1、心血管病循证医学与临床实践心血管病循证医学与临床实践陈陈 灏灏 珠珠复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所上海市心血管病研究所April,2019 遵循科学证据的临床医学遵循科学证据的临床医学 1992年由年由Gordon Guyatt领导的加拿大领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字上提出循证医学的名字 2019年由被称为循证医学之父的年由被称为循证医学之父的Sackett等书写等书写专著陈述循证医学含义及方法专著陈述循证医学含义及方法Evidence Based Medicine（EBM)“慎重、准
2、确和明智地应用当前所慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。出患者的临床措施。”Straus SE,Richardson WS,Glasziou P,Haynes RB.Evidence-based Medicine:how to practice and teach EBM.2019 Elsevier传统医学和循证医学不同传统医学和循证医学不同 以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预
3、后估计，最安全有效的治疗方法）对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择 以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择循证医学产生背景循证医学产生背景一、临床科研方法学兴起一、临床科研方法学兴起随机对照试验（Randomized controlled trial RCT）得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同有些理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效有些认为无效或疗效不肯定的方法被临床试验证实有效二、临床经济学的发展二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗费用的增长医疗保险业的兴起医疗保险业的兴起医院医院三、制药业的发展三、制药业的发展 临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类
4、药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题四、临床证据的出现四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析的结果，让临床医生不得不承认循证医学的目的是循证医学的目的是更好地更好地解决临床问题解决临床问题 发病与危险因素发病与危险因素认识与预防疾病认识与预防疾病 疾病的早期诊断疾病的早期诊断提高诊断的准确性提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施应用有疗效的措施 疾病预后的判断疾病预后的判断改善预后，提高生存质量改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化合理用药和促进卫生管理及决策科学化氟卡尼（氟卡尼（Flecai
5、nide）和）和CAST试验试验 氟卡尼于氟卡尼于1975年被合成，年被合成，1987年被年被FDA批准应用批准应用 在在Ic类药中抗室性心律失常效果最好类药中抗室性心律失常效果最好 心律失常抑制试验心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,CAST)研究研究 短期结果：短期结果：氟卡尼可以抑制氟卡尼可以抑制80室早、室早、90室速室速 长期随访结果：长期随访结果：在随访治疗的在随访治疗的18月中，服氟卡尼的月中，服氟卡尼的病人组约病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的
6、，它可以倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。以循证医学指导心血管病临床实践 Acquire 采集最佳证据采集最佳证据Appraise 评阅证据评阅证据Apply应用于病人应用于病人Assess 评价病人评价病人Ask 提出临床问题提出临床问题5A5A临床情景举例临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?评价患者评价患者(Assess)提出临床问题提出临床问题(Ask)Patient/Popul
7、ationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成临床问题的组成PICO稳定性心绞痛稳定性心绞痛病人病人经皮冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗介入治疗（PCI）最佳最佳药物治疗药物治疗（OMT）减少减少患者的死亡患者的死亡或或心肌梗死发生心肌梗死发生收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等文等 查阅期刊、电子光盘检索查阅期刊、电子光盘检索 电子数据库电子数据库 随机对照临床试验（随机对照临床试验（Randomized Cont
8、rolled Trial,RCT)高质量高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石基石 荟萃分析荟萃分析(Meta-Analysis)在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析 系统综述系统综述(Systemic Review）系统全面地收集全世界系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，
9、得出可靠的结论。提供临符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料床研究中最佳、最新的资料临床问题临床问题Cochrane Library系统综述系统综述No-系统综述系统综述StopDARE系统综述系统综述No 系统综述系统综述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmed Clinical QueriesNo StudyRCTsCohort StudiesOther StopDatabase of Abstracts of Reviews of EffectivenessCentral Register of Controlled tri
10、alPubMed General Search/Other Database快速收集证据的步骤快速收集证据的步骤注意：现在你注意：现在你可能会检索到可能会检索到质量低的研究质量低的研究COURAGE试验(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)临床情景临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险梗死发生，或减少死亡的危险?专家推荐COURAGE试验DARE（Database of Abstract
11、s of Reviews of Effectiveness）CENTRAL(Central Register of Controlled trial)收集证据(Acquire)结果：COURAGE 试验试验(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)该试验选取了来自美国和加拿大共该试验选取了来自美国和加拿大共22872287例患者例患者22872287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂
12、或血管紧张素拮抗剂（疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARBACEI/ARB）和）和阻滞剂。阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）达到）达到606085mg85mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。随访随访2.52.57 7年，随访的中位数时间年，随访的中位数时间4.64.6年。年。5 5年随访快结束时，两组
13、中超过年随访快结束时，两组中超过7070的病人都不再受心绞痛的折磨，的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。而它是心肌血供受限最常见的症状。Am J Cardiol.2019 Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2019,3 在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。COURAGE试验结论：确定证据是否无偏的或无误的 结果是不是真实?结果是什么?这些结果能否应用于我的病人?评阅证据评阅证据(Appraise)COURAGE试验药物治疗组和试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？组是否随机分组？是，
14、COURAGE试验两组病人的基线均衡试验两组病人的基线均衡1.1.随机分配随机分配 （R Randomized)andomized)2.确立追踪确立追踪(Ascertainment)COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和试验随访结束时，药物治疗组和PCI组组各有各有97和和107人失访（人失访（P=0.51)3.測量測量(Measurements)病人及医生是否都病人及医生是否都不知道治疗组别不知道治疗组别(盲法盲法)？测量方法是否客观及标准化测量方法是否客观及标准化？COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试试验：有独立的数据和安全监测小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行
15、数据管理和统验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法计分析，实行盲法;终点判断标准化终点判断标准化真实效应真实效应(Real Effect)意向治疗分析意向治疗分析(Intention-To-Treat,ITT)COURAGE试验：试验：如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最
16、初分组的原则，按照最初分组的组别）组别）原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析？COURAGE试验中，药物治疗组和试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？证据水平证据水平类别类别证据来源证据来源A从多个设计很好的从多个设计很好的RCT通过通过meta分析分析获得；或来自把握度很高的随机对照获得；或来自把握度很高的随机对照临床试验临床试验B
17、至少有一项设计很好的至少有一项设计很好的RCT；或来自；或来自把握度低的随机对照试验把握度低的随机对照试验C来自设计很好的非随机对照、前后对来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究照、队列研究或配对的病例对照研究(半试验性半试验性)D来自设计很好的非试验性研究，如对来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析比性和相关性描述性研究和病例分析E来自病例报告和临床实例来自病例报告和临床实例C类，包括专家共识、病例研究或治疗规 范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）(modified from NHMRC)推荐级别推荐级别分级分级证据来源证据来源临床推
18、荐临床推荐IA类证据或多个类证据或多个B、C、D类证据，且结果类证据，且结果 均均一致一致没有禁忌证就可使用没有禁忌证就可使用IIa来自来自B、C、D类证据，类证据，结果基本一结果基本一 致致;证据、证据、观点倾向于有用、有观点倾向于有用、有效效在理由充分时可以使用，应在理由充分时可以使用，应随时注意新证据的发表随时注意新证据的发表IIb来自来自B、C、D类证据，类证据，但结果不一但结果不一 致致;有益、有益、有用、有效性的证据、有用、有效性的证据、观点不够确定观点不够确定具有不确定性，可用可不用，具有不确定性，可用可不用，但一般没有不用的充分理由，但一般没有不用的充分理由，就应该使用就应该使
19、用III缺乏证据或证据甚少缺乏证据或证据甚少;有证据和（或）一般有证据和（或）一般同意该治疗无用、无同意该治疗无用、无效而对某些效而对某些 病人可能病人可能有害有害同同CCOURAGE的证据级别的证据级别如何如何？结果应用于病人（Apply）我的病人是否与之相同？我的病人是否与之相同？年龄年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己试验中病人年龄比自己病人大还是小）？病人大还是小）？同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物 依从性：是否会由于其他存在的原因使我的依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？病人不可能依从此方案？其他相关因素其他相关因
20、素？以循证医学为基础的以循证医学为基础的临床实践指南临床实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline)临床实践指南证据来源临床实践指南证据来源 最新多中心RCT文章 以RCT为基础的系统综述 设计很好的非RCT文章 纳入专家意见并非所有临床问题都能收集到并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述和系统综述1.2019慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2.中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南3.2019 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南临床情景临床情景:65
21、岁男性，稳定性心绞痛，岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险肌梗死发生，或减少死亡的危险?实用性：实用性：参考国外现有的实践指南时，要注意其质量参考国外现有的实践指南时，要注意其质量高低，要判断其真实性、可靠性、合理性，高低，要判断其真实性、可靠性、合理性，不可一味不可一味“洋为中用洋为中用”，要结合中国实际情，要结合中国实际情况，如需要考虑政府政策、医疗保险政策、况，如需要考虑政府政策、医疗保险政策、病人接受能力、医疗机构条件等病人接受能力、医疗机构条件等从证据到临床决策原原 始始 研研 究（究（RCTRCT）系统综述系统综述/Meta/Meta分析分析实践指南实践指南临床决策临床决策医师临床经验病人的需要病人有否不能使用指南的理由RCT循证医学系统综述循证医学meta-分析循证医学病人的关心和环境病人的关心和环境结合结合临床专业知识临床专业知识应用应用最佳研究证据最佳研究证据 如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施！循证医学：应用研究结果来帮助病人谢谢谢谢
