1、骨髓细胞学检查曲林琳曲林琳吉大一院检验科吉大一院检验科实习内容一、骨髓细胞学检测二、骨髓报告单模式三、血液病四、操作：铁染色 过氧化物酶染色 1.诊断造血系统疾病：白血病、多发性骨髓瘤等2.辅助诊断某些疾病：骨髓转移、骨髓浸润3.提高某些疾病的诊断率：骨髓染色体培养一、骨髓细胞学检测骨髓细胞学检测的临床应用通过骨髓穿刺获取骨髓标本1.骨髓穿刺适应症及禁忌症2.填写骨髓检查申请单3.患者告知，签知情同意书4.骨髓标本的采集及质量保证骨髓穿刺的前期准备 申请单骨髓细胞检查申请单 检查申请单 髂后上棘：较易掌握分寸 髂前上棘：较易掌握分寸 胸骨：对向心性病变阳性率高，有一定危险性。胫骨粗隆：2岁以下
2、小儿 棘突：常用取材部位1.骨髓穿刺满意、取材满意2.骨髓取材基本满意3.取材失败(骨髓稀释&干抽)骨髓穿刺成功与否的判断 1.取材（部位、量、干抽、小粒）2.涂片（骨髓、末梢血）3.染色（瑞氏染色和细胞化学染色）4.显微镜低倍镜检查（1）判定取材、涂片、染色情况是否满意（2）判断有核细胞增生程度（见表）（3）观察巨核细胞数（4）有无异常细胞 5.显微镜油镜检查：分类计数、分阶段计数 知识点一：检查程序取材满意:骨髓小粒、骨髓特有细胞、涂片均匀有头体尾、染色良好:染色适中、核质分明、颗粒清楚 增生极度活跃：增生极度活跃：1 1：1 1 大于大于500 500 各种白血病各种白血病 增生明显活跃
3、：增生明显活跃：1 1：10 20010 200500 500 各种白血病各种白血病 、增贫、增贫 增生活跃：增生活跃：1 1：20 20 20 20 200 200 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血 增生低下：增生低下：1 1：50 350 320 20 造血功能底下造血功能底下 增生重度低下：增生重度低下：1 1：200 200 小于小于3 3 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓增生程度分级骨髓增生程度：依据有核细胞/成熟红细胞比值来判断 低倍镜观察得知增生程度示意图明显活跃 1:10活跃1:20减低 1:50重度减低1:200极度活跃 1:15.显微镜油镜检查 （1）计数200个
4、有核细胞（分类、分阶段）（2）计算粒系比值（3）计算红系比值（4）*计算粒红比值（5）计算淋巴及单核细胞比值（6）分类巨核细胞（7）细胞形态改变油镜进行骨髓细胞学镜检同时，还要镜检外周血涂片1.增生程度：增生活跃2.粒系：约占有核细胞的50%-60%3.红系：幼红细胞约占有核细胞的20%4.粒红比例：2-4 15.淋巴、单核：淋巴约占有核细胞的20%，单核一般4%6.巨核细胞：7-35个/1.53cm27.细胞形态：正常8.骨髓小粒细胞面积：约占50%，以造血细胞为主正常骨髓象特点结果计算1.非红系细胞百分比2.计算（粒红）比值3.计算各期巨核细胞的个数（或百分比）。知识点二：骨髓报告单模式骨
5、髓细胞检查申请单 检查申请单骨髓细胞检查申请单 分数草稿1.骨髓特征2.报告血涂片检查结果3.报告组织化学染色结果4.填写诊断意见5.打印骨髓图文报告单报告单填写流程骨髓细胞检查报告单1“骨髓特征”主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。(2)有核细胞的增生程度和粒红比值。2 报告血涂片检查结果 (1)计数血涂片上有核细胞；(2)成熟红细胞形态异常；(3)异常细胞；(4)血小板量、形态、颗粒、聚集性等异常；(5)观察有无血液寄生虫。3 报告组织化学染色结果4 填写诊断意见:(1)肯定性诊断 (2)符合性诊断 (3)疑似性诊断 (4)排除性诊断 (5)描述骨髓象特征5 数据保存与患者隐私 将
6、有诊断意义的典型形态学图像录入计算机，同时将图文报告单内容存入计算机，最后打印报告单。保护患者隐私。知识点三：常见血液病骨髓象特点1.增生程度：增生活跃2.粒系：约占有核细胞的50%-60%3.红系：幼红细胞约占有核细胞的20%4.粒红比例：2-4 15.淋巴、单核：淋巴约占有核细胞的20%，单核一般4%6.巨核细胞：7-35个/1.53cm27.细胞形态：正常8.骨髓小粒细胞面积：约占50%，以造血细胞为主正常骨髓象特点缺铁性贫血 Iron deficiency anemia，IDA【血象】早期多为正细胞性贫血，表现为轻度贫血，红细胞形态改变不明显。疾病持续进展至中度以上贫血时，或出现明显的
7、小细胞低色素性贫血，以红细胞体积较小，染色过浅，红细胞中心淡染区扩大，大小不均和形态异常为主要特征，可见环状红细胞。嗜多色性红细胞和点彩红细胞增多。白细胞数正常或减少，粒细胞轻度减少，淋巴细胞相对增多。血小板一般正常。缺铁性贫血 Iron deficiency anemia，IDA 早期：隐形或潜在缺铁期，为铁储备降低而血清铁正常。继之：缺铁性红细胞生成，铁储备耗竭、RBC内缺铁而Hb正常。最后：缺铁性贫血，RBC、Hb减少。【骨髓象】【骨髓象】（1）骨髓增生明显活跃，（2）红细胞系统增多，以中幼及晚幼红细胞为主。成熟红细胞：嗜多色性红细胞、中心淡染区扩大、环形红细胞、靶形红细胞，炭核，质少嗜
8、碱性。（3）粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形态大致 正常。（4）粒红比值减低。（5）巨核细胞系无明显变化，血小板形态一般正常。IDA属于增生性贫血之一，具有增贫的骨髓象共同特点。【血象】【血象】（1）RBC、Hb均减少，以Hb减少更为明显。小细胞低色素性贫血。（2）网织红细胞轻度增多。（2）WBC、Plt多正常。骨髓象骨髓象血象血象外周血外周血骨髓骨髓溶血性贫血 HA定义：由于某种原因使红细胞存活期缩短、破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。分类：病因学分类（先天性/获得性）溶血发生的部位（血管内/血管外）确定有无贫血：慢性溶血临床表现通常（血管外）【贫血】+【黄疸】+【脾大】溶
9、血性贫血 HA溶血存在与否的实验依据1)红细胞寿命缩短或破坏过多 寿命缩短/Hb浓度,游离Hb浓度/间接胆红素/血红蛋白尿2)骨髓红细胞代偿性增多 网织红细胞增多/BM增生性改变/粒红比值缩小或倒置HAHA溶血性贫血 HA由于叶酸和(或)维生素B12缺乏引起的贫血。【骨髓象】【骨髓象】（1）增生明显活跃。（2）红系明显增多，可见巨早、中、晚幼红细胞。巨 幼红细胞核发育落后于胞质（老核幼浆）。成熟红细胞：大、巨红细胞（治疗后48-72小时消 失）。（3）粒细胞系相对减少，可见巨晚幼、巨杆状核粒细 胞（持续数周）。（4）粒红比值减低。（5）巨核细胞大致正常或增多。巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血Meg
10、aloblastic anemia，MegA【血象】【血象】（1）红细胞和血红红蛋白减少 大细胞性贫血。（2）网织红细胞增多。（3）白细胞正常或轻度减少，核右移。（4）血小板常减少，可见巨大血小板。骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象 由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。【AAAAAA骨髓象】骨髓象】【CAACAA骨髓象】骨髓象】（1）骨髓增生重度减低 活跃（2）红系减少，形态正常。增多（3）粒系减少，形态正常。减少（4）粒红比值正常。减低（5）巨核细胞及血小板减少 减少（6）骨髓小粒细胞面积90%，以下阶段细胞少见M1M2a原始粒
11、细胞30%(20%)M2b原始粒及早幼粒增多，异常中幼粒30%(20%)M2急性粒细胞白血病部分成熟型外周血涂片外周血涂片M2aAuer小体小体POX染色阳性染色阳性M2bM2bM2b颗粒增多的异常早幼粒细胞30%(20%)M3 急性早幼粒细胞白血病 M3M4a：原粒+早幼粒增多，原单+幼单+单核 20%M4b：原单+幼单增多，原粒+早幼粒20%M4c：具有粒单特征的原始细胞30%(20%)M4Eo：以上各型+嗜酸细胞5%M4 急性粒-单核细胞白血病 M4 M5a（未分化型）原始单核细胞80%M5b（部分分化型）原始单核+幼稚单核细胞 30%（20%）-80%M5 急性单核细胞白血病 M5 根
12、据是否存在显著的髓系细胞可分为两个亚类：纯红血病：有核红细胞80%，原粒细胞没有明显增多。红白血病：有核红细胞50%+原始粒细胞（或原始及幼稚单核细胞）30%(20%)M6急性红白血病M6类巨幼样变M7【血象】常见全血细胞减少，呈正细胞、正色素性贫血。WBC大多减低。PLT减少。在血片中可见到小巨核细胞以及畸形血小板。【骨髓象】骨髓增生明显活跃或增生活跃，粒系及红系增生均减低，巨核细胞异常增，以原始及幼稚巨核细胞为主（全片可见1000个巨核细胞），其中原始巨核细胞30%，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞。骨髓穿刺常为“干抽”。原巨核细胞30%(20%)(类似淋巴细胞)急性巨核细胞白血病 M7
13、M7-出现大量小巨核细胞出现大量小巨核细胞1.有重现性遗传学异常的急性髓系白血病（骨髓原始细胞可20%）(1)急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22);RUNX-RUNX1T1 此型AML通常表现为中性粒细胞系的分化成熟，相当于原FAB分型中的AML-M2b。急性髓细胞白血病WHO分类(2)急性髓系白血病伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11 此型AML通常表现为单核细胞和粒细胞的分化并伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞增多，此型相当于原FAB的AML-M4E0。(3)急性早幼粒细胞白血病（APL）伴t(15;17)(q22;q12)
14、;PML-RARA 此型异常早幼粒细胞增多，包括粗颗粒型和细颗粒型。相当于FAB的M3.2.不另作特殊分类的急性髓系白血病(1)未成熟型急性髓系白血病 骨髓中原粒细胞百分率大于或等于非红系细胞（NEC）的90%，原始细胞以下阶段少见。相当于FAB中的M1。(2)成熟型急性髓系白血病 骨髓中原始细胞百分率20%，可见中性粒细胞以下阶段，但骨髓单核系细胞20%，相当于FAB中的M2。(3)急性粒-单核细胞白血病 同时有粒细胞系和单核系早期细胞增生，骨髓中原始细胞百分率20%（包括幼单核细胞），此型相当于FAB中的M4。(4)急性原单核细胞和单核细胞白血病 此型相当于FAB中的M5 M5a 原始单核
15、细胞0.80 M5b 原始单核+幼稚单核细胞 0.200.80(5)急性红白血病 骨髓涂片中有明显的红系细胞异常，此型相当于FAB中的M6，(6)急性巨核细胞白血病 骨髓原始细胞20%，在这些原始细胞中至少50%为巨核系细胞。此型相当于FAB中的M7。慢性髓（粒）细胞白血病 是一种原发于骨髓多能造血干细胞异常的骨髓增殖性肿瘤，并与定位于Ph染色体上的BCR-ABL1融合基因密切相关，t(9；22)(q34；q11)典型易位【血象】以白细胞显著增多为突出表现，有时与骨髓象非常相似。嗜碱性粒细胞增多，是慢粒的特征之一。【骨髓象】：粒系极度增生，以中性中幼粒、晚幼粒增多为主。慢性粒细胞白血病 CML
16、【血象】RBC和Hb早期正常，贫血逐渐加重，多为正细胞正色素性贫血。WBC显著增高，分类以中性中幼粒及以下各阶段细胞为主。嗜碱性粒细胞增多(10%-20%)。PLT早期增多或正常，晚期减少。【骨髓象】有核细胞增生极度活跃。粒细胞系极度增生，以中性中、晚幼粒为主，原粒和早幼粒易见(原粒10%)。红细胞系早期增生，晚期受抑制，各阶段幼红细胞减少。巨核细胞早期正常或增多，晚期减少。巨核细胞体积较小，多为成熟型。骨髓可发生轻度纤维化。90%病体有ph染色体。CMLCMLCML慢性淋巴细胞白血病 CLL【血象】RBC和PLT减少为晚期表现，白细胞总数增多，但一般达不到慢粒程度，通常在(30-200)10
17、/L之间。分类大多数为成熟的小淋巴细胞，60%，篮状细胞增多。PLT早期正常，晚期减少。【骨髓象】增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞系高度增生，占40%以上，以成熟小淋巴细胞为主，原始和幼稚淋巴细胞少见，易见篮状细胞；粒、红两系细胞均明显减少，晚期巨核细胞减少甚至缺如。慢淋晚期时，可发生急性变。慢性淋巴细胞白血病 CLL 骨髓涂片中淋巴系细胞显著增生，以分化较好的白血病性淋巴细胞为主，40%甚至高达90%以上。CLL 巨血小板巨血小板 ITPITP,MDSMDS,粒细胞白血病,巨大血小板综合征 小血小板小血小板 IDA,AAIDA,AA 血小板凝块血小板凝块 EDTAEDTA抗凝剂可诱发血小板聚
18、集常见血小板病理形态正常血小板正常血小板【ITP概述】是一种自身免疫性疾病，主要是由于患者体内产生抗血小板自身抗体，致使血小板寿命缩短、破坏过多，数量减少。特发性血小板减少性紫癜 ITP特发性血小板减少性紫癜 ITP【血象】RBC和Hb在急性出血或慢性反复出血者可减少；WBC一般正常或增加。急性型者血小板极度减少，慢性型者血小板常在(30-80)10/L左右，可见异形血小板。【骨髓象】有核细胞增生活跃或明显活跃。巨核细胞系多显著增生，表现成熟障碍。急性型者以原巨和幼稚巨核居多。慢性型者以颗粒巨居多，两者产板巨均减少或缺如。如无严重贫血，粒、红两系一般无明显改变。ITPITP多发性骨髓瘤 MM【
19、概述】骨髓中浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。特征是单克隆浆细胞过度增生，侵犯骨髓引起骨骼破坏，骨痛或骨折，贫血、肾功能不全及免疫功能异常。多发性骨髓瘤 MM【血象】多为正细胞正色素性贫血，可进行性加重。红细胞多呈“缗钱状”排列。白细胞数正常或偏低，血片上有时可发现少数异常浆细胞（骨髓瘤细胞）。血小板计数正常或轻度减少。【骨髓象】骨髓有核细胞多增生活跃，主要特点为出现异常浆细胞，常成堆出现。红系、粒系和巨核系比例随瘤细胞的多少而异，但常受抑制。骨髓瘤细胞分四型：(1)小浆细胞型 (2)幼稚浆细胞型 (3)原始浆细胞型 (4)网状细胞型多发性骨髓瘤MMMMMMINTRO 异型淋巴
20、细胞形态(外周血涂片)常见血液病概述(骨髓涂片)骨髓报告单模式 操作：细胞染色（铁染色、POX染色）知识点四：异型淋巴细胞Atypical Lymphocyte异淋的定义 指在病毒或过敏原等因素刺激下(传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、流行性出血热等)，外周血淋巴细胞增多并发生形态上变化，表现在胞体增大，浆量增多，嗜碱性增强，细胞核母细胞化，称异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞。外周血中的异型淋巴细胞：主要是 T 细胞(83-96)少数为 B 细胞(4-7)Downey按其形态特征分三型：异淋分型型（空泡型）又称泡沫型或浆细胞型 胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形。核圆形、肾形、分叶状等
21、，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。核质比1:1.异淋分型型（不规则型）又称单核细胞型 胞体稍大，外形常不规则，可有多个伪足 核形状及结构与型相同或更加不规则 染色质较粗糙致密 胞质丰富，染蓝色或蓝灰色，有透明感，外缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。核质比1:2异淋分型型（幼稚型）或幼淋巴细胞样型胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见12个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。此时的核质比可达到3:2。知识点五：细胞化学染色操作过氧化物酶染色（POX）【目的】了解POX染色的方法，熟悉POX染色的临床应用。【四甲基联苯胺
22、法原理】粒细胞和单核细胞的胞浆内的髓过氧化物酶（POX）分解过氧化氢，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化成蓝色联苯胺，后者进一步变成棕色化合物沉着于细胞质内。（一）过氧化物酶染色（POX）H2O2O2联苯胺联苯胺联苯胺蓝联苯胺蓝亚硝基铁氰化钠亚硝基铁氰化钠（无色）（无色）（胞浆中）（胞浆中）POX（细胞中）（细胞中）+蓝黑色颗粒蓝黑色颗粒（试剂）（试剂）（蓝色）（蓝色）【原理】【原理】急性淋巴细胞白血病（阴性）急性粒细胞白血病 （强阳性）急性单核细胞白血病（弱阳性或阴性）【试剂】1.4.16mmol/L TMB乙醇溶液 2.360g/L亚硝基铁氰化钠溶液 3.稀过氧化氢溶液（现用现配）4.瑞氏染液
23、【操作】1.1ml TMB乙醇溶液+10l 亚硝基铁氰化钠饱和溶液 淡棕黄色2.在新鲜干燥的骨髓涂片上，加0.5ml TMB-亚硝基铁氰化钠溶液，固定1min后，再加0.7ml 稀过氧化氢溶液，混匀，染色6min。3.冲洗染液，待干后用瑞氏染液复染15 20min。4.流水冲洗，自然干燥，油镜检查。【结果判断】阴 性：无颗粒。弱阳性：颗粒小，分布稀疏。阳 性：颗粒略粗，分布较密集。强阳性：颗粒粗大，密布于整个胞质中。POX染色示例（1）AML多呈阳性反应，以M3和M2型反应最强，MI和M5型反应较弱，M4有强有弱，故有助于区别M3和M5型。（2）ALL呈阴性反应，故为急性髓细胞和淋巴细胞白血病
24、鉴别的重要指标。POX染色小结（二）骨髓铁染色【目的】了解铁染色的方法，熟悉铁染色的临床应用。【原理】骨髓小粒中的含铁血黄素和幼红细胞内的铁与酸性亚铁氰化钾溶液发生普鲁士蓝反应，生成蓝色亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。【化学反应过程为】4Fe3+3 K4Fe(CN)6 Fe4Fe(CN)63+12K+(含铁物质)(亚铁氰化钾)(亚铁氰化铁)【试剂】1.200g/L亚铁氰化钾溶液(5份)2.浓盐酸-(1份)3.2g/L核固红溶液【操作】1.选髓粒丰富的骨髓涂片，甲醇固定5-10min，水洗待干。2.酸性亚铁氰化钾溶液滴满涂片，染色30min，水洗晾干。3.核固红染液复染5-10min。4.流水
25、冲洗，待干镜检。酸性亚铁氰化钾溶液铁染色内铁内铁外铁外铁 外铁结果判断 （-）无颗粒；（+）有少数铁颗粒或偶见铁小珠。（+）有较多的铁颗粒和铁小珠。（+）有很多的铁颗粒、铁小珠和少数小块。（+）有极多铁颗粒、铁小珠及很多的小块，密集成堆。结果判断细胞外铁细胞外铁:A:A（+）（+）（+）（+）（）（+）（）（-）细胞内铁：细胞内铁：用油镜计数100个中、晚幼红细胞，记录胞质中含有蓝色铁粒的细胞(铁粒幼细胞)的百分率。环形铁粒幼红细胞环形铁粒幼红细胞：铁颗粒在6颗以上，围绕核周1/3以上者。【参考范围】外铁+内铁 12%44%2.结果判断结果判断 环形铁粒幼细胞（SA）内铁内铁外铁外铁细胞内铁：
26、细胞内铁：.环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞.铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞.铁粒巨幼红细胞铁粒巨幼红细胞.幼红细胞无铁粒幼红细胞无铁粒诊断缺铁性贫血指导铁剂治疗【临床意义】(1)缺铁性贫血骨髓细胞外铁明显减少，为“-+”，细胞内铁明显下降或为零。经有效铁剂治疗后，外铁增多。(2)铁粒幼细胞贫血外铁“2+3+”，内铁平均70%，其铁粒粗大，出现较多环形铁粒幼细胞(15%)。MDS也可出现环形铁粒幼红细胞。主要临床应用1.外铁减低，内铁正常：见于IDA早期缺铁。2.外铁减低，内铁减低：见于IDA，PNH，转铁蛋白缺乏症。3.外铁正常，内铁正常：正常骨髓像4.外铁增加，内铁增加：见于溶血性贫血、白血病、AA、巨幼细胞性贫血、反复输血等。5.外铁增加，内铁减低或正常：见于感染性贫血、慢性病性贫血等。6.内外铁增加伴环状铁粒幼细胞：见于MDS(RAS)、铁粒幼细胞性贫血等。铁染色小结1.掌握骨髓细胞学检查程序2.掌握正常骨髓象、增生性贫血、再障、急性白血病骨髓象特点、POX和铁染色结果判别和应用3.熟悉骨髓细胞学检查适应症与禁忌症4.了解急性髓系白血病WHO分型标准 总结
