1、急危重症病人紧急气道开放与实施山东省千佛山医院急救中心 解建气道开放 呼吸 VS 心脏 对于医护人员讲，呼吸与心脏同等重要！对于存在呼吸障碍的患者，应立即进行气道开放！保持呼吸道通畅是一切救治的基础！气道开放的概念 是指在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效的连接，以保障气道通畅。是紧抢救、麻醉手术和危重病人呼吸支持等的主要措施之一。临床分为非确定性气道开放技术、确定性气道开放技术。气道开放的目的1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引清除。4、为机械通气提供一封闭的通道。哪些急危重症病人需紧
2、急气道开放 开放气道（如心肺复苏）、机械通气（如有创呼吸机）。常见急危重病人有：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、颅脑或颈部外伤、镇静剂或麻醉剂作用、误呼或有误呼危险、难以控制的上呼吸道出血以及出血性上呼吸道梗阻等。气道开放的禁忌症 无绝对禁忌症。关键是选择最佳的或最合适的方法。气道开放技术 非确定性气道开放技术。确定性气道开放技术。非确定性气道开放技术 手法气道开放。置口咽、鼻咽通气道。喉罩。气道-食道联合通气管。手法气道开放清理呼吸道异物清理呼吸道异物手法气道开放仰头抬颏法仰头抬颏法手法气道开放双手抬颌法（托下颌）双手抬颌法（托下颌）手法气道开放口咽通气道简
3、易、方便、实用、易于实施和固定。简易、方便、实用、易于实施和固定。置入口咽通气管可迅速打开气道置入口咽通气管可迅速打开气道,保持气道通畅。保持气道通畅。减轻鼻黏膜的刺激。减轻鼻黏膜的刺激。吸痰过程中能不中断吸氧吸痰过程中能不中断吸氧 ,吸痰管能到达气管深部。吸痰管能到达气管深部。限制舌后坠限制舌后坠。口咽通气道鼻咽通气道喉罩1982年由英国的麻醉师Archie Brain博士发明。2011年Archie Brain博士。Anaesthesia 2012,67,13751385 喉罩 操作快捷、简便，易于掌握，效果可靠。不易损伤咽喉组织。不适合气管内插管及插管有困难时喉罩喉罩插管禁忌 饱食，腹内
4、压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。呼吸道出血的病人。扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。注意事项：注意事项：喉罩对上消化道反流、呕吐所致的误吸无防治效果。呼吸道分泌物过多时也不宜应用喉罩，因为不易经喉罩吸除过多分泌物。喉罩不易过多地重复使用，一般以10次左右为宜。操作应轻柔、准确，自始至终使用牙垫阻咬。正压通气的压力不宜超过15mmHg，以防漏气或气体入胃。喉罩气道-食道联合通气管 经口置入联合通气管经口
5、置入联合通气管 大套囊注气大套囊注气75-100ml75-100ml 小套囊注气小套囊注气5-15ml 5-15ml 长长管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气 长长管端进入气管管端进入气管 经长管行肺通气经长管行肺通气气道-食道联合通气管注意事项：注意事项：长管可插入胃管进行胃肠减压。无法进行气管内吸引，不宜长期使用。气道压力和气道阻力高，条件许可，尽早换管。气道-食道联合通气管气道-食道联合通气管R.J.Frascone et al.Resuscitation 82(2011)1529 1536确定性气道开放技术 气管插管 气管切开 环甲膜穿刺气管插管建立人工气道的可靠途径
6、。建立人工气道的可靠途径。q 适应证：全麻手术患者、危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者。q 禁忌证：无绝对禁忌症。相对禁忌：严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。气管插管 千万不要忽略！有创操作：签署知情同意书非紧急插管：成人要求禁食6-8小时以上有无假牙，假牙必须取出松动的牙齿：要固定、记录，以防掉入气道预给氧：无通气之前，应用面罩对肺部进行给氧；增加氧气储备,为插管争取时间插管前准备-患者的准备 插管物品的准备给
7、氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器喉镜：备不同型号的镜片，是否有电池气管插管及插管导丝：型号，套囊漏气？吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的 药物：镇痛、镇静、肌松等其他：口咽/鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备 应预想到可能出现的插管困难！插管前准备-物品准备喉镜镜片置于镜片置于会厌上方根部会厌上方根部头后仰要求低，喉部刺激性小头后仰要求低，喉部刺激性小目前最为常用目前最为常用缺点：缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难会厌冗长的患者声门暴露困难喉镜选择镜片置于会厌下方，挑起会厌适用于会厌冗长的患者或婴幼儿缺点：对患者刺激较大 要求标准头后仰位置 需要较深的镇静肌
8、松程度喉镜选择气管插管：普通气管插管 型号选择男性：男性：ID ID 7.58.07.58.0（以身高（以身高1.7m1.7m为分界）为分界）女性：女性：ID ID 7.07.57.07.5（以身高（以身高1.6m1.6m为分界）为分界）经鼻腔插管：经鼻腔插管：ID 7.07.5ID 7.07.5（比经口小（比经口小0.5#0.5#）小儿导管参考下列公式：小儿导管参考下列公式：新生儿：新生儿：ID=2+ID=2+体重体重/2/2 婴幼儿：婴幼儿：ID=4+ID=4+年龄年龄/4/4 同时应备好大一号和小一号的导管同时应备好大一号和小一号的导管气管插管气管插管管芯角度导管尖端在气管的中段，距离隆
9、突导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm4cm儿童：距双唇儿童：距双唇12cm+(12cm+(年龄年龄/2)/2)男性：距门齿男性：距门齿2222-24-24cmcm女性：距门齿女性：距门齿2121-23-23cmcm插管深度插管成功的判断标准明视下看到气管插管进入声门明视下看到气管插管进入声门压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称金标准：出现连续金标准：出现连续4 4个以上的二氧化碳波形个以上的二氧化碳波形 套套 囊囊气管插管的防漏装置气管插管的防漏
10、装置防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止控制呼吸时漏气防止控制呼吸时漏气一般充气一般充气510ml510ml，避免过度充气，避免过度充气气管插管的固定插管操作的注意事项口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净动作一定要轻柔用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门避免以牙列为支点，用力撬喉镜无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽插管操作的注意事项插管困难或不成功时：切忌反复盲目插管 暴露不清，调整头位或喉镜位置 插管有阻力，调整插管方向或更换插管 氧合下降至90%以下要及时通气给氧发现出乎意料的困难插管：及时呼叫帮忙“有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好”如果如果30s
11、内未完成插管，须暂停，面罩进内未完成插管，须暂停，面罩进行一段高浓度氧人工呼吸，再重新开始。行一段高浓度氧人工呼吸，再重新开始。逆行气管插管用于需要建立气道开放而其他方法均不能使用或者失败时：下颌关节、颈椎关节强直；上气道肿物、不稳定性颈椎损伤；面部损伤病人；口腔、气道损伤导致口腔内出血，会厌、声门不能暴露；困难气道。逆行气管插管 逆行气管插管可视喉镜W.A.Wetsch et al.Resuscitation 83(2012)740 745可视喉镜与普通喉镜相比，可视喉镜具有以下优点：1.快速掌握操作技巧，学习时间较短；2.口内结构可清晰呈现在屏幕，图像采集和视频录制，便于教学和科研；3.减
12、少与呼吸道分泌物、血液和呕吐物的接触，减少交叉感染；4.显著改善声门显露分级，可至少将声门显露分级降低1级；5.气管插管时间变得更短，成功率更高，食管插管率更低；6.视点前移，无需三轴一线，头颈部操作幅度较小，适用于颈椎损伤病例；7.操作力量更轻，损伤更小，血流动力学变得更加平稳。可视喉镜仍然存在一些不足，需要引起注意。1.并发症仍时有发生 气管插管时一般需要采用管芯辅助，管芯相关并发症已有文献报道（如软腭穿孔、咽部损伤、扁桃体前柱穿孔和舌腭弓穿通伤等。2.“看得见、插不进”良好的声门显露并不能保证轻松的完成气管插管，“看得见、插不进”仍然是可视喉镜较为突出的问题之一。对比研究European
13、 Journal of Emergency Medicine 2011,18:117120External laryngeal manipulation(ELM)喉外压迫技术American Journal of Emergency Medicine(2012)30,20052010 External laryngeal manipulation(ELM)喉外压迫技术American Journal of Emergency Medicine(2012)30,20052010 ELW组 对照组 p值插管成功率 52.63%70.00%p=0.43，无意义 10/19 14/20插管时间 25.
14、8s 37.8s p0.007，有意义气管切开气管切开术的适应证：需要长时间机械通 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，无法气管插管的 对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施气管切开气管切开经皮穿刺气管切开并发症：并发症：伤口渗血、出血皮下气肿或纵隔气肿气胸伤口感染气道阻塞吞咽障碍食管气管瘘气管无名动脉瘘切开部位顽固瘘气管肉芽肿气管狭窄气管切开环甲膜穿刺甲状软骨环甲膜环状软骨气管软骨环这样建立通气？口 面罩球囊 呼吸机口对口对口口人工呼吸人工呼吸口对口对鼻鼻人工呼吸人工呼吸口对瘘道人工呼吸口对口对面罩面罩人工呼吸人工呼吸球囊辅助呼吸双人单人呼吸机辅助通气小 结 急危重症病人紧急气道开放与实施，应根据不同病人，不同时机，采取最合适的方式，并及时评估撤离或者更换开放方式的必要性。谢谢！
