1、病病 史史 患者女性患者女性,24,24岁，无业，未婚。岁，无业，未婚。病病 史史 主诉：突发胸闷、胸痛主诉：突发胸闷、胸痛2 2天天 于于2007.3.222007.3.22入院入院 3 3月月2020日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约1010分钟，可自分钟，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，胸痛反复发作，性质同前，与活动无关，但呈阵胸痛反复发作，性质同前
2、，与活动无关，但呈阵发性加剧。发性加剧。病病 史史病病 史史 3 3月月2222日晨日晨1am1am，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服“芬必得芬必得”，疼痛不能缓解，疼痛不能缓解，4am4am与我院急诊与我院急诊ECGECG示示、avF avF STST段抬高段抬高0.05-0.1mv0.05-0.1mv，7amEKG7amEKG示示、avF STavF ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.2-0.4mv0.2-0.4mv，V2-V4 STV2-V4 ST段抬高约段抬高约0.2mv0.2mv，心肌酶显著升
3、高，心肌酶显著升高，8am8am急诊行急诊行CAGCAG示三支血示三支血管均正常，左室造影示管均正常，左室造影示LVEF 60%LVEF 60%，收治，收治CCUCCU。既往史及家族史：既往史及家族史：1 1月前有腹泻史，持续约月前有腹泻史，持续约3 3天左右，自行缓解。入院前天左右，自行缓解。入院前1 1周，针灸减肥周，针灸减肥+饮饮食控制，食控制，1 1周内体重减轻周内体重减轻5kg5kg。否认上感史。无。否认上感史。无烟酒及毒品嗜好。其父有高血压史。烟酒及毒品嗜好。其父有高血压史。入院体征：入院体征：神情，气平，体胖，神情，气平，体胖，WtWt：95kg 95kg，平卧位，心率平卧位，心
4、率 6060次次/分，心脏各瓣膜区未及明分，心脏各瓣膜区未及明显杂音，显杂音，BP115/75mmHgBP115/75mmHg，双肺呼吸音清，未及，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。未见黄疸，皮疹，出血点。未见黄疸，皮疹，出血点。入院诊断入院诊断 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 心功能心功能-级级治疗经过治疗经过 3 3月月2222日日:查查UCGUCG、胸片正常，予营养心肌（、胸片正常，予营养心肌（GIKGIK液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷），激素液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷），激素（甲强龙（甲强龙 40mg ivgtt qd40m
5、g ivgtt qd），抗感染（头孢呋），抗感染（头孢呋欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗，胸痛缓解。，胸痛缓解。3 3月月2323日日:2pm2pm突发心动过速（突发心动过速（HR120HR120次次/分），伴分），伴咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压 57.4mmHg57.4mmHg，胸片示双下肺淤血，胸片示双下肺淤血，5pm5pm予予BiPAPBiPAP呼吸机辅助通呼吸机辅助通气，气，SOSO2 2%维持在维持在91-92%91-92%之间。心电图之间。心电图STST段降至基段降至基线，以心动过速为主要表现。
6、线，以心动过速为主要表现。3 3月月2424日日:10am10am咳嗽加剧，咳淡红色泡沫痰，低氧血咳嗽加剧，咳淡红色泡沫痰，低氧血症进行性加重，症进行性加重，SOSO2 2%双肺底可及湿罗音，双肺底可及湿罗音，HR 150HR 150次次/分，律齐，分，律齐，BP 102/46mmHgBP 102/46mmHg，床边，床边UCGUCG示左室收缩活示左室收缩活动较前明显减弱，动较前明显减弱，EFEF降至降至45%45%。经调整。经调整BipapBipap参数，参数，加强利尿，激素加量（甲强龙加强利尿，激素加量（甲强龙160mg160mg），上述症状仍），上述症状仍无好转，无好转，6pm6pm予以
7、呼吸机气管插管，予以呼吸机气管插管，CMVCMV模式，模式，FiOFiO2 2 100%-80%100%-80%，吸出大量淡红色泡沫痰约，吸出大量淡红色泡沫痰约1000ml1000ml，并于，并于咪唑安定镇静，硝普钠咪唑安定镇静，硝普钠+多巴胺减轻心脏负荷。多巴胺减轻心脏负荷。3 3月月2525日日:患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，自行将口插管拔出一段，自行将口插管拔出一段，重新插好口插管后，心重新插好口插管后，心电监护示电监护示HR 180HR 180次次/分，分，BP 146/86mmHgBP 146/86mmHg，SOSO2 2%持持续在续在80%80
8、%左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞水肿，影响神志，给于甘露醇水肿，影响神志，给于甘露醇+白蛋白治疗，并于白蛋白治疗，并于肌松剂肌松剂+咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正。3 3月月2626日日:持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎及及ARDSARDS，联合心外科，体外循环，医务科会诊后，入，联合心外科，体外循环，医务科会诊后，入ICU ICU 9pm9pm行行ECMO+ECM
9、O+呼吸机支持，并加强抗感染（美平呼吸机支持，并加强抗感染（美平/泰能），泰能），支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过速纠正。速纠正。3 3月月2727日日-3-3月月3131日：日：持续持续ECMOECMO辅助中，辅助中，1-51-5天天 2.6L/min2.6L/min流量没变化，第流量没变化，第6 6天开始流量渐减。天开始流量渐减。4 4月月1 1日：日：流量减至流量减至1L/min1L/min，观察，观察6 6小时于小时于10am10am停停ECMOECMO。同时发现插管侧（左侧）足背动脉搏动较。同时发现插管侧（左侧）足背
10、动脉搏动较对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。4 4月月2 2日：日：拔除口插管，停呼吸机。回拔除口插管，停呼吸机。回CCUCCU。4 4月月1010日日:患者病情稳定、心肌酶恢复正患者病情稳定、心肌酶恢复正常出院。常出院。最后诊断最后诊断 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 急性肺水肿急性肺水肿 肺部感染肺部感染 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征主 要 体 征体 温3月253月263月274月1主 要 体 征心率3月月25辅 助 检 查血常规辅 助 检 查心肌酶u
11、/l辅 助 检 查心肌酶ng/ml辅辅 助助 检检 查查血气分血气分析析3 3月月23 23 3.24 3.24 10am10am3.24 3.24 6pm6pm3 3月月2525 3.26 3.26 1am1am3 3月月26 26 9am9am4 4月月2 2 pHpH7.4527.4527.4577.4577.4757.475 7.4327.4327.5217.5217.5417.5417.4277.427pCO2pCO237.937.9484842.242.250.550.537.237.232.832.845.145.1pO2pO257.457.449.549.5393957.157
12、.140.440.477.177.1138138HCO3HCO326.126.133.533.530.730.733.133.130.330.328.128.129.229.2SBCSBC26.526.532.532.529.929.931.331.330.630.629.629.628.628.6tCO2tCO227.227.234.934.9323234.634.631.431.429.129.130.630.6ABEABE2.52.59 96.76.77.77.77.27.25.75.74.74.7SBESBE2.42.49.29.26.96.98.68.67.07.05.25.25.0
13、5.0SaOSaO2 291.5%91.5%84.3%84.3%71.2%71.2%89%89%77.8%77.8%97.4%97.4%99.2%99.2%辅 助 检 查心超3月月223月月243月月263月月283月月29TEE3月月303月月314月月2左房内径左房内径37393836283029左室内径左室内径（s/d）33/4638/4945/5346/5441/5140/5142/51室间隔厚室间隔厚度度89109999左室壁收左室壁收缩活动缩活动正常整体减弱整体减弱整体减弱整体减弱整体减弱改善改善二尖瓣反二尖瓣反流流无无中度轻中度轻中度轻中度轻中度轻中度轻度三尖瓣反三尖瓣反流流无无
14、轻度轻度轻度PASP333724LVEF正常正常45%40%36%26%40%46%46%心包积液心包积液无无无无无无无无少量无无无无辅 助 检 查胸片辅 助 检 查EKG造造 影影 结结 果果辅辅 助助 检检 查查血生化血生化 BNP：3.22 49 ng/ml；3.26 574 ng/ml；3.29 187ng/ml；柯萨奇病毒柯萨奇病毒 IgM（-）Ig G（-）；）；甲功全套正常范围甲功全套正常范围 CRP 3.23 18.5mg/l 3.27 147.5mg/l 3.28 85.8mg/l 病程中出现一过性肝损，高钠血症病程中出现一过性肝损，高钠血症 患者每半年随访一次，患者每半年随
15、访一次，EFEF稳定在稳定在50%50%左右。左右。ECMO是体外膜肺氧和是体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称的英文简称 ECMOECMO的原理的原理ECMOECMO是走出心脏手术室的体外循环是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。供。ECMOECMO的基本结构：血管内插管、
16、连接管的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。肺）、供氧管、监测系统。ECMOECMO主要分为两种方式：主要分为两种方式：V-VV-V转流转流与与V-AV-A转流转流 V-VV-V转流转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。并排除二氧化碳后泵入另一静脉。V-AV-A转流转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。并排除二氧化碳后泵入动脉。ECMOECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选方式的选择是要参照病因、病
17、情，灵活选择。总体来说择。总体来说V-VV-V转流方法为肺替代的方式转流方法为肺替代的方式，V-AV-A转流方法为心肺联合替代的方式转流方法为心肺联合替代的方式。心衰患者心衰患者ECMOECMO的适应证的适应证 心脏术后心衰心脏术后心衰 急性心梗急性心梗 心脏骤停心脏骤停 移植术后原发性心功能不全移植术后原发性心功能不全 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 产后心肌病产后心肌病需要需要ECMOECMO支持的参考指证支持的参考指证大剂量血管活性药物和大剂量血管活性药物和IABPIABP后出现后出现1.1.心指数小于心指数小于1.8L/min/m1.8L/min/m2 22.2.左房压或左房压或PCWP20
18、mmHgPCWP20mmHg3.3.收缩压收缩压90mmHg90mmHg平均动脉压平均动脉压60mmHg60mmHg4.4.尿量尿量20ml/h2100dyn/2100dyn/秒秒/cm/cm5 5 左心衰：建议选择ECMO的流程图 ECMOECMO决策最需要关注的问题决策最需要关注的问题 尽量争取在重要脏器出现不可逆的损害尽量争取在重要脏器出现不可逆的损害之前，及时开始之前，及时开始ECMOECMO辅助，这样才能为辅助，这样才能为下一步的治疗赢得宝贵的时间下一步的治疗赢得宝贵的时间 ECMOECMO始终只是一种短期的辅助过渡手段始终只是一种短期的辅助过渡手段，应考虑，应考虑ECMOECMO后
19、的治疗措施后的治疗措施“后面还后面还能干什么？能干什么？”优点：方便、有效、有退路、可行性大优点：方便、有效、有退路、可行性大 很方便的床边插管、拔管很方便的床边插管、拔管 左右心室同时辅助，避免单纯左心辅助造成右左右心室同时辅助，避免单纯左心辅助造成右心衰的可能心衰的可能 可以心肺同时辅助（有退路）可以心肺同时辅助（有退路）相对相对VADVAD便宜便宜“相对相对”因为因为ECMOECMO技术在不断发展：技术在不断发展：有关出血问题有关出血问题 最初心脏术后最初心脏术后ECMOECMO常常因为大出血而失常常因为大出血而失败，因为缺乏经验使用大剂量肝素败，因为缺乏经验使用大剂量肝素 小量抗凝，小
20、量抗凝，ACT 150180ACT 150180秒秒 管道设计不留死角管道设计不留死角 肝素涂层肝素涂层 凝血检测的完善凝血检测的完善 内科病人给我们的信心内科病人给我们的信心 但是出血仍是但是出血仍是ECMOECMO的主要并发症的主要并发症有关预后判断目前缺乏循证医学证据有关预后判断目前缺乏循证医学证据 年龄越大，预后不一定越差年龄越大，预后不一定越差 冠心病预后不一定优于瓣膜病冠心病预后不一定优于瓣膜病 开始开始ECMOECMO前较高的前较高的SvOSvO2 2可能预后较好可能预后较好 开始开始ECMOECMO前较低的乳酸值，开始前较低的乳酸值，开始ECMOECMO后乳酸值后乳酸值能够逐渐
21、降低并维持相对正常可能预后较好能够逐渐降低并维持相对正常可能预后较好为了改善预后我们能做的事情为了改善预后我们能做的事情降低降低ECMOECMO的并发症的并发症1.1.减少出血（抗凝，输血小板减少出血（抗凝，输血小板）2.2.尽可能降低感染（无菌观念，血培养尽可能降低感染（无菌观念，血培养qdqd）3.3.肝肾功能、血象、胸片肝肾功能、血象、胸片qdqd4.4.监测游离血红蛋白（马上能够解决）监测游离血红蛋白（马上能够解决）5.5.严密观察（尽可能多的客观指标，如漂导严密观察（尽可能多的客观指标，如漂导）请大家注意的非专业问题请大家注意的非专业问题人、财、物人、财、物人！ECMOECMO支持需
22、多学科医师互相协作，体外支持需多学科医师互相协作，体外循环，心内，循环，心内，ICUICU等等物！美敦力美敦力ECMOECMO套包（含全肝素涂层氧合器、管道套包（含全肝素涂层氧合器、管道、离心泵头（氧合器寿命、离心泵头（氧合器寿命2 23 3天）天）JOSTRAJOSTRA长效长效BIOLINEBIOLINE涂层膜肺，寿命一个月涂层膜肺，寿命一个月 插管插管 监测氧饱和度探头监测氧饱和度探头 ECMOECMO专用变温水箱，体外流量监测仪，游离血专用变温水箱，体外流量监测仪，游离血红蛋白检测仪红蛋白检测仪财！财！2 2天内的，耗材收费约天内的，耗材收费约3 3万万 2 2天以上的需要更换氧合器，可能需要更天以上的需要更换氧合器，可能需要更换离心泵泵头，耗材收费累计换离心泵泵头，耗材收费累计5 5万万
