1、小儿糖尿病酮症酸中毒小儿糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA 病例回顾 DKA概述 DKA的流行病学 DKA的高危因素 DKA的发病机制与病理生理 DKA的诊断 DKA的治疗 DKA的并发症糖尿病酮症酸中毒D K A 病例回顾 主诉：患儿周某某，男，3岁6月，因“确诊糖尿病2年，发热1周，呕吐、精神差5天，加重半天”查体：神志模糊，精神倦，双肺呼吸音粗，可闻少量粗湿啰音，心腹部查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常。神经系统检查未见异常。辅查：生化示血糖升高，23.53mmol/L，血酮2.4mmol/L。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒、支气管肺炎、消化道出血。治疗：入院后予监测生命体征，生理盐水扩
2、容（20ml/kg，维持1h），胰岛素0.1U/kg持续泵入，Q1h监测血糖，见尿补钾，禁食，积极抗感染、雾化祛痰等对症支持治疗，患儿病情好转，神志清醒，血糖逐渐下降，予转普通病房继续治疗。病例回病例回顾顾病例回顾病例回顾病例回顾该病例特点：该病例特点：学龄前儿童，起病急学龄前儿童，起病急 既往有糖尿病史既往有糖尿病史 以发热、呕吐、精神差为主要表现以发热、呕吐、精神差为主要表现 血糖控制不佳，高血糖、高血酮血糖控制不佳，高血糖、高血酮病例回顾该病例特点：血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗、胰岛素反调节激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的临床综合征 以高血糖、高酮血症、酮尿、脱水、电解质
3、紊乱、代谢性酸中毒等为主要表现 糖尿病的急性并发症之一 儿童糖尿病最常见的死亡原因之一，死亡率约为2%-10%造成死亡的原因为：低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。DKA概概述述血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗、胰岛素反调节激素增加，引起糖病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾儿童多见，发生率为0.目标：纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。血糖下降速度为每小时2-5mmol/L每小时高危因素：补液量4L/m2.30-50kg:50ml/kg血清淀粉酶非特异性增高1、意识状态有改变或意识状态不稳定0g/kg，20min输入，治疗无反应可于
4、30min到2h后重复代谢性酸中毒、脑水肿。查体：神志模糊，精神倦，双肺呼吸音粗，可闻少量粗湿啰音，心腹部查体未见异常。膀胱有尿后，将KCL与1/2张NS混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.糖尿病酮症酸中毒DKA 新发1型糖尿病患儿DKA发生率 与地域、社会经济状况及发病 年龄相关，年龄越小，发生率 越高 各国报道不一，约15%-70%北京地区约20%，浙江约43%国外报道儿童2型糖尿病患儿诊断时DKA发生率可高达25%DKA的流行病的流行病学学病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾D K A 的流行病学 糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者 （1 1型糖尿病病人在发生感染、延误诊断
5、、过食或中断胰岛素治疗时均可发生，年龄越小发生率越高）围青春期女孩 精神异常或患有进食紊乱症 问题家庭的患儿 遗漏胰岛素注射 无钱就医者 胰岛素泵使用不当者DKA的高危因素的高危因素 D K A 的高危因素0g/kg，20min输入，治疗无反应可于30min到2h后重复各国报道不一，约15%-70%9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用1、48h均衡补液法：目前国际上推荐采用以发热、呕吐、精神差为主要表现治疗原则：补液，恢复细胞内、外液容量；查体：神志模糊，精神倦，双肺呼吸音粗，可闻少量粗湿啰音，心腹部查体未见异常。儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾
6、液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体辅助检查：尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气45%NS输入，尽早补钾，逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段轻度：静脉血PH11.1mmol/L 静脉血PH7.3 or 血HCO3-15mmol/L 血酮、尿酮升高 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKADKA的的诊断诊断生化标准D K A 的诊断严重程度分度 轻度：静脉血PH7.3 or 血HCO3-15mmol/L 中度：静脉血PH7.2 or 血HCO3-10mmol/L 重度：静脉血PH7.1 or 血HCO3-5mmol/LDKA的的诊断诊断严重程度分度D K A 的诊断 目标：
7、纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。治疗原则：补液，恢复细胞内、外液容量；补充小剂量胰岛素；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。方法：1）紧急评估、急诊处理和对症处理。2）治疗监测、再次评估、调整治疗。DKA的治疗的治疗D K A 的治疗DKA的治疗D K A 的治疗DKA的治疗D K A 的治疗一、补液治疗：1、估计脱水程度：轻度脱水：有不易察觉的轻微唇舌干燥，按50ml/kg口服补液；中度脱水：比较容易识别的唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5%-7%计算补液量；重度脱水：常伴有休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效
8、指标，补液按7%-10%计算。DKA的治疗的治疗一、补液治疗：D K A 的治疗2、计算补液量：总量=累计丢失量+维持量（静脉+口服）累计丢失量=估计脱水百分数（%）*体重（kg）*1000ml 维持量=体重*每kg体重ml数 50kg:35ml/kgDKA的治疗的治疗2、计算补液量：D K A 的治疗补液疗法：1、48h48h均衡补液法均衡补液法：目前国际上推荐采用总液体张力约1/2张补液总量=累计丢失量+维持量1）快速补液快速补液：中、重度脱水快速扩容：0.9%NS10-20ml/kg，于30-60min内快速输注扩容，继之以0.45%NS输入，尽早补钾，逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段
9、2）序贯补液：序贯补液：48h均衡补入累计丢失液及维持液体 补液举例：中度脱水患儿，体重20kg，按5%脱水计算：累积丢失量：5%*20kg*1000ml=1000ml 维持量：20kg*70ml/kg=1400ml 48h共3800ml，约80ml/h 第1小时输入0.9%NS，其后为1/2张含钾NS，总液体张力为1/2-2/3张DKA的治疗的治疗补液疗法：D K A 的治疗2、传统补液疗法传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾 液体需要量=累积丢失量+生理维持量 累计丢失量的1/2于前8-10h输入，余量在后余的16h内补足，补液张力为1/2张-等张 维持液以1/3张含钾NS24h均匀
10、输入 维持丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一般给予含钾1/2-1/3张NS输入 患儿可耐受口服后，自由口服补充含钠、钾液体DKA的治疗的治疗2、传统补液疗法：D K A 的治疗 小剂量胰岛素的应用小剂量胰岛素的应用：一般在补液后1h开始应用，对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用 采用短效胰岛素，最初量为0.1U/kg.h 血糖下降速度为每小时2-5mmol/L每小时 注意低血糖，及时处理，防止血糖的大幅波动 当血糖下降至12-17mmol/L时开始改换为含糖2%-5%的晶体液（1/3张-1/2张）输注，维持血糖水平为8-12mmol/L之间，含糖液的浓
11、度和输注速度视血糖情况定，葡萄糖浓度一般最高不超过12.5%DKA的治疗的治疗 小剂量胰岛素的应用：D K A 的治疗 小剂量胰岛素的应用小剂量胰岛素的应用：持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性，血PH7.3，血糖下降至12mmol/L以下）口服液体可耐受时逐渐减少静脉输液，过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗 停止静脉胰岛素30min前应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg.次 或适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射 如果酮体转阴后，患儿因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.
12、3mmol/L左右，直至恢复进食DKA的治疗的治疗 小剂量胰岛素的应用：D K A 的治疗 补钾治疗补钾治疗：DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾 最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体 膀胱有尿后，将KCL与1/2张NS混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3%)，使血钾维持在正常范围 病情好转，血钾正常，已能进食者可
13、改为口服补钾 由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱DKA的治疗的治疗 补钾治疗：D K A 的治疗DKA的治疗的治疗 治疗中的评估内容：治疗中的评估内容：生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温等 意识状态：建议采用意识状态：建议采用GlasgowGlasgow评分法进行评估评分法进行评估 出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变 胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，胰岛素用量：注
14、意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入避免大量快速输入 辅助检查：尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血辅助检查：尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气气D K A 的治疗治疗中的评估内容：DKA的治疗的治疗碱性液的使用：碱性液的使用：一般情况下慎用一般情况下慎用 应用指征：当动脉血气应用指征：当动脉血气PH6.9PH4L/m4L/m2 2.24h.24h、年龄小、新发患儿以及、年龄小、新发患儿以及DKADKA状态持续不缓解状态持续不缓解 潜在危险因素：前潜在危险因素：前4h4h补液量过大、重度补液量过大、重度DKADKA、碳酸氢钠治、碳酸氢钠治疗、就诊时血尿素氮高以及补液
15、的第一小时内即使用胰岛疗、就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内即使用胰岛素素D K A 的并发症脑水肿：DKA的的并发并发症症 脑水肿：脑水肿：诊断指标：诊断指标：1 1、对痛觉刺激、对痛觉刺激无反应（运动或无反应（运动或语言反应）语言反应）2 2、去皮层或去、去皮层或去大脑强直大脑强直 3 3、颅神经麻痹、颅神经麻痹 4 4、中枢性呼吸、中枢性呼吸异常，如呻吟样异常，如呻吟样、叹息样呼吸、叹息样呼吸、气促和潮式呼吸气促和潮式呼吸主要指标：1、意识状态有改变或意识状态不稳定2、与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降（下降20次/min）3、大小便失禁次要指标：1、呕吐2、头痛3、嗜睡不易唤醒
16、4、舒张压90mmHg5、年龄5岁D K A 的并发症脑水肿：主要指标：次要指标：DKA的的并发并发症症 脑水肿的治疗：脑水肿的治疗：限液，液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要时呼吸支持 甘露醇0.25-1.0g/kg，20min输入，治疗无反应可于30min到2h后重复 甘露醇无效且血钠低者可予3%NaCl 5-10ml/kg，30min输入D K A 的并发症脑水肿的治疗：参考文献：1、儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢组 中华儿科杂志编辑委员会2、儿科学第八版3、诸福棠实用儿科学4、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态.刘建民 赵咏桔.中华内分泌代谢杂志参考文献：谢谢！谢谢！谢谢！
