*判断酸碱平衡紊乱的基本原则 *1、以pH判断酸中毒或碱中毒；*2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；*3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。第一步 根据
10、 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 HH+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pH 估测 H+(mmol/L)7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 第二步是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症?通常这就是原发异常。?记住：即使pH值在正常范围（7.35
11、7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。?你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3-、BE的关系 酸中毒 呼吸性 pH PaCO2 HCO3-酸中毒 代谢性 pH PaCO2 HCO3-BE 碱中毒 呼吸性 pH PaCO2 HCO3-碱中毒 代谢性 pH PaCO2 HCO3-BE 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使 pH恢复正
12、常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常 预期代偿反应 校正因子 代偿极限 代谢性酸中毒 PaCO2=1.5xHCO3-+8 2 10mmHg 急性呼吸性酸中毒 HCO3-=24+0.1x(?PaCO2)1.5 30mmol/L 慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=24+0.35x(?PaCO2)5.58 42-45mmol/L 代谢性碱中毒 PaCO2=40+0.9x(?HCO3-)5 55mmHg 急性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.2x(?PaCO2)2.5 18mmol/L 慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5x(?PaC
13、O2)2.5 12-15mmol/L 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子间隙约为124 mmol/L 对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L 第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系 计算阴离子间隙改变（?AG）与潜在HCO3-的值：?AG=AG-12 潜在 HCO3-=?AG+实测HCO3-=NA+-Cl-12 如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在 HCO3-的值应当介于22和26
14、之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO3-26，则并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）酸碱失衡举例分析 举例一：pH 7.29pH 7.29、PaCOPaCO2 30 mmHg30 mmHg、HCO HCO3-14 mmol/L14 mmol/L、K K+5.2mmol/L Na5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl 140mmol/L Cl-108mmol/L 108mmol/L 判断方法*PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提示：
15、代酸。*按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；*AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，*AG=18-12=6mmol/L，*潜在 HCO3-=6+14=2022mmol/L*结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）举例二：pH 7.32 pH 7.32、PaCOPaCO2 21.7mmHg21.7mmHg、HCOHCO3-11.2 mmol/L11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/LSB 14.1mmol/L，BE-12.8 BE-12.8；-15.2 -15.2
16、K+3.98mmol/L Na+140.9mmol/L Cl-100.9mmol/L 判断方法 PaCO2 21.7mmHg 40mmHg,pH 7.32 7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3-在在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱，提示代酸并呼碱 AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L，提示高AG代酸并呼碱。代酸并呼碱。AG=AG-12=28.8-12=16.8 潜在HCO3-=实测实测HCOHCO3-+AG=11.2+16.8=AG=11.2+16.8=28mmo
17、l/L，28mmol/L 28mmol/L 26mmol/L，提示代碱。，提示代碱。结论：呼碱结论：呼碱+高高AG代酸+代碱代碱 举例三：pH 7.61pH 7.61、PaCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、HCO HCO3 3-29 mmol/L29 mmol/L、K K+3.0mmol/L Na3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl 140mmol/L Cl-90mmol/L90mmol/L 判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3-29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼碱并代碱。举例四：PH 7.3
18、3，PaCO2 70 mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL-80 mmol/L 判断方法 分析：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；HCO3-24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），即异向改变。故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。阴离子间隙（AG）*定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)*根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，*Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，*Na+UC HCO3-+
19、CL-+UA*AG UA UC Na+-（HCO3-+CL-）*参考值：816mmol *意义：*1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高 AG酸中毒。*2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。*3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。*例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L *分析：单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。潜在HCO3-*定
20、义：定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。*潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。*意义：1）排除并存高 AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。*2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。*例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L *分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高 AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在 HCO3-=实测HCO
21、3-+AG=24+AG=38mmol/L，高于正常高限 26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。酸碱来源 可经肺排出的挥发酸碳酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。机体调节 血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。肺呼吸：PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。机体自身调节的规律*血液缓冲迅速，但不持久*肺调节作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效*细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改 变*肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用持久。
