1、主编：谢幸主编：谢幸 苟文丽苟文丽 吴忠市人民医院妇产科吴忠市人民医院妇产科 高燕高燕4妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病n妊娠对心脏的影响n妊娠合并心脏病的种类n对胎儿的影响n诊断n处置 n防治n进展5妊娠、分娩及产褥期对心脏的影妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响响血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变耗氧量子宫收缩、血压回心血量肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压6妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类n先心病n风湿性心脏病n妊娠期高血压疾病性心脏病n围生期心肌病n贫血性心脏病n围生期心肌病等7先天性心脏病先天性心脏病n左右分流性先心病p房间隔缺损p室间隔缺损p动脉导管未闭n无分流性先心病p肺动脉口狭
2、窄p主动脉缩窄p马方综合征（Marfan）n右左分流性先心病8风湿性心脏病风湿性心脏病n二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis,MS,MVS)：p妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿n二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)：p单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥9风湿性心脏病风湿性心脏病n主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS)：p重型可发生肺水肿和低排量性HFn主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)：p重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜
3、炎(bacterial endocarditis,BE)10妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病n妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；n心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。11n易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；n病因消除后多能恢复。妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病12围生期心肌病围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,(peripartum cardiomyopathy,PPCM)PPCM)n既
4、往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)；n临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；n心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;n一部分因HF、PI、心律失常而死亡；n病因尚不十分清楚。13妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响n心功能控制不良者影响胎儿发育n抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性n先天性心脏病的遗传性14诊诊 断断n病史n症状 n体征n辅助检查15体征及辅助检查体征及辅助检查n舒张期杂音(DM)或级以上收缩期杂音(SM)；n严重心率失常，心房颤动、扑动，AV
5、B、舒张期奔马律(diastolic gallop,DG)；nX-ray：心界扩大；nECG：心肌受累、心律失常；nUCG16心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA分级分级）n根据患者主观症状分级p级：一般活动无受限p级：一般活动稍受限p级：一般活动明显受限p级：失代偿、不能进行任何活动n根据客观检查分AD级pA级：无心血管病的客观依据pB级：客观上属轻度心血管病患者pC级：属中度心血管病者pD级：属重度心血管病者17早期心衰的诊断早期心衰的诊断n轻微活动后即出现胸闷、心悸气短n休息时HR110次/分，呼吸20次/分。n夜间阵发性呼吸困难(nocturnal paroxysmal d
6、yspnea)n肺底出现持续性湿啰音18处处 理理n妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机n可否妊娠的依据n妊娠各期处理n分娩方式n心脏手术问题19不宜妊娠或尽早终止者不宜妊娠或尽早终止者n心功能级者n以往有过HF者nPAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒张期奔马律n紫绀型心脏病n活动性风湿或细菌性心内膜炎者20妊娠期处理妊娠期处理n定期产前检查n心衰的早期预防p充分休息p高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重p早检查勤检查提前入院p控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIHp早期心衰者药物治疗n心衰的治疗21有关分娩方式的选择有关分娩方式的选择n阴式分娩：p心功能级；p胎儿不大，宫颈
7、条件好者。n剖宫产22分娩中的处理分娩中的处理n第一产程：p应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；p半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；p根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；p产程开始给抗生素至产后一周。23分娩中的处理分娩中的处理n第二产程：p会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；n第三产程：p禁用麦角，以防静脉压；p产后立即注射吗啡或哌替啶；p腹部压沙袋，控制液体速度。24产褥期产褥期n产后24小时心脏、血氧、血压监测；n心功能级以上者不哺乳；n预防性应用抗菌素。25心脏手术问题心脏手术问题n一般不主张在孕期手术p尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；n必要时可
8、行瓣膜置换和瓣膜切开术p孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；n抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令p华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。2627急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？28急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎n种类n妊娠时肝功变化n妊娠与肝炎相互影响n诊断及鉴别诊断n处置n预防n进展29肝炎种类肝炎种类n甲肝n乙肝n丙肝n丁肝n戊肝n己肝n庚肝30妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化n血清蛋白n血清胆固醇及脂类n血清总胆红素n血清转氨酶n凝血因子nBSP试验31妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）妊娠对肝炎）n不
9、增加对肝炎病毒的易感性 n使病毒性肝炎病情加重、复杂 n重症肝炎及肝昏迷的发生率高32妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响）n妊娠早、中期p妊娠反应加重 p流产、胎儿畸形发生率高 p与唐氏综合征的发病相关n妊娠晚期p妊娠期高血压疾病的发病率增加 p产后出血的发生率较高 33肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主以乙肝为主)n宫内传播 n产时传播 n产后传播 n父婴传播 34诊诊 断断n流行病学病史n临床表现n实验室检查n妊娠合并肝炎的类型 35病毒血清学检查病毒血清学检查n抗HAV-IgM(+)n抗HAV-IgG(+)nHBs-Ag(+)nHBs-Ab(+)n抗H
10、Bc-IgM(+)nHbe-Ag(+)nHbe-Ab(+)36妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型n急性肝炎 n慢性活动性肝炎n急性重症肝炎37诊断诊断（重肝诊断要点）重肝诊断要点）n黄疸加深n鼓肠腹水n肝性脑病n肝功重创n肾功衰竭n凝血功能障碍n实验室检查38鉴别诊断鉴别诊断n妊娠期肝内胆汁淤积症 n妊娠期急性脂肪肝 nHELLP综合征 n妊娠剧吐引起的肝损害 n药物性肝损害39处处 置置n原则p休息营养保肝对症n重肝处理要点p保肝，预防脑病及DIC40产科处置产科处置41预预 防防n乙肝的预防p加强宣教p围产保健p免疫预防n丙肝的预防p管理传染源p切断传播途径p保护易感人群42最新进展最新进展.n应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染.43小结小结n1.心脏病患者什么情况下可以妊娠？妊娠后注意什么？n2.急性病毒性肝炎患者产科有什么处理？n3.预防心衰，分娩期你可以做什么？n4.病毒性肝炎对母儿的影响？第七版第七版妇产科学妇产科学配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸 林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽 狄狄 文文
