1、强效安全 指南推荐 安立泽病历分享 昌吉州中医院 杜樱洁DPP-4抑制剂的疗效与其它降糖药物相当DPP-4抑制剂治疗亚裔人群2型糖尿病患者疗效更优安立泽联合二甲双胍长期治疗可显著降低血糖持续达2年病历概况病历概况患者女性，62岁，明确诊断2型糖尿病三年。自服“二甲双胍片”0.5g 日三次口服，血糖情况：空腹7-8.5mmol/L,餐后血糖9-11mmol/L，HbA1c：8.4%饮食、运动控制不好.病历概况病历概况既往史：高血压病史20年，血压最高为190/120mmHg，长期口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦片各1片，血压控制尚可，波动在120-140/80-90mmHg。既往有腔隙性脑梗塞病史，
2、目前无后遗症。入院后查体：BP130/80mmHg，体重，体重65kg，BMI 24.46kg/m2，腹围腹围95cm，心肺腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双足背动心肺腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。脉搏动正常。病历概况病历概况辅助检查：HbA1c 7.5%，尿微量白蛋白阴性。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变（1期），颈部血管彩超回示：双侧颈总动脉分叉处斑块形成；？9本病历特点1、2型糖尿病病史3年；2、体重超标存在胰岛素抵抗；3、血糖控制欠佳，FPG：7-8.5mmol/L，2HPG：9-11mmol/L，HbA1c：8.4%，4、胰腺B细胞储备能力不足。5、合并有高血压，
3、大血管病变。问题：对于二甲双胍控制不佳的患者,您下一步的治疗方案如何？101111一经诊断：一经诊断：生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡咯列酮吡咯列酮无低血糖无低血糖水肿水肿/CHF/CHF骨质丢失骨质丢失生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1GLP-1激动剂激动剂b b无低血糖无低血糖体重减轻体重减轻恶心恶心/呕吐呕吐生活方式干预生活方
4、式干预+二甲双胍二甲双胍+吡咯列酮吡咯列酮+磺脲类磺脲类a a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素第一第一步步第二步第二步第三步第三步首选：充分验证的核心治疗首选：充分验证的核心治疗次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗a：除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物：除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物b：关于安全性方面缺乏足够的临床资料：关于安全性方面缺乏足够的临床资料ADA/EASDADA/EASD共识共识2019 AACE同时提出选择治疗药物须综合考虑的因素2型糖尿病的治疗面临多方面的挑战型糖尿病的治疗面临多方面的挑战糖尿病诊糖尿病
5、诊断断2 2型糖尿病进展的型糖尿病进展的附加因素附加因素碳水化合物碳水化合物代谢参数代谢参数时间时间糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病葡萄糖葡萄糖需要药物治疗需要药物治疗糖尿病并发症糖尿病并发症体重体重心血管风险心血管风险低血糖低血糖细胞功能细胞功能有更有效的解决办法吗？有更有效的解决办法吗？2019AACE糖尿病综合管理方案：A1c9.0%单药*添加其它药物或胰岛素加强METGLP-1 RADPP-4iAG-i!SGLT-2*!TZD!SU/GLN若治疗3个月后HbA1c6.5%，添加第二种药物，采用双药联合若治疗3个月仍不达标采取三药联合若治疗3个月仍不达标采取胰岛素治疗或胰岛素加强GLP-
6、1 RADPP-4 iTZD！*SGLT-2！基础胰岛素！考来维纶速释溴麦角环肽AG-i SU/GLN！双药联合*GLP-1 RA TZD！*SGLT-2！基础胰岛素！DPP-4 i 考来维纶速释溴麦角环肽AG-i SU/GLN！三药联合*无症状有症状双药联合三药联合或胰岛素其它药物*所列药物顺序体现推荐等级*基于3期临床试验数据MET或其它一线药物MET或其它一线药物+2线药物+=使用时需谨慎=不良反应极少或可能有益!糖尿病进展生活方式调整（包括采用医学手段辅助减肥）A1c7.5%A1c7.5%2019年AACE糖尿病综合管理方案中16治疗方案1、合理饮食，适当运动，控制体重。2、监测血糖。
7、3、控制血压，。4、沙格列丁5mg，qd 二甲双胍片0.5，tid 观察治疗2个月。患者一般情况及各项指标变化见下表：患者加用沙格列汀治疗前后临床特征变化治疗前后 FPG 2h PG HbA1c%体重 kg 低血糖次数治疗前 8.8 11.2 8.4 65 0 1个月后 6.8 7.4 -2个月后 6.6 7.0 6.5 63 0联合治疗方案原则一联合治疗方案原则作用机制互补避免相互不良影响药物作用协同放大高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。china-endo.org/news_show.asp?id=258.html 安立泽调节及细胞功能，降低血糖食物摄入胃胃肠道肠细胞：胰腺净效应：
8、血糖细胞:DPP4i胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的作用：胰高血糖素分泌肠促胰素选自Drucker和Nauck,2019;Idris和Donnelly,2019;Barnett,2019二甲双胍+安立泽作用机制互补安立泽（DPP-4i）胰岛素合成和分泌二甲双胍减少肝脏糖异生和糖原分解二甲双胍胰岛素敏感性(肝 肌肉,脂肪)-细胞功能减退肝葡萄糖输出过量(HGO)胰岛素抵抗安立泽（DPP-4i）抑制-细胞生成胰高血糖素二甲双胍联合治疗方案原则二联合治疗方案原则作用机制互补避免相互不良影响药物作用协同放大高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。chi
9、na-endo.org/news_show.asp?id=258.html 二甲双胍DPP4抑制剂显著增加活性GLP-1的浓度血浆活性GLP-1浓度(pmol/L)对照组DPP-4i二甲双胍DPP-4i+二甲双胍时间（小时）*p 0.05,*p0.001Yasuda N,et al.J Pharmacol Exp Ther.2019 Aug;310(2):614-9.联合治疗方案原则三联合治疗方案原则作用机制不同避免相互不良影响药物作用协同放大高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。china-endo.org/news_show.asp?id=258.html 现有降糖药物的不良反应副作用
10、体重增加低血糖症胃肠道副作用胰岛素！二甲双胍！磺脲类药物！格列奈类药物！-葡萄糖苷酶抑制剂！噻唑烷二酮类！GLP-1受体激动剂！Nathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30.Stumvoll M,et al.Lancet.2019;365:1333-46.Inzucchi SE.JAMA 2019;287(3):360-372.Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2019;31(2):133-147.安立泽联合二甲双胍疗效(二甲双胍单药控制不佳时)安立泽联合二甲双胍全面控制三大血糖关键指标基线HbA1c 8.0%FPG2小时PPG
11、HbA1c0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.83%-1.3mmol/l-2.3mmol/l0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5治疗24周较基线相比的血糖变化，经安慰剂校正（N=191）使用二甲双胍血糖控制不佳的患者，联合安立泽降低患者HbA1c、FPG和PPG水平*P维格列汀西格列汀总结2019AACE糖尿病综合管理方案中将糖尿病综合管理方案中将DPP-4抑制剂抑制剂列为单药和联合治疗的一线选择药物列为单药和联合治疗的一线选择药物DPP-4抑制剂（代表药物：安立泽抑制剂（代表药物：安立泽 沙格列汀沙格列汀5mg）强效平稳降糖强效平稳降糖低血糖发生率低
12、低血糖发生率低肝肾功能不全患者同样适用肝肾功能不全患者同样适用不良反应少，胃肠耐受性高不良反应少，胃肠耐受性高不增加心血管事件发生不增加心血管事件发生减少骨折发生减少骨折发生沙格列汀的适宜人群：2型糖尿病 磺脲类药物治疗曾经发生低血糖患者老年糖尿病患者合并心血管高危因素：高血脂、高血压、动脉硬化、冠心病、PCI后、卒中史等患者新诊断的T2DM患者商人，白领等繁忙或生活不规律的患者肥胖或不能选择促泌剂类药物的患者安立泽沙格列汀讨 论2型糖尿病发病和进展的一个重要原因是胰岛功能进行性衰退，包括细胞胰岛素分泌缺陷和a细胞胰升血糖素分泌增加造成的胰岛素与胰升血糖素比例失调。对于许多2型糖尿病患者，由胃
13、肠道细胞分泌的胰升血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌、增加胰岛素释放的抑制，改善胃排空和增加饱腹感。由于GLP-1和GIP可被DPP-4快速降解，故使用DPP-4抑制剂可以延长内源性GLP-1和GIP的持续作用时间。沙格列汀是一种强效、高选择性DPP-4抑制剂，具有单药治疗和与二甲双胍联合治疗2型糖尿病的双适应症。通过治疗随访，患者胰岛功能有所好转，考虑与改善高糖脂毒性及提高内源性GLP-1后促进细胞增殖，抑制其凋亡有关。沙格列汀对DPP-4酶抑制后葡萄糖依耐性的降糖机制使低血糖发生风险明显降低。此这例患者使用半年时间没有低血糖发生。
14、糖尿病患者控制血糖的目的是避免或延缓微血管，大血管并发症的发生，体重，血脂与糖尿病大血管风险有明确相关性。该例为非肥胖的T2DM患者，降糖达标后BMI没有明显变化，且体重较用药前约减低2kg，体重的获益考虑与加强糖尿病健康教育及改善糖脂代谢紊乱有相关性。该患者在未使用调脂药物的基础上观察到了血脂的获益。生活方式的干预对高血脂的控制有所贡献，但是否与沙格列汀降糖外的获益有关，目前仍不清楚，国内外暂无相关报道。总之，沙格列汀是一种新型的长效，高选择性的DPP-4抑制剂，延长内源性GLP-1的浓度，作用于胰腺a和细胞，全面降低血糖，葡萄糖依赖性的降糖机制降低了低血糖的发生，对DPP-4酶活性长达24h的抑制，一天一片，服用方便。沙格列汀对2型糖尿病患者的治疗带来新的希望，提供新的选择。谢 谢
