1、2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制血糖为什么会出现异常?血糖水平的恒定 糖脂肪氨基酸肌肉肝脏脂肪组织代谢协调的结果胰岛素和胰高糖素是实现这一目的的主要激素胰岛素发生了什么问题，出现血糖异常？是2型糖尿病发病基本要素 不同患者两者程度不同 同一患者在发病的不同阶 段两者程度也可能不同。胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷胰岛素降糖途径v促进肌肉，脂肪组织细胞膜转运葡萄糖进入细胞内v促进糖原合成，减少糖原分解v加快糖的有氧氧化v抑制肝内糖异生v抑制脂肪酶，减少脂肪动员，促进心，肝，肌肉利用葡萄糖2型糖尿病发病机制 v环境因素胰岛素抵抗v定义-机体对一定量胰岛素的生物学效应低于正常水平的一种现象。v胰岛素对存在
2、肝脏，骨骼肌，脂肪细胞上胰岛素受体敏感性下降，使胰岛素不能正常发挥应有生物学效应。胰岛素分泌缺陷正常人胰岛素分泌特点基础胰岛素分泌餐时大剂量分泌是胰岛素治疗依据，模拟生理状态下胰岛素分泌每隔8分钟左右以脉冲方式分泌胰岛素正常人基础胰岛素分泌正常人基础胰岛素分泌两个峰时：5:00-7:00 16:00-18:00两个谷时：11:00-14:00 23:00-2:00诺和灵来得时胰岛素泵餐时大剂量分泌特点第一时相分泌第二时相分泌胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间两餐间胰岛素恢复基线水平正常胰腺v正常状态下，胰腺分泌胰
3、岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mLU/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00小时小时Polonsky KS et al,N Engl J Med 2019.2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点对血糖变化不能作出对血糖变化不能作出快速分泌反应快速分泌反应第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不第一阶段：相对不足，分泌量正常或足，分泌量正常或高于正常，但对高高于正常，但对高血糖
4、而言仍不足血糖而言仍不足第二阶段：绝对不足第二阶段：绝对不足分泌量低于正常分泌量低于正常v早期胰岛素分泌减退的后果包括：餐后高血糖、餐后高甘油三酯血症、餐后血游离脂肪酸得不到有效控制，以及餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加反应性低血糖。胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷与血糖关系血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷二者演变过程大致可分3期早期：由于存在胰岛素抵抗，使胰岛素介导下肌肉，脂肪，肝脏对葡萄糖的摄取，利用，储存能力下降，同时胰岛素对肝糖原输出抑制作用减弱，使肝糖输出增多，为纠正上述情况，B细胞代偿性分泌更多的胰岛素（高胰岛素血症），来维持血糖的正常。胰岛素释放试验举例(张海龙)检验结
5、果血糖mmol/L结果 参考值 胰岛素mIU/L结果 参考值C肽ng/ml结果 参考值 空 腹餐后1小时餐后2小时餐后3小时5.9 3.9-6.010.2 7.6-10.28.9 6.7-8.17.7 4.6-6.119.2 6.8-21.898.3 20.5-108.9108.5 10.0-91.6110.3 6.8-25.70.81-3.451.54-9.062.61-9.612.24-8.80胰岛素增敏剂生活方式干预 中期：胰岛素抵抗进一步加重，虽存在高胰岛素血症，但此时胰岛素水平越高，胰岛素受体越不敏感，胰岛素抵抗越明显，形成恶性循环，对血糖的调节失去代偿，出现餐后高血糖，这时胰岛素第
6、一时相分泌缺失或减弱，第二时相分泌高峰延迟，并维持较高浓度不能回到正常水平，使空腹血糖可维持在正常水平。胰岛素释放试验举例（王益华）检验结果血糖mmol/L结果 参考值 胰岛素mIU/L结果 参考值C肽ng/ml结果 参考值 空 腹餐后1小时餐后2小时餐后3小时5.9 3.9-6.013.3 7.6-10.215.2 6.7-8.111.40 4.6-6.119.2 6.8-21.870.2 20.5-108.997.4 10.0-91.673.2 6.8-25.70.81-3.451.54-9.062.61-9.612.24-8.80胰岛素增敏剂促泌剂不用阿卡波糖双胍类后期：由于持续高血糖刺
7、激，促进高胰岛素进展，使胰岛素受体数目下降，亲和力进一步下降，加重胰岛素抵抗，并逐渐使胰岛素分泌下降，导致空腹高血糖，而高胰岛素血症也趋于消失，胰岛素水平甚至低于正常。胰岛素释放试验举例（王义政）检验结果血糖mmol/L结果 参考值 胰岛素mIU/L结果 参考值C肽ng/ml结果 参考值 空 腹餐后1小时8.3 3.9-6.018.00 7.6-10.25.20 6.8-21.87.80 20.5-108.9 0.81-3.45 1.54-9.06餐后2小时餐后3小时20.80 6.7-8.115.60 4.6-6.18.30 10.0-91.69.70 6.8-25.7 2.61-9.61
8、2.24-8.80胰岛素治疗胰岛素增敏剂双胍类2型糖尿病与脂代谢v2型糖尿病患者血脂异常的发病机制与胰岛素抵抗密切相关。跟年龄、肥胖、饮酒、肾病有关v半数以上的2型糖尿病患者会合并有脂代谢异常，尤其是糖代谢控制不理想时。v其典型的血脂异常表现为：高TG血症，接近正常或稍偏高的LDL-C血症，低HDL-C血症。v胰岛素抵抗时肌肉组织对糖的利用障碍，但由于激素敏感脂酶活性增强使脂肪组织释放大量的脂肪酸，这种游离的非酯化的脂肪酸在2型糖尿病患者中不能转化为酮体，而是作为一种原料使VLDL、TG、胆固醇在肝脏合成增加 血脂异常v2型糖尿病患者的高血糖状态与脂蛋白的分布和代谢异常密切相关。血糖升高使脂蛋白、载脂蛋白及一些酶的氨基酸残基糖化，LDL易于氧化，且与其受体结合减少，而转为经清道夫途径代谢，被巨噬细胞吞噬沉积在动脉壁上，促进动脉粥样硬化的发生、发展。糖尿病患者动脉粥样硬化因素脂蛋白乳微粒糜CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL小肠合成 将食物中TC，TG转运其他组织代谢 肝脏合成将TG转运外周组织 转为游离脂肪酸 VLDL中TG经脂解酶水解形成 TC主要载体冠心病主要危险因素肝脏小肠合成 胆固醇逆转运与冠心病负相关好胆固醇脂蛋白临床意义
