1、乙型肝炎病毒感染女性乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识生育管理专家共识乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识l为进一步规范并优化该类患者的管理和治疗，中华实验和临床感染病杂志（电子版）中国肝脏病杂志（电子版）INFECTION INTERNATIONAL(ELECTRONIC EDITION)编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析，形成本共识l本共识是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原则编写，对HBV感染女性生育所面临的临床问题及处理进行了总结，可作为HBV感染女性生育的指导。乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统）证据等级证据等级等级说明
2、等级说明高质量（A）未来研究几乎不可能改变我们当前对于疗效等的评价；中等质量（B）未来研究有可能对于我们对于疗效等的评定产生影响并有可能改变当前的评价；低或极低质量（C）未来研究很有可能改变我们对于疗效的评定，不是对于疗效等的确切估计。推荐等级等级说明强烈推荐（1）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；慎重推荐（2）证据价值存在差异性，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本等，从而更倾向于较低等级的推荐。乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识内容内容一、乙型肝炎病毒母婴传播概况一、乙型肝炎病毒母婴传播概况二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理二、
3、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识乙型肝炎病毒主要传播途径为（A1）：一、乙型肝炎病毒母婴传播概况一、乙型肝炎病毒母婴传播概况母婴传播母婴传播经血和血经血和血制品传播制品传播经破损皮经破损皮肤和黏膜肤和黏膜传播传播性接触传性接触传播播乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识HBV感染对妊娠可能通过以下方面产生影响（B1）：骨髓造血微环境的改变以及脾功能亢进可导致血小板减少而增加产后出血风险；低白蛋白血症、贫血发生率高，导致胎儿营养供应不足；糖耐量下降，妊娠糖尿病发生风险增加；白细胞减少和免疫功能缺陷，使孕妇免疫功能下降，容易发生各种感染；肝功能异常，导致许多激素及
4、血管活性物质灭活减少，妊娠高血压发生风险增加。一、乙型肝炎病毒母婴传播概况一、乙型肝炎病毒母婴传播概况乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识妊娠期肝病加重与以下两个因素有关（B1）：母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重；母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，可能导致HBV高复制，促使乙型肝炎活动。一、乙型肝炎病毒母婴传播概况一、乙型肝炎病毒母婴传播概况乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 HBV母婴传播（A1）一、乙型肝炎病毒母婴传播概况一、乙型肝炎病毒母婴传播概况宫内宫内感染感染产时感染产时感染产后产后感染感染乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识目前认为孕妇高HBV 载量是发生母婴传
5、播的主要危险因素，降低病毒载量可减少母婴传播（A1）。一、乙型肝炎病毒母婴传播概况一、乙型肝炎病毒母婴传播概况 新生儿经正规免疫接种，保护率达98%100%。HBsAg阳性、HBeAg阴性 新生儿经正规免疫接种，仍有5%15%发生慢性感染。HBsAg阳性、HBeAg阳性乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理 （一）生育时机的选择（二）孕期管理（三）产时管理（四）新生儿管理（五）产后管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（一）（一）生育生育时机时机的选择的选择乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 推荐意见推荐意见1 1：HBV携
6、带者，建议进行血常规、肝功能、HBV-DNA、AFP、肝胆脾彩色多普勒超声等检查，必要时先行肝组织活检，充分评估妊娠及母婴传播风险后，可以妊娠（A1）。推荐意见推荐意见2 2：年轻的慢性乙型肝炎患者有抗病毒治疗适应证，建议在专科医生指导下首选用-干扰素治疗，也可选用核苷（酸）类似物，用药期间采取可靠避孕措施，治疗结束后6个月复查未发生病毒反弹可妊娠。若未达到停药标准，可根据情况换用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）或替诺福韦酯（TDF）口服，换药6个月后、肝功能正常情况下可妊娠（A1）。（一）、生育时机的选择（一）、生育时机的选择乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识推荐意见推荐意见3 3：
7、年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者，既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的-干扰素治疗结束后6个月妊娠，或选用LAM、LDT抗病毒治疗，肝功能正常后可在服药期间妊娠。既往使用恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）等药物初治，可在妊娠前换用LAM、LDT或TDF 治疗6个月后妊娠。有LAM、LDT耐药史，建议直接换用TDF后妊娠。以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险，签署知情同意书（A1）。（一）、生育时机的选择（一）、生育时机的选择乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识推荐意见推荐意见4 4：代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者，建议转至有经验的专科医院进行血常规、HBV血
8、清学标志物、HBV-DNA、肝功能、凝血功能、胃镜、B超、AFP、肝活检、肝纤维化指标等全面检查，并建议先选用LAM、LDT或TDF进行抗病毒治疗。原则上无论代偿期和失代偿期肝硬化者均不建议妊娠（A1）。（一）、生育时机的选择（一）、生育时机的选择乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（二二）、孕期管理孕期管理 1.定期产检、严密监测2.HBV母婴传播阻断3.妊娠期特殊情况的处理：乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识HBV感染女性孕期除常规产前检查外，建议每月监测肝功能，以早期发现妊娠期肝病活动。首次产前检查还应包括HBV血清学标志物、HBV-DNA、肝脏超声等检查，以全面评估妊娠及母婴传播风险
9、。孕2628周建议复查HBV-DNA，以决定母婴阻断策略。服用抗病毒药物期间每48周及临产前复查HBV-DNA以观察疗效、防止耐药发生。HBV高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用LAM、LDT、TDF等药物可有效抑制HBV复制，提高母婴阻断成功率（A2）。（二）、孕期管理（二）、孕期管理 ：1.定期产检，严密监测乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识目前认为宫内感染机制有两个学说：（二）、孕期管理（二）、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断可引起胎盘微血管破裂的因素导致胎盘屏障减弱或破坏，致使母体血液中HBV进入子宫而使胎儿发生感染 血源性途径（胎盘渗漏学说）胎盘内可能存在HBV自母侧向胎儿侧的“细胞
10、转移”过程。80%以上宫内感染发生在妊娠晚期，可能由于妊娠中晚期，胎膜、滋养层逐渐变薄，绒毛毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，HBV更易逐层“细胞转移”，突破胎盘屏障，从而导致宫内感染。细胞源性途径（胎盘感染学说）乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识妊娠晚期服用LAM可有效降低母体血清HBV-DNA水平，提高HBV母婴阻断成功率，妊娠晚期使用LAM安全有效，可以显著降低HBV母婴传播的风险。LDT母婴阻断成功率可高达98.3%100%，未发现对母亲和胎儿不利的影响。最近，美国TRAN、荷兰BOLAND等均提出建议：高病毒载量HBV感染母亲在妊娠晚期使用LAM、TDF或LDT抗病毒治疗可作为预
11、防HBV母婴传播的有效措施。（二）、孕期管理：（二）、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识推荐意见推荐意见5 5：l对HBV DNA 10 6拷贝/ML的妊娠妇女可不予干预；l对HBV-DNA 10 6拷贝/ML的妊娠妇女可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，从妊娠28周开始口服LAM、TDF或LDT抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险；孕妇依从性是母婴阻断成功及降低风险的保障，用药前应予以强调并取得孕妇的理解与配合（A1）。（二）、孕期管理：（二）、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 推荐孕期母婴阻断方案（A1）
12、：无论孕期使用何种母婴阻断方案，用药期间常规密切监测肝功能及HBV-DNA；（二）、孕期管理：（二）、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断 100MG/D，孕28周开始服用LAM 600MG/D，孕28周开始服用 还需定期监测肌酐及肌酸激酶等LDT 300MG/D，孕28周开始服用 还需定期监测肾功能和血磷TDF乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（1）口服抗病毒药物治疗过中意外妊娠问题：服用抗病毒药物期间意外妊娠，若应用的是LAM或妊娠B级药物（LDT或TDF），在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，可继续妊娠。若在-干扰素治疗过程中意外怀孕，建议终止妊娠。若应用ADV、ETV等妊娠
13、C级药物时应充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下换用LAM或其他妊娠B级药物（LDT或TDF）（A1）。（二）、孕期管理（二）、孕期管理：3.妊娠期特殊情况的处理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（2）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题（B1）：慢性乙型肝炎防治指南：HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。推荐意见推荐意见6 6：建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBV-DNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV-DNA高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺（A1）。（二）、孕期管理（二）、孕
14、期管理：3.妊娠期特殊情况的处理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（3）妊娠期肝病的处理 推荐意见推荐意见7 7：ALT 2 ULN者：可观察，也可给予对胎儿影响小的口服保肝类药物，如水飞蓟素类、护肝片、澳泰乐、S-腺苷蛋氨酸等，均需密切监测肝功能（A1）。ALT 2 ULN且HBV-DNA10 5拷贝/ML或ALT 2 ULN但肝活检显示肝炎病变者（G2和（或）S2）：可在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，使用LAM、TDF或LDT抗病毒治疗及保肝药物对症治疗（A1）。出现黄疸且呈上升趋势、凝血功能异常的患者应警惕重症肝炎的发生，建议尽早使用抗病毒药物。对于重型肝炎、肝硬
15、化合并妊娠的患者应尽早转至经验丰富的专科医院进行治疗（A1）。使用LAM、LDT等抗病毒药物治疗的HBV感染孕妇如在妊娠期间发生耐药，应继续治疗，不可随意停药；如ALT正常，仅HBV-DNA反弹，可继续使用原有药物治疗，或换用其他妊娠期B级药物（如TDF）；如果ALT和HBV-DNA均反弹，应立即换用其他妊娠期B级药物（如TDF）进行治疗，必要时加用保肝药物（A1）（二）、孕期管理：（二）、孕期管理：3.妊娠期特殊情况的处理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（三三）产时管理产时管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识推荐意见推荐意见8 8：肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议根据产
16、科情况决定分娩方式（A1）。肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及CHILD-PUGH分级，适时剖宫产结束分娩（A1）。代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及CHILD-PUGH分级，决定剖宫产手术时机，建议孕3335周结束分娩（A1）。有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险，建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会（A1）。（三）、产时管理（三）、产时管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（四）（四）、新生儿管理新生儿管理 1.足月儿管理2.早产儿管理乙型肝炎病毒感染女性
17、生育管理专家共识 1.足月儿管理：慢性乙型肝炎防治指南建议：HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24 H内尽早（最好在出生后12 H）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量应 100 IU，同时在不同部位接种10 MG重组酵母或20 G中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播效果。也可在出生后12 H内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，同时在不同部位接种一针10 G重组酵母或20 G CHO乙肝疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。推荐意见推荐意见9 9：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生
18、后尽早注射HBIG 200 IU，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10 G，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗（A1）。（四）、新生儿管理（四）、新生儿管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 2.早产儿管理：推荐意见推荐意见1010：按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于体重2000 G以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG 100200 IU；待体重达到2000 G以上或出生后12个月再酌情进行乙肝疫苗接种（A1）。乙肝母婴传播预防临床指南乙肝母婴传播预防临床指南 出生12h内注射HBIG100200U，34周后重复1次；疫苗行4针方案；即出生24h内、34周、
19、23个月、67个月注射1次（四）、新生儿管理（四）、新生儿管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（五）（五）、产后管理产后管理 1.母乳喂养2.HBV感染女性产后复查3.HBV感染孕妇所生新生儿的随访乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 1.母乳喂养：慢性乙型肝炎防治指南建议：新生儿在出生12 H内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。推荐意见推荐意见1111：母亲HBeAg阳性，且HBV-DNA10 6拷贝/ML，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平；母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养；以下情况建议暂停母乳
20、喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常者；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者（A1）。（五）、产后管理（五）、产后管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 2.HBV感染女性产后复查 推荐意见推荐意见1212：（1）孕期未使用抗病毒药物但肝功能异常者，应密切监测肝功能；肝功能正常者应于产后1至3个月复查肝功能、HBV-DNA及HBV血清学标志物等，出现异常应建议其立即于肝病科就诊（A1）。（2）孕晚期服用LAM、LDT或TDF实施母婴阻断的产妇，产后42天3个月复查肝功能及HBV-DNA，建议肝病科就诊，在肝病专科医生指导下决定是否继续进行有效的抗病毒治疗，并加强产妇及新生儿的定期监测（A1）。（3
21、）全孕期服用抗病毒药物产妇，产后仍需继续抗病毒治疗，以免慢性乙型肝炎复发。停药标准参照慢性乙型肝炎防治指南。可根据病毒对药物应答情况继续原有治疗或改用有效、耐药基因屏障较高的其他药物进行治疗（A1）。（五）、产后管理（五）、产后管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 3.HBV感染孕妇所生新生儿的随访：lHBsAg阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访HBV血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种效果。l新生儿出生时外周血中HBsAg和HBeAg为阴性，但不能排除母婴传播，因HBV感染潜伏期较长；新生儿出生时外周血中HBsAg和HBeAg为阳性也不能判为母婴传播，因HBsAg、HBeAg以及相关抗
22、体可通过胎盘进入胎儿体内。（五）、产后管理（五）、产后管理乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识l此外，新生儿接种乙肝疫苗后23周内也可出现血清HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访(A1)。（五）、产后管理（五）、产后管理 抗体保护力强，可继续定期监测；HBsAg阴性，抗-HBS阳性，且 100MIU/ML 抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗1次，以延长保护年限HBsAg阴性，抗-HBS阳性，且 100MIU/ML 未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（3针方案），然后再复查。HBsAg阴性，抗-HBS阴性，提示母婴阻断失败,6个月后复查HBSAG仍阳性，可确定阻断失败。HBsAg阳性，抗-HBS阴性乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识
