1、01病因CONTENTS病因上消化道疾病上消化道疾病1门静脉高压引起的食管胃底静脉曲门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病张破裂或门静脉高压性胃病2上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病3全身性疾病全身性疾病45慢性肾病患者消化道出血原因慢性肾病患者消化道出血原因是上消化道出血最常见的原因是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛疼痛-出血出血-疼痛缓解疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关常见病因常见病因1:Ulcer disease药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激
2、、乙醇 渗血常见，渗血常见，20%较大量出血较大量出血 烧伤烧伤Curling UlcerCNS病变病变Cushing Ulcer常见病因常见病因2:Acute erosive gastritis常见病因常见病因3:门脉高压相关的出血门脉高压相关的出血食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 是常见原因，恶性肿瘤比例高是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现表现 急性出血急性出血 慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因常见病因4:肿瘤肿瘤 Mallory-Weiss syndromeesophageal varices blooding 1、氨等代谢产物对胃肠道黏
3、膜的直接刺激。肾功能衰竭患者毒素物质从胃肠道排泄增加，水解成氨和碳酸钙，刺激胃肠粘膜后导致胃肠粘膜糜烂、溃疡甚至出血，反过来消化道出血增加了蛋白质的分解代谢，其产物又加重患者的消化道症状，加重出血，形成恶性循环。2、尿毒症患者血小板的减少以及血小板功能障碍。透析时由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒细胞粘附在透析膜上，并激活补体系统，通过经典途径，使血小板与纤维蛋白结合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚集和血栓形成起重要作用的物质是5-羟色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在终末期肾病患者是降低的，抑制血小板的聚集。血小板内环化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板的聚集及粘附于受
4、损的血管壁。3、透析时肝素或者某些抗凝血药物的使用。透析时为了减少血路管道的血栓的形成，抑制血小板与透析膜接触时的激活，改善透析效果，常在透析时使用肝素等抗凝剂抗凝，由于长期维持性透析，易诱发消化道出血。4、血清中的胃泌素大量累积。高钙血症导致胃泌素分泌增加。胃泌素主要在肾脏内灭活，肾衰患者的这一能力受到阻碍，此时血清中的胃泌素大量累积。胃泌素的增加引起胃酸分泌的增加同时还降低幽门括约肌的张力，从而导致发生胃溃疡以及胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。5、基础性疾病的影响。尿毒症患者常合并贫血、营养不良、低蛋白血症、钙磷代谢失调、高血压、饮食不当等都可诱发
5、或加重出血。02临床表现CONTENTS临床表现呕血与黑便呕血与黑便1失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭2氮质血症氮质血症3发热发热4贫血及血象变化贫血及血象变化5 03检验检查CONTENTS检验检查实验室检查实验室检查1胃管抽吸液检查胃管抽吸液检查2急诊内镜检查急诊内镜检查3X X线钡餐检查线钡餐检查4放射性核素检查放射性核素检查56选择性腹腔动脉造影等选择性腹腔动脉造影等04诊断是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?病史病史 肺结核、支扩、心脏病肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化溃疡病、肝硬化出血方式出血方式 咳出咳出 呕出呕出出血前症状出血前症状 常有喉痒
6、、咳嗽、胸闷常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物血内混有物 气泡及痰气泡及痰 食物及胃液食物及胃液颜色颜色 鲜红鲜红 暗红或咖啡色暗红或咖啡色血液反应血液反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无无(咽下后有咽下后有)有有咯血咯血呕血呕血表表1 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 _表表2 上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别 N Engl J Med.2007 Apr 19;356(16):1631-40Prevalence(%)Rebleeding Risk(%)Forrest I755ForrestIIa843ForrestIIb1322Forrest
7、IIc2310ForrestIII495表表 Forrest 分级与再出血率的关系分级与再出血率的关系05治疗（1）一般止血药）一般止血药云南白药、三七粉、凝血酶、维生素云南白药、三七粉、凝血酶、维生素K1、止血敏、止血敏止血芳酸、安络血止血芳酸、安络血（2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素+冰生理盐水冰生理盐水（3）H2受体拮抗剂受体拮抗剂 法莫替丁法莫替丁（4）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑（5）生长抑素及其衍生物）生长抑素及其衍生物 施他宁施他宁(stilamin)，善得定，善得定(sandostatin)（6）垂体后叶素）垂体后叶素（7）心得安）心得安1、药
8、物止血口服药物止血治疗口服或胃内灌注止血药口服或胃内灌注止血药 a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：口服：8mg+100ml生理盐水，每次生理盐水，每次50ml，应用，应用23次。次。灌洗：灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，分钟后抽出，12次无效换药。次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。、凝血酶：使纤维蛋白
9、原变为纤维蛋白。5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次灌注或口服，每次50ml。药物止血治疗抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 机理：机理：pH6时易止血；时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血 药物：药物：H2受体阻断剂：受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。（对慢性肾病患者不适宜）。（对慢性肾病患者不适宜）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（Proto
10、n pump inhibitors，PPI）：）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等等2、内镜下止血内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图图一图一 食管静脉套扎术食管静脉套扎术图二图二 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术图三图三 食管曲张静脉套扎（多环）食管曲张静脉套扎（多环）3、双气囊三腔管压迫止血上消化道出血出血量小出血量大选择性内镜检查、GI造影或经验治疗有肝病征象者给予生长抑素或垂体后叶素急症内镜检查溃疡活动性出血粘附血块红点，干净底食管静脉曲张胃底静脉曲张其他，如Mallory-Weiss综合症，Dieulafoy病变内镜下治疗无内镜下治疗静脉给予生长抑素或垂体后叶素，持续24-48h内镜下治疗，套扎或硬化剂再出血无再出血内镜治疗或手术抗溃疡药物治疗预防：内镜下套扎，心得安，择期手术无再出血内镜下治疗或手术再出血无再出血心得安，择期手术再出血介入或手术活动性出血是否内镜下治疗无内镜下治疗无再出血内镜下治疗或手术再出血药物治疗诊疗流程图谢谢！谢谢！
