1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理查房护理查房.1主讲人：主讲人：王仁莉王仁莉指导人：赵晓杰指导人：赵晓杰参加人员参加人员：任俊、黄静、耿蓓蓓、赵任俊、黄静、耿蓓蓓、赵 莉莉莉莉、郭丽、卫文娟、凌静、王仁莉、郭丽、卫文娟、凌静、王仁莉 时间时间：2018年年01月月22日日.2学习目标学习目标一、一、COPD急性加重期的急性加重期的相关知识相关知识 1、COPD急性加重期急性加重期的概念的概念 2 2、COPD急性加重期急性加重期临床表现临床表现 3 3、COPD急性加重期急性加重期治疗要点治疗要点二、病例二、病例 1 1、现病史、既往史、现病史、既往史 2 2、目前
2、的状况及治疗、目前的状况及治疗三、主要的护理内容三、主要的护理内容 1 1、护理诊断、护理诊断 2 2、护理措施、护理措施 3 3、护理目标、护理目标.3查房流程查房流程查房目的病史介绍护理诊断及问题护理措施护理评价课后提问.4ICU护理查房病区图片.5查房目的查房目的l学习COPD急性加重期急性加重期的相关知识l了解COPD急性加重期急性加重期病人的相关 护理l讨论疾病护理措施是否全面，得当.6病历回顾 姓名：汪云霞 性别：女 年龄：89岁 民族：汉族 代入院原因：反复咳嗽咳痰喘8余年，再发加重三天入院.7 诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、呼吸衰竭（2型）3、肺性脑病病史汇报病史汇
3、报.8现病史：患者8年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰、气喘症状，偶有畏寒发热。以后每年发病多次，以冬春季节发病多，常因受凉诱发，每年持续个月以上，经治疗或者气候变暖后缓解。但仍每年发病，近年来患者上诉症状加重，伴静坐休息时喘累。3天前，患者受凉后上诉症状再发并加重，咳黄白色黏痰，痰量较前明显增加，感心慌、气促，今晨出现意识障碍，家人急送我科，我科以慢性阻塞性肺疾病急性加重期和呼吸衰竭（2型）收住我科。病史汇报病史汇报.9现病史：患者有高血压病史年，最高血压达110，院外间断口服降压药，近期未口服，未正规监测血压。病史汇报病史汇报.10既往史：患者既往体质差。个人史：生于本地，否认异地及疫区居留史
4、，无不良嗜好。病史汇报病史汇报.11 反复咳嗽咳痰喘8余年，加重3天伴意识不清入院。来时呈模糊状态，氧饱和度63%，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀明显，双下肢无明显水肿，呼吸运动浅快，双肺呼吸音低。入科血糖7.0mmol/l，血气分析提示PH7.206，二氧化碳分压 113.9mmHg，氧分压 28mmHg入科情况汇报.12 患者意识模糊，呼吸急促，平车推入病房 生命体征：T37.0 P115次/分 R19次/分 BP118/80mmHg 无疼痛 基本生理：饮食差、二便正常绝对卧床休息 家人心理及精神状态：知晓疾病，能积极配合治疗。护理评估护理评估.13 发育正常，营养中等，正力体型，
5、查体不合作。双下肢无明显水肿，其他均无异常。体格检查体格检查.142017-03-29我院心电图提示：多源性房性心动过速，T波改变。肺部CT示：双侧胸腔积液 头颅CT示：双侧基底节及双侧脑室旁腔隙性脑梗塞 辅助检查辅助检查.150101月月1515日：日：血气分析（呼吸机辅助呼吸）：血气分析（呼吸机辅助呼吸）：提示PH7.206，二氧化碳分压 113.9mmHg，氧分压 28mmHg，急诊血常规急诊血常规+超敏超敏CRPCRP快检：快检：超敏C反应蛋白：29.4 mg/L；白细胞：8.95109/L；血红蛋白：128 g/L；红细胞压积：33.40%；中性粒细胞百分比：92.7%；氯95.30
6、mmol/l 糖化血红蛋白68.30mmol/l 凝血及尿常规无异常辅助检查辅助检查.16辅助检查图片辅助检查图片.17辅助检查图片辅助检查图片.18辅助检查图片辅助检查图片.19 按呼吸科护理常规 特级护理，病危 禁饮食 保持呼吸道通畅 呼吸机辅助呼吸 持续心电、血压、血氧饱和度监测血氧饱和度监测 q4h血糖主要治疗措施主要治疗措施.20目前主要治疗方案 稳定血压、血糖、心率等生命体征 呼吸机辅助呼吸 抗感染、抗凝、降糖 营养脑神经、促醒 化痰、护胃、降压.21护理目标 1、患者可以有效自主呼吸，可以脱机 2、患者能保持呼吸道通畅，可自行咳痰 3、升压药物可以减量或撤除，患者血压可以维持在正
7、常范围 4、患者出入量达到平衡 5、患者腹泻得到缓解 6、患者可逐步恢复自理能力 7、患者病情得到改善，家属能主动配合治疗 8、未发生心跳呼吸骤停.22P1 P1 气体交换受损：气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关与气道阻塞，通气不足有关P2 P2 清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：与痰液粘稠，咳痰无力有关与痰液粘稠，咳痰无力有关P3 P3 生活自理能力下降生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有与心电监护连线牵扯、喘累有关关P4P4睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关P5P5活动无耐力：活动无耐力：与肺功能减退有关与肺功能减退有关P6P6跌
8、倒与受伤的危险：跌倒与受伤的危险：与高血压，腿脚无力有关与高血压，腿脚无力有关P7P7知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病相关健康知识缺乏疾病相关健康知识P8 P8 焦虑：焦虑：与担心预后情况不好有关与担心预后情况不好有关护理诊断及措施护理诊断及措施.23护理目标：护理目标：病人一周后能脱机并能进行有效呼吸，气喘症状缓解病人一周后能脱机并能进行有效呼吸，气喘症状缓解 功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。护理措施护理措施：1.1.使用呼吸机辅助呼吸使用呼吸机辅助呼吸 2.2.休息与活动：给予高坡卧位，责任护士严密监护，及做好日常生活护休息与活动：给予高坡卧位，责任护士严密监护，及
9、做好日常生活护理。理。3.3.环境：保持合适温湿度（环境：保持合适温湿度（22-24 22-24 ），增加被褥，注意保暖。），增加被褥，注意保暖。4.4.病情观察：观察咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），病情观察：观察咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），呼吸困难程呼吸困难程度。度。5.5.用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及不用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。良反应。护理评价护理评价：患者患者5 5天后能进行有效呼吸，气喘症状得到改善。天后能进行有效呼吸，气喘症状得到改善。P1P1 气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞，通气不与气道阻塞，
10、通气不足有关足有关.24护理目标护理目标：病人病人7 7天后能有效排痰天后能有效排痰护理措施护理措施：1.1.保持其呼吸道通畅保持其呼吸道通畅:指导其深呼吸和有效咳嗽，指导病人指导其深呼吸和有效咳嗽，指导病人每每2424小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。2.2.指导病人少量多次饮水，进水量在指导病人少量多次饮水，进水量在1500ml-2000ml/1500ml-2000ml/日。日。3.3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰
11、的颜色、性状、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，量，以及咳痰是否顺畅。以及咳痰是否顺畅。4.4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应应 。5.5.定时巡视病房，加强翻身、叩背定时巡视病房，加强翻身、叩背。护理评价护理评价：患者患者7 7天后能有效排痰。可自主卧位天后能有效排痰。可自主卧位P2 P2 清理呼吸道低效清理呼吸道低效与痰液粘稠，咳痰与痰液粘稠，咳痰无力有关无力有关.25护理目标：护理目标：病人病人7 7天后自己吃饭，下床上厕所天后自己吃饭，下床上厕所护理措施：护理措施：1.1.留
12、取陪伴，不能单独留病人一个人在床上。留取陪伴，不能单独留病人一个人在床上。2 2、简简单生活用品放在床头柜上面，如餐巾纸，水杯，方便卧床时拿取。单生活用品放在床头柜上面，如餐巾纸，水杯，方便卧床时拿取。3 3、大小便器放在床下，指导患者及家属床上大小便。大小便器放在床下，指导患者及家属床上大小便。5 5、会阴会阴部及时清洗，保持会阴部干净、干燥。部及时清洗，保持会阴部干净、干燥。护理评价：护理评价：患者睡眠得到改善，病人夜间睡眠时间比入院时有所增患者睡眠得到改善，病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。加。P3 P3 生活自理能力下降生活自理能力下降 与心电监护与心电监护连线牵扯、喘累有连线牵扯、喘
13、累有关关.26护理目标：护理目标：病人睡眠时间较前增加病人睡眠时间较前增加护理措施：护理措施：1.1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。测具体睡眠时数。2.2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物；及时妥善处理好排泄问题。喘药物；及时妥善处理好排泄问题。3.3.减少白天的睡眠，夜间病减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.4.保证保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。病人的
14、舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。5.5.减减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解除病人恐惧。少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解除病人恐惧。6.6.心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。护理评价：护理评价：患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。P4P4睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁，呼吸与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关不畅有关.2
15、7护理目标：护理目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本自主活动病人活动耐力逐渐提高，能进行基本自主活动护理措施：护理措施：1.1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头（抬高床头（10-20 1
16、0-20 ），并略抬床尾（），并略抬床尾（20-30 20-30 ），使下肢关），使下肢关节轻度屈曲。节轻度屈曲。3.3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。护理评价：护理评价：患者能进行基本的自主活动。一周后能下床扶着入厕。患者能进行基本的自主活动。一周后能下床扶着入厕。P5P5活动无耐力活动无耐力 与心肺活功能减退有关与心肺活功能减退有关.28护理目标：护理目标：在住院期间无跌倒不良事件发生在住院期间无跌倒不良事件发
17、生护理措施：护理措施：1 1、遵医嘱正确服用口服药、遵医嘱正确服用口服药 2 2、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼 3 3、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同护理评价：护理评价：暂无跌倒发生暂无跌倒发生P6P6跌倒与受伤的危险跌倒与受伤的危险 与头痛、头晕与头痛、头晕有关有关.29护理目标：护理目标：让患者能了解让患者能了解COPDCOPD的相关基本知识的相关基本知识护理措施：护理措施：1.1.讲解讲解COPDCOPD相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原因因 （如：受寒、受凉、感染、大气污
18、染、疲劳过度等）（如：受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等）尽量避尽量避开致病这些因素，指导安排生活起居。开致病这些因素，指导安排生活起居。2.2.功能锻炼功能锻炼 如缩唇呼吸。如缩唇呼吸。护理评价：护理评价：1 1、患者及家属了解疾病相关知识学会了；患者及家属了解疾病相关知识学会了；2 2、家属及患、家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法；者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法；3 3、家属、家属学会了为患者叩击排痰。学会了为患者叩击排痰。P7P7知识缺乏知识缺乏 与缺乏正确疾病的相关与缺乏正确疾病的相关基本基本知识有知识有关关.30 护理目标：护理目标：缓解患者焦
19、虑情绪缓解患者焦虑情绪 护理措施：护理措施：1.1.医务人员应提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其医务人员应提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感，满足病人所需。产生信任和安全感，满足病人所需。2.2.做好医患沟通，解释预后，关心病人。做好医患沟通，解释预后，关心病人。护理评价护理评价：患者现在焦虑减轻。患者现在焦虑减轻。P8 P8焦虑焦虑 与担心预后情况不好有关与担心预后情况不好有关.31管道的护理 气道的管理1、予患者床头抬高30度。2、保持气管插管通畅，妥善固定，防止脱落。3、严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰
20、，按需吸痰。4、加强气道湿化：呼吸机湿化器温度控制在36左右，并予0.45%氯化钠注射液适时气道湿化。5、每班检测气囊压力：25-35cmH2O。6、及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，以防流入患者气道。.32管道的护理 尿管的护理1、妥善固定，防止脱落。2、保持引流通畅，避免受压。3、每日会阴护理3次，每周更换尿袋，每两周更换尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。5、观察尿液情况，准确记录。6、做好尿管和尿袋的各项标识。.33基础护理1、体温升高和不升的护理：严密监测体温变化，以及时发现体温变化。严格执行无菌操作。体温过高时，遵医嘱予患者物理降温，如冰袋、退热贴等；体温不升时，予患者加盖
21、棉被，调节病室温度，遵医嘱予电热毯保暖。患者汗多时予及时擦干、更换衣物。2、皮肤护理：患者NORTON评分15分，每周评分一次并采取相应的措施。予卧气垫床。每2小时翻身拍背一次。保持床单元的清洁、干燥，每日温水擦浴3次。骨隆突处垫软枕、防压疮垫，必要时贴美皮康。3、生活护理：做好手卫生。口腔护理每4小时一次。会阴护理3次/日，预防感染。4、腹泻的护理：观察大便色、质、量和肛周皮肤情况，及时更换造瘘袋。5、中医护理：遵医嘱与患者行耳穴埋籽（穴位：心、脑干、皮质下），注意定期更换王不留行籽。.34 1 1、心理指导、心理指导:护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，护士要多与病人沟通
22、，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪，比如：的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪，比如：握着病人的手和病人亲切交流等。握着病人的手和病人亲切交流等。2 2、疾病知识、疾病知识:指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人防感冒是预
23、防本病再次复发加重的重要措施；嘱因素。告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。健康教育健康教育.353 3、饮食指导：、饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后
24、避免平卧，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；4 4、康复锻炼指导：、康复锻炼指导：病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复锻炼计划，如病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼慢跑、打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如吸锻炼，以改善通气
25、和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排日常生活。排日常生活。健康教育健康教育.36健康教育健康教育5 5、呼吸功能锻炼、呼吸功能锻炼（1 1）腹式呼吸锻炼：病）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼持最小活动幅度，缓呼深吸。深吸。每分
26、钟每分钟7 78 8次，次，每次每次101020min20min，每日，每日2 2次，反复训练。次，反复训练。.37健康教育健康教育（2 2）呼吸功能锻炼缩唇呼）呼吸功能锻炼缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨呼气（缩唇呈吹口哨样），样），吸与呼时间之比吸与呼时间之比为为1 1：2 2或或1 1：3 3。.38心理护理 1、主动与患者家属沟通，及时反馈患者病情、治疗及护理，促其配合。2、了解患者家庭情况，从情感和生活上给予帮助和支持。.39效果评价 目前护理措施已实施，护理问题已基本解决，无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解
27、，病情有所好转。.40下面我们来学习下COPD加重期的相关知识学习.41ICU护理查房知识讲座.42什么是什么是COPDCOPD急性加重期？急性加重期？慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。.43AECOPD最新定义的发展过程 1987年加拿大学者Anthonisen3首先提出的AECOPD定义为具有下列一项主要症状，即呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰，并伴有
28、下列一项以上次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20%以上。2004年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸病学会（ERS）的COPD共识报告将AECOPD定义为：COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变化范围，并需要调整原治疗方案4。也有一些作者提出AECOPD的定义为咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难或胸闷症状存在2个以上加重，并持续3天以上。2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）中将AECOPD定义为5：COPD患者自然病程中发生的一个事件，其特征为患者原有的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰症状超出日常的变化范围，
29、呈急性起病并需改变原来的规则用药治疗。.44 我国2007年修订的慢性阻塞性肺疾病诊治指南中AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现6。目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:气促加重,痰量增加,痰变脓性。.45AECOPD的分级 AECOPD严重度的评估应根据患者加重前的用药史、合并疾病、症状、体检、动脉血气和其他实验室检查等综合评定。特别需要了解患者的气促、咳嗽、痰量、痰色和日间活动受
30、限频度和发作时的严重度。l ATS/ERS2004年的共识报告定为 级（轻中度）可在家治疗；级（中/重度），需住院治疗 级（重度）出现急性呼吸衰竭，需入住ICU。l 2007年美国胸科学会年会（ATS）上欧美专家达成新的共识，认为AECOPD的分级为：轻度，呼吸症状加重，患者可以通过增加药物来控制；中度，需要全身激素和/或抗生素治疗；重度，急性加重，需住院或急诊治疗。2006年版GOLD中拟定了AECOPD患者的 住院指征：1.症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难；2.COPD基础病情严重；3.出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；4.加重时初始药物治疗无效；5.出现明显的合并症；6.急性加重
31、频繁；7.新发生心律失常；8.诊断不明；9.高龄患者；10.缺乏必要的家庭照料；.462022-9-2847 症状症状 1.1.咳嗽咳嗽:常为长期慢性咳嗽常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明显部分患者在早晚咳嗽明显。2.2.咳痰咳痰:常为白色粘痰常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。合并感染时有脓痰。3.3.气短气短:劳力性气促劳力性气促,进行性加重。进行性加重。4.4.喘息喘息:部分患者有喘息的表现。部分患者有喘息的表现。.472022-9-2848 体征体征 早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿
32、罗叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。时有相应的体征。.482022-9-2849 X X线征象线征象 1.1.慢性支气管炎的表现慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。合并急如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。性感染时出现斑片状影等。2.2.肺气肿的表现肺气肿的表现:如肺容量增大如肺容量增大,肋间隙增宽肋间隙增宽,肋骨走向肋骨走向变平变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增加肺野透亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平横膈低平,心影心影狭长等。狭长等。3.3.肺心病的表现肺心
33、病的表现:肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。.492022-9-2850 肺功能改变肺功能改变 1.1.呼气气流阻塞呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%:FEV1/FVC%70%、FEV1FEV1、PEFPEF和和MEFVMEFV下降下降 2.2.气道阻塞呈不完全可逆性气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂给予支气管扩张剂后后,FEV180%,FEV180%预计值、预计值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%(TLC40%诊断为肺气肿诊断为肺气肿)、功能残气量（
34、功能残气量（FRCFRC）和残气容积（）和残气容积（RVRV）增加；肺）增加；肺活量下降；活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。增大。4.DLCO4.DLCO下降。下降。5.5.动脉血气动脉血气:合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中早期出现轻至中度低氧血症度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。随病情进展出现高碳酸血症。.502022-9-2851项目项目草案草案指南指南定义定义COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特气流阻塞（受限）的特征征COPD诊断诊断气流阻塞特征的慢性支气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气无气流阻塞的慢
35、性支气管炎或（和）肺气肿不管炎或（和）肺气肿不属于属于COPDFEV1%预计值预计值FEV1/FVC是敏感指标是敏感指标综合分综合分 析，肺功能有重析，肺功能有重要意义要意义气流受限特征性疾病，气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有害气流异常炎症反应有关关慢性咳嗽、咳痰常先于慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但气流受限多年存在，但不是所有不是所有 咳嗽、咳痰症咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为状的患者均会发展为COPD，后者可视为，后者可视为COPD高危期高危期FEV1/FVC44次次FEV150%FEV150%FEV135%,FEV135%,支支气管
36、慢性感染气管慢性感染内酰氨类内酰氨类喹诺酮类喹诺酮类,阿阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸、第维酸、第2 2、3 3代头孢、第代头孢、第2 2代大环内酯代大环内酯喹诺酮类、第喹诺酮类、第3 3代头合并氨代头合并氨基、亚胺培南基、亚胺培南.542022-9-2855 院外治疗院外治疗 对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。间。.552022-9-2856 住院治疗指征住院治疗指征 1 1 症状明显加重，如突然出现静息时呼吸困难症状明显加重，如突然
37、出现静息时呼吸困难 2.2.出现新的症状（如发绀、外周水肿）出现新的症状（如发绀、外周水肿）3.3.原有治疗方案失败原有治疗方案失败 4.4.有严重并发症有严重并发症 5.5.新近发生心律失常新近发生心律失常 6 6 诊断不明确诊断不明确 7 7 年老患者出现病情加重年老患者出现病情加重 8 8 院外治疗不力或条件欠佳院外治疗不力或条件欠佳 9.9.曾经有发生危重发作的病史曾经有发生危重发作的病史.562022-9-2857 收入收入ICUICU的指征的指征 1.1.严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。2 2.精神紊乱、嗜睡、昏迷。精神紊乱、嗜睡、昏迷。3.
38、3.经氧疗和无创正压通气（经氧疗和无创正压通气（NIPPVNIPPV）后低氧血症（）后低氧血症（PaO2PaO250mmHg50mmHg）仍持续或进行性恶化）仍持续或进行性恶化/或高碳酸血症（或高碳酸血症（PaO2PaO270mmHg70mmHg）严重或恶化，和）严重或恶化，和/或呼酸（或呼酸（PHPH7.307.30）严重或恶化。严重或恶化。.572022-9-2858（三）（三）治疗方案治疗方案 1.1.氧疗：鼻导管或氧疗：鼻导管或VenturiVenturi面罩吸氧；必要时面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。2.2.给予支气管扩张剂
39、：短效给予支气管扩张剂：短效受体激动剂受体激动剂 如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）物（静脉给药）可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。.582022-9-2859 3.3.糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。4.4.其他治疗：根椐病情需要防治感染，其他治疗：根椐病情需要防治感染，清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气 治疗合并存在的肺心病、心衰
40、、心律失常或其他治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他 合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。平衡等。.592022-9-2860 机械通气：无创性机械通气，机械通气：无创性机械通气，COPDCOPD急性加重期患者应用无急性加重期患者应用无创伤性正压通气创伤性正压通气(NIPPE)(NIPPE)可以降低可以降低PaCOPaCO2 2,减轻呼吸困难，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用，降低患者病死率。使用NIPPVNIPPV要
41、注意掌握合理的操作方要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低有利于降低PaCOPaCO2 2的方法，从而提高的方法，从而提高NIPPVNIPPV的效果。的效果。.602022-9-2861 营养支持营养支持 肠内肠外营养制剂肠内肠外营养制剂 凡命、乐凡命凡命、乐凡命 力能脂肪乳力能脂肪乳 球蛋白球蛋白 蓉生静丙蓉生静丙.612022-9-2862 COPDCOPD急性加重期治疗后出院标准急性加重期治疗后出院标准 1.1.每日需要吸入每日需要吸入22激动剂的次数少于激动剂的次数少于qidqid 2.2.现已能在房间里走动现已能在房间里走动;3.3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒;4.4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制;5.5.静脉治疗停止后静脉治疗停止后,病人能稳定病人能稳定12122424小时小时;6.6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物已教会病人或家庭护理者正确地使用药物;7.7.已按排随访或社区观察。已按排随访或社区观察。.62课后提问课后提问 1、COPDCOPD急性加重期急性加重期临床特点？2、怎样护理好COPDCOPD急性加重期急性加重期的患者？.63 感谢聆听！.64
