1、癫痫患者治疗的依从性问题初探1病例介绍病例介绍q李，男，李，男，9 9岁，以岁，以“抽搐抽搐4 4次，意识不清次，意识不清2 2天天”入院；入院；q入院后体检：浅昏迷状态，双侧球结膜水肿，四肢肌力入院后体检：浅昏迷状态，双侧球结膜水肿，四肢肌力级，左巴氏征阳性；级，左巴氏征阳性；q入院后辅助检查：入院后辅助检查：CSFCSF压力增高，压力增高，MP-IgM MP-IgM 阴性，阴性，EEGEEG示示双侧大脑半球弥漫性双侧大脑半球弥漫性 节律，节律，MRIMRI见多处脑内局灶性病灶；见多处脑内局灶性病灶；q诊断：病毒性脑炎诊断：病毒性脑炎q入院后治疗：丙球冲击疗法、对症治疗等，如德巴金口入院后治
2、疗：丙球冲击疗法、对症治疗等，如德巴金口服液服液4ml4ml，q8hq8h，popo，氯硝安定，氯硝安定1/41/4片片-1/2-1/2片，片，q12hq12h，popo。1515天后抽搐停止，住院天后抽搐停止，住院3030天出院时仍对过去发生的天出院时仍对过去发生的事情不能回忆。事情不能回忆。205-06-2305-07-0805-07-2006-05-1534q12/812/8日复诊时一直未抽，之后家人自行将氯硝安定减量日复诊时一直未抽，之后家人自行将氯硝安定减量至至1/41/4片片-1/6-1/6片；片；q2/92/9日开始腹泻，稀便日开始腹泻，稀便5-65-6次次/日，当日晚开始抽搐，
3、以后日，当日晚开始抽搐，以后分别于分别于26/926/9、1/101/10、6/106/10日在晚间刚入睡日在晚间刚入睡1 1小时左右出小时左右出现抽搐；现抽搐；q后改德巴金缓释片日后改德巴金缓释片日2 2片，氯硝安定片，氯硝安定1/61/6片，日片，日2 2次口服，次口服，但患儿仍时有发作；但患儿仍时有发作；q半年来一直没有随诊；半年来一直没有随诊；q20062006年年4 4月月2121日加服妥泰，开始剂量日加服妥泰，开始剂量1/21/2片（体重片（体重55Kg55Kg）日日2 2次，次，2 2周后改周后改1 1片日次口服，一直未抽；片日次口服，一直未抽；q7/57/5日起自行停服氯硝安定
4、，日起自行停服氯硝安定，11/511/5日早漏服妥泰，当日日早漏服妥泰，当日晚抽晚抽1 1次。次。q现规律服药现规律服药1111个月，临床无发作。个月，临床无发作。5经验教训经验教训p原发病就诊不及时；出现意识不清原发病就诊不及时；出现意识不清2 2天后确诊病毒性天后确诊病毒性脑炎，才给予正规治疗；脑炎，才给予正规治疗；p服用服用AEDsAEDs不正规，自行停药不正规，自行停药2 2次，并有漏服发生；次，并有漏服发生；p日间护理不佳，不能尽量避免刺激抽搐的因素；日间护理不佳，不能尽量避免刺激抽搐的因素；p患儿年幼任性、不听话，对疾病性质不完全了解；患儿年幼任性、不听话，对疾病性质不完全了解；p
5、 父母对癫痫、抗癫痫药物认识不足；父母对癫痫、抗癫痫药物认识不足；p 依从性差，不定期随诊；依从性差，不定期随诊；p加服妥泰后，抽搐停止并未见明显副作用。加服妥泰后，抽搐停止并未见明显副作用。6 连接点连接点 医学治医学治疗疗 依从性依从性治疗效果治疗效果依从性：一个人的行为（在服用药物，其次是饮食或改变生活形式等方面）依从性：一个人的行为（在服用药物，其次是饮食或改变生活形式等方面）与医学或健康忠告的相符程度（与医学或健康忠告的相符程度（HaynesHaynes，19791979）；）；病人的行为（服药、饮食、生活方式等）与医嘱的统一性；病人的行为（服药、饮食、生活方式等）与医嘱的统一性；病
6、人为了康复，应该服从医生，遵从医嘱；病人为了康复，应该服从医生，遵从医嘱；医疗模式改变，医患互动，自由决策权、知情权，医生告知义务。医疗模式改变，医患互动，自由决策权、知情权，医生告知义务。7癫痫治疗疗效与依从性提高癫痫治疗疗效与依从性提高 癫痫治疗依从性的现状癫痫治疗依从性的现状 无依从性的原因无依从性的原因 提高依从性的干预措施提高依从性的干预措施 无依从性的后果无依从性的后果8 癫痫治疗无依从性的现状癫痫治疗无依从性的现状（non-compliance statenon-compliance state ）q国外成人患者：国外成人患者：43.3%43.3%无依从性无依从性(Asawavi
7、chienjinda T(Asawavichienjinda T，20032003，Thailand)Thailand)71.0%71.0%依从性不良依从性不良(Cramer JA(Cramer JA，20022002，USA)USA)q国外儿童患者：国外儿童患者：27.6%27.6%无依从性（无依从性（Asadi-Pooya AAAsadi-Pooya AA，20052005，IranIran）47.0%47.0%无依从性（无依从性（AL-Faris EAAL-Faris EA，20022002，Arabia Arabia）q国内成人患者：国内成人患者：39.1%-66.6%39.1%-66
8、.6%无依从性无依从性q国内儿童患者：国内儿童患者：完全完全不依从不依从完全依从完全依从 部分依从部分依从完全完全不依从不依从9无依从性治疗的后果无依从性治疗的后果直接后果直接后果q癫痫频繁发作癫痫频繁发作q治疗费用增加治疗费用增加q医患关系不佳医患关系不佳间接后果间接后果q家庭经济状况恶化家庭经济状况恶化q继发性脑损伤继发性脑损伤q意外事故增加意外事故增加q生活质量下降生活质量下降10无依从性的原因无依从性的原因-与与患者患者相关的因素相关的因素 年龄年龄 性别性别 人种人种 地区地区 自知力自知力 保险与否保险与否 抽搐次数抽搐次数 病程病程 发作类型发作类型 并发疾病并发疾病11Snod
9、grass SR,et al.Snodgrass SR,et al.J Child Neurol J Child Neurol 2001,16:164-1682001,16:164-168年龄与依从性的关系年龄与依从性的关系12无依从性的原因无依从性的原因-与与患者患者相关的因素相关的因素q对疾病诊断的认可程度对疾病诊断的认可程度q对疾病的认识情况对疾病的认识情况q文化程度和知识水平文化程度和知识水平q对服药的态度对服药的态度q家庭经济状况家庭经济状况q年长儿自身不配合年长儿自身不配合q家庭成员内部关系家庭成员内部关系13无依从性的原因无依从性的原因-与与治疗治疗相关的因素相关的因素 诊诊 断
10、：断：治治 疗：疗：癫痫分类错误癫痫分类错误 选药选药 发作分类错误发作分类错误 药物组合药物组合 遗漏发作类型遗漏发作类型 药物间相互作用药物间相互作用 诱发因素诱发因素 治疗医嘱有缺乏治疗医嘱有缺乏 非癫痫发作的误诊非癫痫发作的误诊 疾病的预后疾病的预后 并发、合并疾病诊断并发、合并疾病诊断 并发症与合并症治疗并发症与合并症治疗14q 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：q 1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头
11、缓慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎图片皮肌炎的症状表现皮肌炎的症状表现无依从性的原因无依从性的原因-与与医务人员医务人员相关的因素相关的因素q 举止、言谈举止、言谈q 病情交待详细程度病情交待详细程度q 治疗方案治疗方案q 随诊方法随诊方法q 注意事项注意事项q 自信程度自信程度信任度信任度16无依从性的原因无依从性的原因-与与环境环境相关的因素相关的因素居所距离医院远、交通条件差，就诊不便；居所距离医院远、交通条件差，就诊不便；发展落后，迷信思想，信任中医、偏方等；发展落后，迷信思想，信任中医、偏方等；局部医院规模小，不能进行有效诊治；局部医院规模小，不能进行有效诊治；经济落后。经济落后。17无依
12、从性的原因无依从性的原因-与与药物药物相关的因素相关的因素q 药物种类药物种类q 疗效疗效q 药物毒副作用药物毒副作用q 易于检测易于检测q 药物剂型药物剂型q 服药次数服药次数q 价格价格q 剂量便于调整剂量便于调整18因素因素 人人/次次 频率（频率（%）药品不良反应较大药品不良反应较大72 23.8472 23.84药品费用高，经济上承受不起药品费用高，经济上承受不起51 16.8951 16.89自认为药物不对症自认为药物不对症 44 14.5744 14.57医务人员技术水平不高，不信任医务人员技术水平不高，不信任33 10.9333 10.93说明书或标签不清楚，看不懂说明书或标签
13、不清楚，看不懂25 8.2825 8.28用药方案太复杂，容易忘记用药方案太复杂，容易忘记23 7.6223 7.62药品使用不方便药品使用不方便19 6.2919 6.29不喜欢某种药品的味道不喜欢某种药品的味道17 5.6317 5.63医务人员态度不好医务人员态度不好10 3.3110 3.31更信任其它偏方、秘方更信任其它偏方、秘方8 2.658 2.65患者用药依从性的影响因素排序患者用药依从性的影响因素排序19 加强依从性的对策加强依从性的对策 加强对患儿及家长的健康教育；加强对患儿及家长的健康教育；纠正对疾病治疗的态度和信念；纠正对疾病治疗的态度和信念；与患儿家长建立良好医患、护
14、患关系；与患儿家长建立良好医患、护患关系；简化医疗方案；简化医疗方案；改善医疗环境及其医疗的各个环节与流程；改善医疗环境及其医疗的各个环节与流程；坚持督导；坚持督导；建立疾病的网站和网络；建立疾病的网站和网络；加强药师的用药指导，拓宽药学服务；加强药师的用药指导，拓宽药学服务；开发适合长期慢性病病人的药物剂型。开发适合长期慢性病病人的药物剂型。20妥泰妥泰 散剂胶囊提高依从性散剂胶囊提高依从性妥泰妥泰（化学名：托吡酯）自（化学名：托吡酯）自19991999年上市以来年上市以来,以其疗效显以其疗效显著、安全性高、抗癫痫谱广等特点，逐渐成为广大临床医著、安全性高、抗癫痫谱广等特点，逐渐成为广大临床
15、医生治疗癫痫的一线选择；生治疗癫痫的一线选择；散剂剂型是强生公司针对儿童、老年患者或伴有吞咽障碍散剂剂型是强生公司针对儿童、老年患者或伴有吞咽障碍的患者开发出的新剂型。的患者开发出的新剂型。21胶囊不同于传统片剂提高患者的依从性胶囊不同于传统片剂提高患者的依从性妥泰散剂胶囊妥泰散剂胶囊不同于普通的胶囊不同于普通的胶囊，它可以更方便地，它可以更方便地与食物一起服用，减少患者的心理负担，提高患者与食物一起服用，减少患者的心理负担，提高患者的依从性；的依从性；妥泰散剂胶囊服用方法为：妥泰散剂胶囊服用方法为：打开胶囊壳后将胶囊内打开胶囊壳后将胶囊内含的超细微粒掺入食物及饮料中。超微颗粒无色无含的超细微
16、粒掺入食物及饮料中。超微颗粒无色无味，混合在饮料、牛奶、冰淇淋等流质食物中共同味，混合在饮料、牛奶、冰淇淋等流质食物中共同服用，口感更好。服用，口感更好。22同传统硬胶囊的区别同传统硬胶囊的区别区别妥泰散剂胶囊普通硬胶囊服用方法整个吞服；或将超微颗粒撒于食物表面同服整个吞服，不建议将胶囊打开剂量调整便于剂量调整，适于用药量较小的婴儿患者不可调整剂量口感无色无味颗粒，混入喜爱食物之中，口感好口感差，坚硬外观晶莹洁白超微颗粒硬质胶囊依从性好差妥泰妥泰散剂胶囊优点：散剂胶囊优点：更加方便患者吞咽；更加方便患者吞咽；调整剂量更精确；调整剂量更精确；混入喜爱的食物之中，服用没有任何特殊感觉；混入喜爱的食
17、物之中，服用没有任何特殊感觉；符合符合“癫痫个体化治疗癫痫个体化治疗”的标准和要求。的标准和要求。23 与传统德巴金与传统德巴金 糖浆日治疗费用相当糖浆日治疗费用相当无吃药无吃药口感，口感，依从性依从性更佳！更佳！妥泰胶囊妥泰胶囊25 25 毫克毫克143143元元/盒盒9.359.35元元/天天德巴金德巴金糖糖 浆浆105105元元/盒盒8.758.75元元/天天24 Topiramate Monotherapy in Infantile Topiramate Monotherapy in Infantile SpasmSpasm 妥泰单药首选治疗婴儿痉挛妥泰单药首选治疗婴儿痉挛 Youn-
18、Se Kwon,Yong-Hoon Jun,Young-Jin Hong,et Youn-Se Kwon,Yong-Hoon Jun,Young-Jin Hong,et al.al.Department of Pediatrics Department of Pediatrics，College of Medicine,College of Medicine,Inha University,Incheon,Korea Inha University,Incheon,KoreaYonsei Medical JournalYonsei Medical Journal2006,47(4):498-5
19、042006,47(4):498-50425q2001.1-2003.12 2001.1-2003.12 新诊断婴儿痉挛；新诊断婴儿痉挛；q2020例，男例，男1717，女，女3 3例；年龄例；年龄3-243-24个月，平均个月，平均6.56.5个月；个月；qTPM 1mg/kg.d,1mg/kg/w TPM 1mg/kg.d,1mg/kg/w 加量，最大剂量加量，最大剂量12mg/kg12mg/kg；q服药第服药第1212周，评价妥泰疗效和耐受情况；周，评价妥泰疗效和耐受情况；痉挛类型痉挛类型 例数例数 屈曲屈曲 11 11 伸展伸展 8 8 混合混合 1 1To assess the ef
20、fectiveness and tolerability of To assess the effectiveness and tolerability of TPM when used as the initial treatment for TPM when used as the initial treatment for patients with newly diagnosed infantile spasmpatients with newly diagnosed infantile spasm研究目的研究目的 原发性原发性 8 8 症状性症状性 12 12 HIE HIE 8 8
21、 畸形畸形 2 2 感染感染 1 1 神经皮肤综合征神经皮肤综合征 1 126 用药前用药前 用药后用药后痉挛次数痉挛次数/天天 10.6 10.68.58.5（3-453-45）3.5 3.51.41.4（0-200-20）治疗结果治疗结果 无发作无发作 6 6（30%30%）50%8 50%8（40%40%）50%2 50%2（10%10%）无变化无变化/增加增加 4 4（20%20%）妥泰治疗后患儿的妥泰治疗后患儿的EEGEEG变化变化 用药前用药前 用药后用药后 高度失律高度失律 不典型高度失律不典型高度失律 正常正常 痫样放电伴痫样放电伴/不伴高度失律不伴高度失律 原发性原发性 6(
22、30%)2(10%)4(20%)4(20%)6(30%)2(10%)4(20%)4(20%)症状性症状性 5(25%)7(35%)2(10%)10(50%)5(25%)7(35%)2(10%)10(50%)结结 果果不良反应：睡眠障碍不良反应：睡眠障碍2 2例；烦躁例；烦躁2 2例；面红、少汗、不出汗例；面红、少汗、不出汗1 1例例妥泰治疗婴儿痉挛的疗效观察妥泰治疗婴儿痉挛的疗效观察27Efficacy and Tolerability of Topiramate in Children Efficacy and Tolerability of Topiramate in Children Y
23、ounger Than 2 Years OldYounger Than 2 Years Old妥泰治疗妥泰治疗2 2岁以下癫痫患儿疗效和耐受性评价岁以下癫痫患儿疗效和耐受性评价 Valencia I,Fons C,Kothare CV,et al.Valencia I,Fons C,Kothare CV,et al.J Child Neurol,2005,20(8):667-669 J Child Neurol,2005,20(8):667-66961%61%患儿发作减少患儿发作减少50%50%；4 4例婴儿痉挛患儿仅例婴儿痉挛患儿仅1 1例疗效不佳；例疗效不佳；2 2岁以下患儿使用妥泰治疗安全、有效。岁以下患儿使用妥泰治疗安全、有效。FDAFDA推荐使用的年龄最低的新型抗癫痫药物！推荐使用的年龄最低的新型抗癫痫药物！2829
