1、大血管大血管 巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎中血管中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki Kawasaki 病病小血管小血管 韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WGWegeners granulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSSChurg-Strauss syndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（Microscopic poly
2、angiitis,MPAMicroscopic polyangiitis,MPA）过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192我国ANCA相关小血管炎的特点 显微镜下型多血管炎占70-80%肾受累：100%肺受累：391/478（82%）绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高 治疗？Chapel Hill国际会议建议将ANCA相关性血管炎分为三大类：WG（Wegerner肉芽肿）、MPA（显微镜下多血管炎）、Churg Str
3、auss综合征（变应性肉芽肿血管炎）。我国以MPA为主，男女发病基本一致，儿童中3/4为女性 特点：血管壁局灶坏死性损伤，可发生在多处血管和多个器官。80%80%90%90%韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾脏脏 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 急性肾衰竭急性肾衰竭可缓慢发生，可急骤进展可缓慢发生，可急骤进展多为非少尿性多为非少尿性 免疫病理和电镜免疫病理和电镜微量或阴性微量或阴性 光镜光镜肾小球：袢坏死和新月体性肾炎。肾小球：袢坏死和新月体性肾炎。50509090患者肺部受累患者肺部受累 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 胸片：胸片：阴影、结节、空
4、洞、阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛弥漫性肺泡毛细血管炎细血管炎 肺部弥漫性或多肺叶性，下肺分布较重，少累及肺尖肺部弥漫性或多肺叶性，下肺分布较重，少累及肺尖 病灶：呈小斑片状、斑点状、或伴有索条状边缘不清病灶：呈小斑片状、斑点状、或伴有索条状边缘不清阴影阴影 病变累及的范围更广泛，而非局限在一叶、一段或数病变累及的范围更广泛，而非局限在一叶、一段或数叶数段叶数段CT CTCT表现无显著特异性。表现无显著特异性。韦格纳肉芽肿病：结节、浸润灶或空洞（韦格纳肉芽肿病：结节、浸润灶或空洞（50%50%）及肺泡出血）及肺泡出血 显微镜下多血管炎：肺泡出血，肺间质病变显微镜下多血管炎：肺泡出血，肺间质病变
5、 Churg StraussChurg Strauss综合症：一过性肺浸润，肺泡出血，综合症：一过性肺浸润，肺泡出血，严重的并发症。毛细血管受累。严重的并发症。毛细血管受累。咳血、窒息，（约咳血、窒息，（约50%50%可无咳血症状，可无咳血症状，支气管镜（支气管镜（-）。）。肺内新发的、呈毛玻璃样渗出充满肺泡，以两肺门及肺内新发的、呈毛玻璃样渗出充满肺泡，以两肺门及两下肺为主，密度较均匀，呈大片状分布，可见支气两下肺为主，密度较均匀，呈大片状分布，可见支气管气相。管气相。与心衰表现相似，但无心脏增大，不随体位变化与心衰表现相似，但无心脏增大，不随体位变化韦格纳肉芽肿病肺泡出血 也称也称Good
6、 pastures syndromeGood pastures syndrome 临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，无法区分。临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，无法区分。发病原理不同：抗肾小球基膜抗体发病原理不同：抗肾小球基膜抗体 治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换 治疗后结节及空洞可以完全吸收治疗后结节及空洞可以完全吸收 结节常多发，病变以两下肺为著，少累及肺尖结节常多发，病变以两下肺为著，少累及肺尖 病灶分布与胸廓平行或和沿血管支气管树分布的多病灶分布与胸廓平行或和沿血管支气管树分布的多发斑片状渗出影是较有特征性的影像改变发斑片状渗出影是较有特征性的影像改
7、变 肺门纵隔淋巴结无明显增大。肺门纵隔淋巴结无明显增大。原发系统性小血管炎的鉴别特征特征韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血显微镜下多血管炎管炎（MPA）变应性肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎性血管炎（CSS）好发年龄好发年龄40-50岁岁50-60岁岁20-40岁岁性别性别男：女为男：女为2：1 男：女为男：女为2：1男多于女男多于女起病特点起病特点慢性进行性慢性进行性慢性进行性慢性进行性慢性起病慢性起病原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管显微镜下多血管炎炎（MPA）变应性肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎（血管炎（CSS）肾脏病变肾脏病变大部分有肾损害，大部分
8、有肾损害，节段性坏死性肾节段性坏死性肾小球肾炎小球肾炎,免疫免疫荧光阴性。荧光阴性。近近100100肾脏受累，肾脏受累，坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎（5050为为急进性肾急进性肾小球肾炎小球肾炎）早期急）早期急性肾功能衰竭性肾功能衰竭50累及肾脏，累及肾脏，病变轻病变轻肺病病变肺病病变80肺部受累，肺部受累，胸片示胸片示结节、空结节、空洞洞、侵润病灶。、侵润病灶。50肺病受累，肺病受累，胸片示无特异性胸片示无特异性的肺部的肺部侵润侵润影或影或小泡状侵润影小泡状侵润影常见肺病受累，常见肺病受累，胸片示胸片示一过性一过性、迁移性斑片状、迁移性斑片状、弥漫性阴影弥漫性阴影神经神经10%血管炎性神
9、血管炎性神经病经病58%血管炎性神血管炎性神经病经病78%血管炎性神血管炎性神经病经病原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管显微镜下多血管炎炎（MPA）变应性肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎（性血管炎（CSS）心脏心脏偶见瓣膜病变偶见瓣膜病变罕见罕见常有常有(冠状动脉冠状动脉炎和心肌炎是炎和心肌炎是主要死因主要死因)、心、心衰衰与与ANCA的关系的关系90 cANCA阳阳性，性，PR3MPO70的的pANCA阳性阳性,MPO PR3pANCA阳性阳性,MPO PR3ANA可阳性可阳性可阳性可阳性阴性阴性原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多
10、血管显微镜下多血管炎炎（MPA）变应性肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎（血管炎（CSS）嗜酸细胞嗜酸细胞正常正常轻度升高轻度升高90显著增高显著增高，大于白细胞总数大于白细胞总数的的10预后预后未治疗平均存活未治疗平均存活5个月，早期治个月，早期治疗可存活疗可存活5年以年以上上5年生存率年生存率30预后比较好预后比较好 白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血 血沉血沉(ESR)(ESR)升高、升高、C C反应蛋反应蛋(CRP)(CRP)增高增高 类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)阳性、阳性、球蛋白升高球蛋白升高 蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高蛋
11、白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高 ANCAANCA血清阳性在提示诊断中非常有用。血清阳性在提示诊断中非常有用。在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。ANCAANCA测定阴性不能排除测定阴性不能排除ANCAANCA相关性血管炎，因为相关性血管炎，因为5050ANCAANCA相关性血管炎患者中相关性血管炎患者中1010（依赖于特殊的疾病）也（依赖于特殊的疾病）也许会许会ANCAANCA阴性阴性 临床上未提示疾病活跃时，临床上未提示疾病活跃时，ANCAANCA存在不能暗示需要持续存在不能暗示需要持续治疗。治疗。在疾病活跃在疾病活跃ANCAANCA阳性的
12、患者中，阳性的患者中，ANCAANCA持续阴性可提供安持续阴性可提供安心心但不能保证但不能保证疾病是不活跃的。疾病是不活跃的。在合并有在合并有ANCAANCA试验阴性的临床静止期之后试验阴性的临床静止期之后ANCAANCA再次变成再次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在ANCAANCA返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。ANCA相关性血管炎的治疗 治疗包括三个阶段：治疗包括三个阶段：诱导缓解诱导缓解阶段、阶段、维持维持治疗阶段治疗阶段 复发复发时治疗。时治疗。一般一般病情较重病情较重，当肾活检以急性
13、病变为主，当肾活检以急性病变为主，采用采用MP+CTXMP+CTX“双冲击治疗双冲击治疗”MP(MP(甲基强的松龙甲基强的松龙)1)1g/g/次，连用三天，一周后重复次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/CTX 1g/次，每月一次，累计次，每月一次，累计6-86-8g g 间歇期用强的松间歇期用强的松30-50mg/d30-50mg/d病情不太重的病情不太重的，可用强的松可用强的松 1 1mg/kg/dmg/kg/d，4-84-8周后减量周后减量 当强的松治疗当强的松治疗10-1410-14天时天时,口服口服CTX 2mg/kg/dCTX 2mg/kg/d共共1212周周 易于复发，因此其治
14、疗不宜过早停药易于复发，因此其治疗不宜过早停药可用硫唑嘌呤长期维持可用硫唑嘌呤长期维持1-21-2年年或小剂量强的松联合硫唑嘌呤或小剂量强的松联合硫唑嘌呤血浆置换用于血浆置换用于MP+CTXMP+CTX治疗欠佳的病例治疗欠佳的病例3-43-4L/dL/d连续连续7 7天天;同时给予强的松和同时给予强的松和CTXCTX 血浆吸附血浆吸附特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体(campath-1 H,CD4(campath-1 H,CD4+细胞单抗细胞单抗)选择性的免疫抑制剂选择性的免疫抑制剂环孢素环孢素A A（CsACsA）或骁悉）或骁悉静注大剂量免疫球蛋白（静注大剂量免疫球蛋白（0 0.4g/kg/
15、d.4g/kg/d）终末期肾衰竭者可透析或肾移植，终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCAANCA阳性不影响移阳性不影响移植肾存活植肾存活一、适应症一、适应症 合并抗合并抗GBMGBM抗体抗体 急性肾衰竭依赖透析急性肾衰竭依赖透析 肺出血肺出血二、方法二、方法 每次置换血浆每次置换血浆2 24 L4 L，每天，每天1 1次，连续数日后依情况改次，连续数日后依情况改为隔日或数日为隔日或数日1 1次。次。大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g/kg/d0.4 g/kg/d，3 35 d5 d为为1 1个个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。疗程，部分病人有效，但价格昂贵。在合并感染、体弱、病
16、重等原因导致无法使用糖皮在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用质激素和细胞毒药物时可单用或合用用髓过氧化物酶用髓过氧化物酶(MPO)(MPO)附着的免疫吸附柱清除附着的免疫吸附柱清除MPO-ANCAMPO-ANCA，取得了较好的疗效。取得了较好的疗效。ANCAANCA水平显著降低，病情改善。水平显著降低，病情改善。英利昔单抗已在英利昔单抗已在ACTIVEACTIVE试验中进行了前瞻性研究。在试验中进行了前瞻性研究。在这项研究中，对这项研究中，对1616例患有急性疾病和例患有急性疾病和1616例患有慢性疾例患有慢性疾病的患者给予英利昔单抗病的患者给予英利昔单
17、抗5mg/kg5mg/kg，分别在第，分别在第0 0，2 2，6 6，1010周给药。在两组中，缓解率达到周给药。在两组中，缓解率达到8888，而且无类固，而且无类固醇的副作用。醇的副作用。美罗华是直接对抗美罗华是直接对抗CD20CD20分子的特异性单克隆抗体，一分子的特异性单克隆抗体，一般分布在般分布在B B细胞表面，但不分布于浆细胞。在一项小型细胞表面，但不分布于浆细胞。在一项小型公开试验中，该药表现出公开试验中，该药表现出B B细胞清除和随后发生的细胞清除和随后发生的ANCAANCA消失以及临床症状缓解。消失以及临床症状缓解。一、指征一、指征.肺出血肺出血 2.2.小动脉小动脉/或袢坏死
18、或袢坏死 3.3.新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎二、方法二、方法 1.MP 7-15mg/kgd(0.5-1.0/d)X 31.MP 7-15mg/kgd(0.5-1.0/d)X 3，1-31-3个疗程个疗程2.2.注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留 大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。碍。CTXCTX不能阻止复发。如
19、果患者还在初次治疗期间不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间 现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换如果治疗无效则可进行血浆置换美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染应该预防性应用抗真菌药物应该预防性应用抗真菌药物长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤应用应用
20、CYCCYC，应该考虑不育的可能性，应该考虑不育的可能性所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治疗疗所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测TBTB所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感染和流感染和流感应该定期评估心血管和血栓性风险应该定期评估心血管和血栓性风险 治疗中的注意事项 治疗中，治疗中，动态观察动态观察ANCAANCA、MPO-ANCAMPO-ANCA滴度变化滴度变化 动态观察肾组织的动态观察
21、肾组织的病理变化病理变化，分析肾组织中炎细胞浸，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态润的种类、数量、增殖状态 治疗中治疗中不宜过早停药不宜过早停药，以免病情复发，以免病情复发(有人治疗有人治疗5 5年后年后,肾功稳定肾功稳定,尿检正常，尿检正常，ANCAANCA阴转阴转才才逐渐停药逐渐停药)已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检 肾活检病变属肾活检病变属急性活动期急性活动期，主张积极治疗，主张积极治疗 肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕痕狭窄等狭窄等慢性病变慢性病变，“积极治疗积极治疗”则弊多利少。则弊多利少。难以控制的感染难以控制的感染 不可逆的肾脏损害不可逆的肾脏损害 年龄在年龄在5757岁以上岁以上 血肌酐升高血肌酐升高死亡率 若不治疗，小静脉血管炎的1年死亡率达80。在使用激素和环磷酰胺治疗后，这个数字已显著下降。现在大多数研究显示5年存活率大概为6575。
