1、第十七章 感染性疾病第一节 感染性疾病概述第二节 结核病重点难点熟悉掌握结核病的基本病理变化及转化规律；肺结核病的分类、各类型的病变特点；常见肺外结核病的病变特点。感染性疾病的病因及发病机制；结核病的病因及发病机制。感染性疾病概述第一节 病理学（第9版）感染性疾病 是指由病原微生物（包括朊毒体、病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫）通过不同方式侵入，引起人体发生感染，病理学上表现为不同类型的炎症，并出现临床症状的一组疾病。广义上讲感染性疾病包含传染病，但很多感染性疾病不是传染病。传染病 是感染性疾病的特殊类型，是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的具有
2、传染性的一组疾病，并能在人群中引起局部或广泛的流行。传染病的流行应具备三个基本环节：传染源、传播途径和易感人群。一、病原微生物的传播途径及在体内的播散 病理学（第9版）经皮肤入侵（直接接触）经消化道传播 经呼吸道传播虫媒传播 经泌尿生殖道传播母婴垂直传播传染源易感人群传播途径经血液传播 二、宿主与病原微生物之间的相互作用 病理学（第9版）（一）病原微生物的免疫逃逸（二）免疫反应所致的组织损伤1.抗原变异2.逃逸巨噬细胞吞噬3.逃逸CD4及CD8阳性T细胞的识别4.通过“隐匿”感染逃避免疫监视三、病原微生物的致病机制 病理学（第9版）1.通过接触或进入细胞直接引起感染细胞死亡，或改变细胞代谢和增
3、殖能力，并可能导致细胞恶性转化2.通过释放毒素杀伤细胞，释放酶降解组织成分，或损伤血管引起缺血性坏死3.引起机体免疫反应，虽可抵御病原微生物的入侵，但也可诱发变态反应引起组织损伤病原体可通过以下机制感染和破坏组织：（一）病毒的致病机制 病理学（第9版）1.直接杀伤作用 阻止生物大分子的合成，产生降解酶和毒性蛋白以及诱导凋亡等。2.抗病毒免疫反应 病毒蛋白被机体的免疫系统识别，淋巴细胞进而靶向攻击感染细胞，如HBV感染所致的病毒性肝炎。三、病原微生物的致病机制3.感染细胞的转化 某些癌基因病毒，如HPV、EBV等，通过细胞周期阻滞、抗凋亡、插入突变等多种途径刺激细胞增殖和转化，并可能诱发肿瘤。（
4、二）细菌的致病机制 病理学（第9版）1.细菌黏附于宿主细胞 是细菌入侵的第一步，由细菌黏附素介导2.细菌毒素 包括内毒素和外毒素，大量内毒素入血引起内毒素休克综合征，导致机体发热、中毒性休克、DIC、急性呼吸窘迫综合征；外毒素由革兰阳性细菌和部分革兰阴性细菌产生并释放到菌体外，直接引起细胞损伤三、病原微生物的致病机制细菌损伤宿主细胞取决于细菌的黏附能力、侵袭能力以及毒素的释放能力 革兰阴性菌和革兰阳性菌与致革兰阴性菌和革兰阳性菌与致病力有关的表面分子结构病力有关的表面分子结构病理学（第9版）1.化脓性炎 如葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌等所致的感染2.肉芽肿性炎 如结核杆菌，血吸虫等感染3.以细胞
5、增殖为主的炎症 见于某些病毒感染，以形成细胞内包涵体为其病变特征；HPV感染导致上皮细胞增生形成的尖锐湿疣等4.组织坏死 见于HBV感染所致的亚大片或大片肝坏死，溶组织性阿米巴所致的液化性坏死5.慢性炎症及瘢痕形成 是绝大多数慢性感染性疾病的最终结局四、感染性疾病的类型 病理学（第9版）感染性疾病的本质是病原微生物感染所致的炎症，大致可概括为如下病理类型：结 核 病第二节一、概 述 病理学（第9版）（一）病因和发病机制1.病原体 结核分枝杆菌，细长弯曲、革兰阳性需氧菌，细菌细胞壁中含分枝菌酸，抗酸染色呈红色，对人致病的结核杆菌主要是人型和牛型2.传播途径 主要经呼吸道传染，也可经消化道感染（食
6、入带菌的食物，如含菌牛奶），少数经皮肤伤口感染3.致病机制 结核杆菌是细胞内生长的细菌，不产生内、外毒素，其致病性与菌体细胞壁的结构成分密切相关，结核病的发病机制即由结核杆菌引起的细胞免疫和型超敏反应（变态反应），一方面吞噬和杀伤细菌，一方面导致组织破坏 结核杆菌引起的免疫反应和超敏反应病理学（第9版）结核杆菌进入体内（细胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放细胞因子激活巨噬细胞免疫反应超敏反应结核病基本病变与机体免疫状态的关系病变病变机体状态机体状态结核杆菌结核杆菌病理特征病理特征免疫力免疫力变态反应变态反应菌量菌量毒力毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性增生为主较强较弱少较
7、低结核结节 坏死为主低强多强干酪样坏死 病理学（第9版）（二）基本病理变化1.以渗出为主的病变 见于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时 好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜等 病变特征：浆液性或浆液纤维素性炎 病理学（第9版）肺结核以渗出为主的病变一、概 述2.以增生为主的病变见于细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时形成具有诊断价值的结核结节（tubercle），又称结核性肉芽肿（tuberculous granuloma）病理学（第9版）结核结节的组成：（1）典型者结节中央有干酪样坏死（2）周围见上皮样细胞（epithelioid cell）和朗汉斯（Langhans）
8、巨细胞（3）最外围为淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞（3）（2）（1）一、概 述（二）基本病理变化 上皮样细胞：上皮样细胞：细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，境界不清，核呈圆形或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内有12个核仁病理学（第9版）朗汉斯巨细胞：多核巨细胞，直径可达300m，胞质丰富，其胞质突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接；核与上皮样细胞核相似，核的数目由十几个到几十个不等，核排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集于胞体的一端3.以坏死为主的病变（1）结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死（2）结核坏死灶由于含脂质较
9、多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死（caseous necrosis），镜下为红染无结构的颗粒状物（3）干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义（4）干酪样坏死物中大都会有一定量的结核杆菌，可成为结核病恶化进展的原因 病理学（第9版）一、概 述（二）基本病理变化（三）基本病理变化的转化规律1.转向愈合（1）吸收好转期：吸收、消散：临床上称为吸收好转期（2）硬结钙化期：纤维化、纤维包裹及钙化：增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成瘢痕而愈合，较大的死灶形成纤维包裹、钙化，临床称硬结钙化期2.转向恶化（1）浸润进展：出现病灶周围炎，临床上称浸润进展期（2）溶解播
10、散：坏死物液化，经自然管道排出，局部形成空洞，播散到其他部位，形成新的结核病灶，临床称为溶解播散期；还可经血道、淋巴道播散 病理学（第9版）一、概 述基本病理变化的转化规律 病理学（第9版）渗出 坏死 增生纤维化吸收消散机化溶解吸收包裹钙化溶解播散支气管淋巴道血道空洞新病变转向愈合转向恶化浸润进展二、肺 结 核 病 病理学（第9版）（一）原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌，多见于儿童，也称儿童型肺结核（二）继发性肺结核病 再次感染结核杆菌，多发于成人，也称成人型肺结核（一）原发性肺结核病病变特点：原发综合征（primary complex）病理学（第9版）1.肺的原发病灶：原发病灶（Ghon灶
11、）位于通气较好的肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，11.5cm，灰白色炎性实变灶，以结核性肉芽肿形成为特点，病灶中央可见干酪样坏死2.结核性淋巴管炎3.肺门淋巴结结核：肺门淋巴结肿大和干酪样坏死X线:哑铃状阴影二、肺 结 核 病（二）继发性肺结核病 病理学（第9版）1.病变局限于肺内，多始于肺尖部，肺门淋巴结一般不受累2.可见干酪样坏死和结核结节，病变复杂多样，新旧病灶并存3.常见支气管播散和空洞形成，血源性播散极少见4.病程长，需治疗二、肺 结 核 病 病理学（第9版）原发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次 再次发病人群儿童 成人对结核杆菌的免疫力或过敏性 无有
12、病理特征原发综合征病变复杂多样，新旧病灶并存，较局限，常见空洞形成 起始病灶上叶下部，下叶上部，近胸膜处肺尖部主要病变特点以渗出、坏死为主以肉芽肿形成和坏死为主主要播散途径淋巴道或血道支气管 病 程短，大多自愈长，需治疗原发性和继发性肺结核病比较 病理学（第9版）1.局灶型肺结核（1）继发性肺结核的早期病变（2）位于肺尖下24cm（3）单个或结节状，直径0.51cm，境界清楚，有纤维包裹（4）以增生为主，中央为干酪样坏死（5）患者常无自觉症状，多在体检时发现，属非活动性肺结核（二）继发性肺结核病二、肺 结 核 病 病理学（第9版）2.浸润型肺结核（1）是临床上最常见的活动性、继发性肺结核，多由
13、局灶型肺结核发展而来（2）部位：肺尖或锁骨下，又称锁骨下浸润，X线示锁骨下边缘模糊的云絮状阴影（3）病变：以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕（4）临床：患者常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状，如及早发现，合理治疗（5）痰含有大量结核杆菌，具有高度传染性 （二）继发性肺结核病二、肺 结 核 病 病理学（第9版）3.慢性纤维空洞型肺结核（1）一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，大小不一，不规则，镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织（2）同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶
14、，愈向下愈新鲜（3）后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失（二）继发性肺结核病二、肺 结 核 病 病理学（第9版）4.干酪性肺炎（1）由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致（2）镜下主要为大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物，根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪样坏死灶（3）此型结核病病情危重，进展迅速，不及时抢救迅速死亡，旧称“百日痨”或“奔马痨”（二）继发性肺结核病二、肺 结 核 病 病理学（第9版）5.结核球（1）又叫结核瘤，孤立的有纤维包裹的境界分明的干酪样坏死灶（2）
15、直径25cm，单个或多个，常位于肺上叶（3）X线：易误诊为肿瘤（4）治疗：是一个相对静止病灶，由于其纤维包膜的存在，抗结核药不易发挥作用，临床上手术切除（二）继发性肺结核病二、肺 结 核 病 病理学（第9版）6.结核性胸膜炎（1）渗出性或湿性结核性胸膜炎：浆液性纤维素性炎 结局：少量 吸收；渗出纤维素较多时机化胸膜增厚粘连（2）增生性或干性结核性胸膜炎：以增生性改变为主（二）继发性肺结核病二、肺 结 核 病（三）肺结核病血源播散所致病变 病理学（第9版）1.急性全身粟粒性结核病2.慢性全身粟粒性结核病3.急性肺粟粒性结核病4.慢性肺粟粒性结核病5.肺外结核病 肺内原发病灶 再感染灶 肺门干酪样
16、坏死灶 肺外结核病灶结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血血源播散性结核病（肺、肝、脾、肾、脑膜等）二、肺 结 核 病 病理学（第9版）1.急性全身粟粒性结核病（1）多见于原发性肺结核病恶化进展（2）结核杆菌 肺静脉 左心 大循环 全身各器官（3）大体：大小一致，均匀分布，灰白色，圆形，境界清楚小结节（4）镜下：主要为增生性病变（5）X线：两肺有散在分布、密度均匀、粟粒大小细点状阴影（6）临床上病情凶险，有高热、衰竭、烦躁不安等中毒症状（7）结局：及时治疗 预后良好；少数 结核性脑膜炎 死亡（三）肺结核病血源播散所致病变二、肺 结 核 病 病理学（第9版）2.慢性全身粟粒性结核病（1）急性期病
17、程迁延3周以上；或结核杆菌反复多次少量入血（2）病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变，病程长，成人多见（三）肺结核病血源播散所致病变二、肺 结 核 病 病理学（第9版）3.急性肺粟粒性结核病（1）由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺所致，也可是急性全身粟粒性结核病的一部分（2）肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节（三）肺结核病血源播散所致病变二、肺 结 核 病 病理学（第9版）4.慢性肺粟粒性结核病（1）由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病（2）病程较长，病变
18、新旧、大小不一，病变以增生性改变为主（三）肺结核病血源播散所致病变二、肺 结 核 病 病理学（第9版）（一）肠结核病 1.原发性肠结核病 常发生于小儿，多由饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品而感染，病变为肠原发综合征（肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核）。2.继发性肠结核病 继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核杆菌的痰液所引起。三、肺外结核病 病理学（第9版）（一）肠结核病1.溃疡型（1）多见于回盲部（2）溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直；溃疡边缘参差不齐，底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织（3）溃疡愈合后易致肠腔狭窄2.增生型（1）以结核性肉芽组织形成和纤维组织
19、增生为其病变特征，肠壁高度肥厚、肠腔狭窄（2）临床表现为慢性不完全低位肠梗阻，右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别三、肺外结核病 病理学（第9版）（二）结核性腹膜炎1.青少年多见，以腹腔内结核灶直接蔓延为主；2.根据病理特征可分干性和湿性两型，以混合型多见；3.湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出为特征；4.干性结核性腹膜炎因大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔脏器的粘连。三、肺外结核病 病理学（第9版）（三）结核性脑膜炎1.儿童多见，主要经血道播散所致；2.大体：脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，有大量灰黄色混浊的胶冻样渗出物；3.镜下：蛛网膜下腔内可见不典型的结核干酪样坏死；4
20、.累及脑皮质脑膜脑炎；病程长闭塞性血管内膜炎多发性脑软化偏瘫；渗出物机化蛛网膜粘连第四脑室正中孔和外侧孔堵塞脑积水颅内压升高。三、肺外结核病 病理学（第9版）（四）泌尿生殖系统结核病1.肾结核（1）常见于2040岁男性，多为单侧性。（2）病变多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头，最初为局灶性结核病变，继而发生干酪样坏死，可形成结核性空洞。（3）干酪样坏死物随尿下行，常累及输尿管和膀胱。三、肺外结核病 病理学（第9版）2.生殖系统结核（1）男性多由泌尿系统结核病感染所致，前列腺和精囊感染，并可蔓延至输精管、附睾等处，附睾结核是男性不育的重要原因之一。（2）女性多由血道或淋巴道播散而来，以输卵管结
21、核最多见，为女性不孕的原因之一，其次是子宫内膜和卵巢结核。（四）泌尿生殖系统结核病三、肺外结核病 病理学（第9版）（五）骨与关节结核病1.骨结核（1）多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）。（2）干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成，坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，称“冷脓肿”，穿破皮肤形成窦道。（3）增生型少见，主要形成结核性肉芽组织，病灶内骨小梁渐被侵蚀、吸收和消失。（4）脊椎结核最常见者，病变起自椎体，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体，可引起脊椎后突畸形。三、肺外结核病 病理学（第9版）2.关节结核（1）以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核。（2）病
22、变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死，关节结核痊愈时，常造成关节强直，失去运动功能。（五）骨与关节结核病三、肺外结核病 病理学（第9版）（六）淋巴结结核病1.多见于儿童及青年。2.部位：颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见。3.病变：结核结节形成和干酪样坏死淋巴结肿大融合粘连包块 干酪样坏死液化穿破皮肤窦道 三、肺外结核病 感染性疾病是病原微生物通过不同方式侵入，引起人体发生感染并出现临床症状的一组疾病，其病理学基础是不同类型的炎症；传染病是感染性疾病的特殊类型，其兼具传染性和流行性的特点。结核病是最常见的传染病之一，主要经呼吸道传播，形成特征性的结核肉芽肿（结核结节）和干酪样坏死。结核病可累及全身各器官，以肺结核最常见。肺结核病依据初次感染和再次感染可分为原发性和继发性肺结核。原发性肺结核表现为原发综合征，继发性肺结核病理变化和临床表现均复杂多样。
