1、急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理外科护理学第十四章教学目标1.1.熟悉腹膜的解剖生理。熟悉腹膜的解剖生理。2.2.掌握掌握急性腹膜炎急性腹膜炎的临床表现、护理措施，的临床表现、护理措施，熟悉熟悉腹膜炎的病因病理、腹膜炎的病因病理、检查和治疗原检查和治疗原则、护理问题。则、护理问题。3.3.掌握掌握腹部损伤腹部损伤的临床表现、辅助检查，的临床表现、辅助检查，熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。4.4.掌握掌握胃肠减压胃肠减压的护理要点。的护理要点。第一节 腹膜的解剖生理腹膜壁层：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏层：自主神经支配，痛觉迟钝，定位较差特殊结构肠系膜、大小
2、网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借网膜孔和大腹腔沟通)腹膜和腹膜腔的解剖特点腹腔内的大体结构腹腔内的大体结构 大网膜如大网膜如围裙状遮围裙状遮被空、回肠。被空、回肠。其上接胃大弯和横其上接胃大弯和横结肠，分前后两片结肠，分前后两片 两片在脐平面稍下两片在脐平面稍下方相连而成囊状，方相连而成囊状，即小腹腔。即小腹腔。大网膜大网膜腹膜腔解剖模式图腹膜腔解剖模式图小腹腔小腹腔大腹腔大腹腔l男性腹腔是封闭的；l女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜的生理特点双向半透膜 渗出及吸收能力均强表面积大(2.0)丰富的血管腹膜的生理作用v润滑作用润滑作用（正常约（正常约75100ml液）液）v吸收和渗出（渗液、
3、吸收和渗出（渗液、血液、空气、毒素）血液、空气、毒素）v防御作用（稀释、吞噬、包裹）防御作用（稀释、吞噬、包裹）v修复作用修复作用（纤维增生粘连）（纤维增生粘连）第二节 急性腹膜炎的护理一、病因分类二、病理生理三、临床表现四、辅助检查五、治疗原则六、护理问题七、护理措施八、健康教育l病因：细菌性、化学性、物理损伤性细菌性、化学性、物理损伤性l临床经过：急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性l范围：局限性、弥漫性局限性、弥漫性l发病机制：原发性、继发性一、病因分类 p原发性腹膜炎 l腹腔内无原发病灶，临床较少见（2）l致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌等l致病途径：血行、淋巴、女性生殖道例：儿童腹膜
4、炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染例：儿童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染p继发性腹膜炎 l最常见的急性腹膜炎(98%)l病因：腹内脏器穿孔、破裂、出血、炎症扩散or手术污染l致病菌：大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染继发性腹膜炎的常见病因继发性腹膜炎的常见病因急性腹膜炎急性腹膜炎腹膜腔大量渗液腹膜腔大量渗液呕吐呕吐肠内积液肠内积液血容量血容量毒素吸收毒素吸收呼吸呼吸组织缺氧组织缺氧休克休克死亡酸中毒酸中毒二、病理生理肠麻痹肠麻痹腹胀腹胀三、临床表现 1.腹痛：最主要的症状，持续、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。2.恶心、呕吐：早期为神经反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为
5、胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐，粪臭味。3.感染、中毒症状：高热、R和P，伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，严重者休克。三、临床表现 4.腹部体征：p视诊：腹胀明显，腹式呼吸p触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。p叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。p听诊：肠麻痹致肠鸣音p直肠指检：三、临床表现 5.并发症：p 腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。p 粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，
6、发生粘连性肠梗阻。腹腔脓肿的常见位置腹腔脓肿的常见位置知识链接知识链接膈下脓肿膈下脓肿 部位：膈肌以下、横结肠及其系膜以上病因：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。特点：全身症状明显、局部症状隐匿，病死率高高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，深呼吸时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。治疗：补液、输血、营养支持、抗生素；B超引导下经皮穿刺插管引流，或手术引流。预防：半卧位可避免脓液聚集膈下。知识链接知识链接盆腔脓肿盆腔脓肿部位：盆腔深部，甚至可达阴道直肠窝病因：继发于腹膜炎，尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染特点：全身症状轻，局部症
7、状明显（直肠或膀胱刺激征）直肠指检：直肠前触痛包块。女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。知识链接知识链接肠间肠间脓肿脓肿部位：脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿特点：伴发不同程度的粘连性肠梗阻，腹部扪及压痛肿块。后果：脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。治疗：抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者，应及早剖腹手术引流。手术时容易弄破肠管形成肠瘘，故须特别小心。四、辅助检查p血常规：WBC，N pX线：小肠胀气、液气平面or膈下游离气体pB超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 p腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）：有阳性发现p
8、直肠指诊液气平面液气平面 膈下游离气体膈下游离气体（一）非手术治疗:原发性腹膜炎病情较轻、病因明确、已有局限化趋势的继发性腹膜炎（二）手术指针:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术治疗6-8h无效，观察时间一般不超过12h五、治疗原则六、护理问题v疼痛 与腹膜感染有关与腹膜感染有关v体温过高 与毒素吸收有关与毒素吸收有关v体液不足 与呕吐、体液丢失或禁食有关与呕吐、体液丢失或禁食有关v潜在并发症 休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻七、护理措施（一）非手术治疗及手术前护理（二）手术
9、后护理（一）非手术治疗及手术前护理1.密切观察病情变化 生命体征；腹痛和腹部体征；尿量；并发症：腹腔脓肿、肠梗阻2.心理护理3.半卧位（缓解疼痛、引流渗液向盆腔，减轻中毒）4.禁食胃肠减压5.补液维持体液平衡6.抗生素控制感染7.疼痛护理（病情观察期禁吗啡）8.做好急诊术前准备（二）手术后护理体位和活动:半卧位，早下床活动。继续禁食和胃肠减压：肛门排气后拔管、进食。病情观察:生命体征和尿量变化，尤其是腹部体征和肛门排气，警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。腹腔引流护理:做好烟卷引流条和引流管的护理。继续抗生素抗感染:伤口护理腹腔引流管腹腔引流管八、健康教育适当的运动锻炼 饮食易消化、高营养少量多
10、餐，避免腹胀 警惕“粘连性肠梗阻”腹膜炎小结腹膜炎小结分类：原发性和继发性腹膜炎原发性和继发性腹膜炎临床表现：腹痛是最主要症状，腹膜刺激征腹痛是最主要症状，腹膜刺激征是最重要体征是最重要体征治疗：保守和手术治疗的指针保守和手术治疗的指针非手术治疗护理（8 8要点）：要点）：l观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备生素、镇痛、术前准备腹膜炎和开腹手术后必有腹膜炎和开腹手术后必有肠粘连肠粘连第三节 腹部损伤病人的护理腹部损伤的特点：发生率高，涉及面广伤情复杂，危险性大：出血、感染、内脏损伤一、病因分类p根据皮肤有无伤口分:u开放性损伤按腹膜是否
11、破损分：穿透伤、非穿透伤u闭合性损伤 根据损伤深度分：u单纯腹壁损伤u腹腔内脏损伤 根据损伤的腹内器官性质分类：u空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱等u实质脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤等二、临床表现单纯腹壁损伤l病人一般状况好，生命体征平稳l腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，伤口流血l症状和体征会逐渐缓解腹腔内脏损伤l一般状况差，早期出现休克l持续性腹痛，进行性加重l有腹膜刺激征，且范围呈扩散趋势l有气腹征、移浊，或出现呕血、便血、血尿l直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发现（1 1）实质脏器损伤：u腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。u内出血(最主要症
12、状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。u脾脏脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占是腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占2040%2040%。主要危险为。主要危险为大出血大出血，单纯伤，单纯伤1010死亡死亡率。率。脾破裂分型：l中央型破裂（脾实质深部破裂）l被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）l真性破裂(实质和被膜均破裂，最常见，85%)特点：前两型被膜完整，出血受到限制，可形成血肿而被吸收 但若血肿较大，被膜可在微弱外力下破损而引起大出血，是为“延迟性脾破裂”。脾外伤的治疗原则：抢救生命第一，保留脾脏第二；年龄越小越倾向于保脾手术；保留脾脏的质和量
13、须具备足够的脾功能；（2 2）空腔脏器损伤：症状：l急性弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛，恶心、呕吐；l全身中毒症状高热、脉快、气促，甚至休克体征：l腹膜刺激征压痛、反跳痛，腹肌紧张l肝浊音界缩小、膈下游离气体胃肠穿孔l肠鸣音减弱或消失肠麻痹三、辅助检查实验室检查：实质脏器破裂：RBC、Rb、血细胞比容进行性；空腔脏器破裂：WBC，N；其他：胰腺损伤有淀粉酶，泌尿系损伤有血尿影像学检查实质脏器破裂：B超、CT检查有很大帮助；空腔脏器破裂：X线膈下游离气体(50ml空气以上)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗实质脏器破裂：抽出不凝血；空腔脏器破裂：含食物残渣等异物的浑浊液体腹腔镜（同时可做治疗）知识链接知识链接诊
14、断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处、或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。知识链接知识链接腹穿结果腹穿结果原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，浑浊，可含胆汁和食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。n适用于出血量少、腹穿结果阴性的腹部损伤。n灌洗液的阳性表现：肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微
15、镜下RBC超过100 109/L 或WBC 0.5 109/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。知识链接知识链接腹腔灌洗腹腔灌洗四、治疗原则p大多需要手术：实质脏器损伤：可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。空腔脏器损伤：可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。p保守治疗的应注意观察，及时发现异常并处理。p疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关p 恐惧 与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关p 体液不足 与创伤后失血失液、腹腔渗出有关p 体温过高 与腹腔感染有关p 潜在并发症
16、 失血性休克，急性腹膜炎、腹腔脓肿，MODS，消化道瘘等五、护理问题（一）急救护理:1、维持呼吸道通畅2、积极预防休克3、立即包扎伤口4、对有内脏脱出者：一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能，应冲洗肠管后送回腹腔5、迅速运送六、护理措施肠脱出的包扎法肠脱出的包扎法1、一般护理 绝对卧床休息，不随意搬动病人；内脏损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。2、病情观察 注意生命体征的变化；动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次；注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。3、治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡，哌
17、替啶等镇痛药物；尽早输液和使用足量抗生素；一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。（二）非手术治疗及手术前护理p病情观察p禁食、输液、加强营养p早期活动：促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。p防治感染：应用抗生素，半卧位，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。p腹腔引流管护理（三）手术后护理第四节 胃肠减压的护理【原理与目的】p胃肠减压术是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出。p胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复和伤口愈合。【适应证及用途】1 1肠梗阻肠梗阻能减低胃肠道内压力和膨胀程度，能减低胃肠道内压力和膨胀程
18、度，改善肠壁的血液供应。改善肠壁的血液供应。2 2胃肠道穿孔或破裂胃肠道穿孔或破裂可减少胃肠道内容物可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。漏入腹腔，减缓病程进展。3 3胃肠道手术后胃肠道手术后有利于胃肠吻合口的愈合有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。，防止消化道瘘的形成。4 4肝肝、脾脾、胰等上腹部手术胰等上腹部手术可减轻手术中可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。胃肠胀气，有利于手术操作。5 5腹腔手术后腹腔手术后可消除胃肠道胀气，减轻腹可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。胀，促进胃肠蠕动的恢复。【胃肠减压装置】1吸引导管：短管（普通胃管）：（普通胃管）：长约长约12
19、5cm125cm，橡胶管或硅胶管，橡胶管或硅胶管，头端有，头端有5656个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔（胃腔（5565cm5565cm）以吸出胃内液体和气体。）以吸出胃内液体和气体。长管（米（米-阿氏管、齐藤式管）：阿氏管、齐藤式管）：管长管长300cm300cm，为双，为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。（置管难度大，需在肠梗阻。（置管难度大，需在X X线透视引导下）线透视引导下）2负压产生装置：p一次性负压吸引器（袋）是目前是目前最常用最常用的胃肠减压装的胃肠减压装置，轻便
20、实用。兼具负压和液体置，轻便实用。兼具负压和液体收集的作用。收集的作用。l气箱式胃肠减压器 此装置体积较大，不易随病人此装置体积较大，不易随病人一起搬动，目前较少使用。一起搬动，目前较少使用。l电动胃肠减压器 为电动多用途负压吸为电动多用途负压吸引装置。压力大小可调节引装置。压力大小可调节。l中心负压吸引 设备较好的医院，有设备较好的医院，有中心吸引室，接上导管开中心吸引室，接上导管开启开关就可吸引。启开关就可吸引。【护理要点】1 1向病人解释胃肠减压的目的及配合方法，以向病人解释胃肠减压的目的及配合方法，以取得合作。取得合作。2 2检查胃肠减压装置各部位安装是否正确、是检查胃肠减压装置各部位
21、安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。否通畅、有无漏气等故障。3 3胃肠减压期间胃肠减压期间禁食、禁饮禁食、禁饮，停用口服药物。，停用口服药物。如需从胃管内注药时，如需从胃管内注药时，应夹管并暂停减压应夹管并暂停减压0.510.51小时小时4.4.禁食期间注意加强营养，适当输液，维持水禁食期间注意加强营养，适当输液，维持水、电解质和酸碱平衡。、电解质和酸碱平衡。胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持胃肠减压持续通畅，防止内容物阻塞，持胃肠减压持续通畅，防止内容物阻塞，每每2424小时小时用生理盐水用生理盐水1 1020ml020ml冲洗胃管。冲洗胃
22、管。观察并记录引流液的量和性质，一般胃肠手术观察并记录引流液的量和性质，一般胃肠手术后后2424小时内，胃液多呈暗红色，小时内，胃液多呈暗红色，2323日后逐渐减日后逐渐减少。少。如有鲜红色液体吸出，说明有出血，应停止如有鲜红色液体吸出，说明有出血，应停止胃肠减压，及时报告医师胃肠减压，及时报告医师。引流瓶（袋）及引流接管应引流瓶（袋）及引流接管应每日更换每日更换1 1次次。8 8加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石蜡，以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。蜡，以减轻胃管对鼻粘膜
23、的刺激。【护理要点】拔管拔管 时机：术后术后2323天，肠蠕动恢复；天，肠蠕动恢复；肛门排气。方法：l先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；l嘱病人在嘱病人在吸气末屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头吸气末屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头端接近咽喉部时迅速拔出胃管，以防病人误吸。端接近咽喉部时迅速拔出胃管，以防病人误吸。l用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整理用物，妥用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整理用物，妥善处善处理胃肠减压装置。理胃肠减压装置。【护理要点】要点小结要点小结急性腹膜炎急性腹膜炎l病因分类、临床表现及并发症、治疗要点病因分类、临床表现及并发症、治疗要点l非手术治疗
24、护理、手术后护理非手术治疗护理、手术后护理腹部损伤腹部损伤l空腔脏器和实质脏器损伤的主要表现空腔脏器和实质脏器损伤的主要表现l非手术护理的特点非手术护理的特点胃肠减压胃肠减压l拔管时机拔管时机Thank You练习题 1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A.脉搏细弱，血压下降B.腹腔有移动性浊音C.肠鸣音减弱或消失D.明显腹胀E.压痛、反跳痛、腹肌紧张E2、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A.腹腔内有无原发病灶 B.病原菌的种类C.腹肌紧张的程度 D.腹痛的性质不同E.有无内脏损伤A3、下列哪项不符合继发性腹膜炎()A.阑尾炎并发穿孔是常见病因之一B.闭合性腹部损伤可引起C.女性经生
25、殖系感染扩散也可导致D.腹内感染病灶扩散可引起E.腹部手术污染可引起C4、在急腹症的观察护理中出现下列情况应积极做好术前准备，但哪项除外：()A.腹膜炎较重 B.疑有活动性内出血 C.疑有肠绞窄或穿孔者 D.经非手术疗法无效而病情恶化者 E.恶心与呕吐频繁者E5.判断空腔脏器破裂最有价值的发现为：（）A.腹穿有不凝血 B.X线腹透可见膈下游离气体 C.腹膜刺激征 D.腹胀 E.肿块 B6、下列哪项不是腹膜炎患者采用半卧位的目的？A.渗液积聚于盆腔 B.腹肌松弛以减轻疼痛 C.防止下肢静脉血栓形成 D.使炎症局限及引流 E.利于呼吸循环C7.男性,36岁，因车祸撞伤腹部，腹痛难忍，伴恶心呕吐，腹
26、膜刺激征阳性，以下处理不正确的是()A.禁饮食、输液 B.胃肠减压 C.给予大剂量抗生素 D.吗啡止痛 E.做腹部X线检查D8.胃肠减压护理，下列哪项错误()A.病人应禁食、停用口服药物 B.需要从胃管内注药时，应夹闭胃管1小时，暂停减压 C.随时检查吸引是否有效，如有阻塞可以用等渗盐水冲洗保持通畅D.对有上消化道出血史的病人，如发现有鲜红血液，应减慢吸引 E.肛门排气是停止胃肠减压的指征D共用题干 女性，27岁，4日前被汽车撞伤左上腹，当时有腹痛和局部压痛。1小时前病人用力大便时突然晕倒，面色苍白，脉搏细速。9.该病人首先考虑：()A.脾破裂 B.肝破裂 C.胰腺破裂 D.肠系膜血管破裂 E.肾破裂10.对该病人最简便易行的诊断方法是（）A.血常规检查 B.B超检查 C.X线检查 D.腹腔穿刺 E.CT检查11.以下处理原则正确的是（）A.待休克纠正后手术 B.输血、输液 C.边抗休克边手术 D.先抗感染再手术 E.观察病情变化，必要时手术ADC
