1、下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读12020-11-192015年中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南发布NoImage中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896n 本指南由中华医学会外科学分会血管外科学组组织n 以2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准(征求稿)为基础n 参考2011年ESC和2011年ACCF/AHA发布的相关指南n 结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定22020-11-19下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容 定义定义 发病相关危险因素发病相关危险因素概述概述 临床表现 辅助检查 诊断标准 分期和分级标准
2、 诊断流程诊断诊断 针对心血管危险因素的治疗 间歇性跛行的治疗 严重下肢缺血和保肢治疗 急性下肢缺血的治疗治疗治疗32020-11-19什么是下肢动脉硬化闭塞症？NoImage下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现ASO：动脉硬化闭塞症中华医学杂志.2015;95(24):1883-189642020-11-19下肢ASO发病与诸多危险因素相关发病与诸多危险因素相关年龄（每增加10岁）吸烟糖尿病高血压高胆固醇血
3、症高甘油三酯Lancet.2013 Oct 19;382(9901):1329-40.HR 1.39HR 1.47HR 1.68当前吸烟：HR 2.09之前吸烟：HR 1.87HR 1.16HR 1.2252020-11-19下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容 定义 发病相关危险因素概述概述 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断标准诊断标准 分期和分级标准分期和分级标准 诊断流程诊断流程诊断诊断 针对心血管危险因素的治疗 间歇性跛行的治疗 严重下肢缺血和保肢治疗 急性下肢缺血的治疗治疗治疗62020-11-19下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适下肢麻木不适间歇性跛行间歇性跛行静息痛静息
4、痛中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896主要症状主要症状主要体征主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等NoImage72020-11-19静息时踝肱指数(ABI)NoImage中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896ABI 正常范围0.400.900.91-0.991.00-1.401.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重钙化或弹性减低82020-11-19测量运动后ABINoImage平板运动试验NoImage测量方法n当高度怀疑当高度怀疑下肢下肢缺血缺血，但静息但静息ABIABI正
5、常时正常时，测量运动后，测量运动后ABIABI（平板运动试验）对确定诊断有帮助平板运动试验）对确定诊断有帮助先先测定患者静测定患者静息状态下的息状态下的ABIABI，然后患者以然后患者以3.5 km/h3.5 km/h的速度在坡度为的速度在坡度为12%12%的平板检查仪上行走，出现间歇性的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的跛行症状时测量运动后的ABIABI，ABIABI明显降低提示明显降低提示下肢缺血下肢缺血中华医学杂志.2015;95(24):1883-189692020-11-1910影像学检查n检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法n可准
6、确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效n准确性依赖仪器和操作者的水平n是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可在一定程度上可以替代以替代DSADSAnCTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。n也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。n有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差n可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是目前仍是诊诊断断ASOASO的金的金标准标准n但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要非必要时不建议进行该检时不建议进行该检查查二维及多普勒超
7、声计算机断层动脉造影（CTA）核磁共振动脉造影（MRA）数字减影血管造影（DSA）多普勒超声等影像学检查中华医学杂志.2015;95(24):1883-18962020-11-19下肢ASO的诊断标准1.年龄40岁2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失5.ABI0.96.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变 符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等
8、检查中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896112020-11-19下肢ASO的严重程度分级和分类FontaineRutherford分级临床表现分级分类临床表现期无症状00无症状a期轻度间歇性跛行1轻度间歇性跛行b期中重度间歇性跛行2轻度间歇性跛行期静息痛3轻度间歇性跛行期组织溃疡、坏疽4静息痛5轻微组织缺损6组织溃疡、坏疽中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.122020-11-192007年第二版泛大西洋协作组（TASC）分级标准对主髂动脉病变的分型NoImageNoImage中
9、华医学杂志.2015;95(24):1883-1896J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.132020-11-19NoImage2007年第二版泛大西洋协作组（TASC）分级标准对股腘动脉病变的分型NoImage中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.142020-11-19正常正常静息静息ABI测定测定0.90.911.41.4多普勒超声、多普勒超声、TBI、容积容积波记录波记录ABI运动试验运动试验异常异常排除排除ASO诊断诊断运动后运动后ABI正常正常运动后
10、运动后ABI降低降低其他原因评估其他原因评估超声检查超声检查可诊断可诊断ASO初步评估病变部位及严重程初步评估病变部位及严重程度度进一步进一步CTA/MRA提供影像提供影像 必要时必要时DSA明确诊断明确诊断下肢ASO的诊断流程中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896 具有下肢具有下肢ASO的危险因素的危险因素 50岁以下的糖尿病病人或有其岁以下的糖尿病病人或有其他动脉硬化的危险因素如吸烟、他动脉硬化的危险因素如吸烟、血脂代谢异常、高血压、高同血脂代谢异常、高血压、高同型半胱氨酸血症型半胱氨酸血症 5069岁的吸烟或糖尿病病人岁的吸烟或糖尿病病人 70岁以上岁以上 运动后跛行或
11、缺血性静息痛运动后跛行或缺血性静息痛 下肢动脉体检异常下肢动脉体检异常 心血管系统风险评估：有冠状心血管系统风险评估：有冠状动脉、颈动脉、肾动脉的动脉动脉、颈动脉、肾动脉的动脉粥样硬化粥样硬化152020-11-19下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容 定义 发病相关危险因素概述概述 临床表现 辅助检查 诊断标准 分期和分级标准 诊断流程诊断诊断 针对心血管危险因素的治疗针对心血管危险因素的治疗 间歇性跛行的治疗间歇性跛行的治疗 严重下肢缺血和保肢治疗严重下肢缺血和保肢治疗 急性下肢缺血的治疗急性下肢缺血的治疗治疗治疗162020-11-19针对心血管危险因素的治疗中华医学杂志.2015;95(
12、24):1883-1896降脂降脂药物药物治疗治疗戒烟戒烟抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗降压药物治降压药物治疗疗糖尿病治疗糖尿病治疗心血管心血管危险危险因素的治疗因素的治疗172020-11-19间歇性跛行间歇性跛行保守治疗（控制危险因素、运动治疗、保守治疗（控制危险因素、运动治疗、药物治疗药物治疗36个月个月）疗效良好疗效良好疗效不佳疗效不佳影像学可见病变影像学可见病变适合腔内治疗么？适合腔内治疗么？旁路手术旁路手术腔内腔内治疗治疗随访：症状及心血管危险的控制随访：症状及心血管危险的控制是否间歇性跛行的治疗流程中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896182020-11-
13、19间歇性跛行的运动和康复治疗v 运动治疗必须在专业指导下进行运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行3045min，每周至少3次，至少持续12周v 推荐的运动方式有行走、伸踝和屈膝运动行走、伸踝和屈膝运动v Fontaine 级患者不推荐进行常规运动治疗级患者不推荐进行常规运动治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896192020-11-19间歇性跛行的药物治疗中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896前列腺素类药物前列腺素类药物n 分为静脉和口服剂型，前者如前列腺素前列腺素E1E1（前列地尔）（前列地尔）等，后者如贝前列素钠贝前列素钠及伊洛前列素等n 药理作用
14、是扩张血管和抗动脉粥样硬化扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）n 可提高患肢可提高患肢ABIABI，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状西洛他唑西洛他唑n 是一种强效磷酸二酯酶抑制剂n 具有抗血小板活性和舒张血管特性沙格雷酯沙格雷酯n 5-羟色胺（5-HT2）受体选择拮抗药n 选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板聚集和血管收缩202020-11-19国外指南同样推荐药物治疗36个月NoImage3636个月个月疗程的药物治疗以减轻跛行症状，有证据显示可改善运动功能和生活质量TASC第
15、第2版版PAD管理管理指南指南1NoImageNoImage间歇性跛行的管理间歇性跛行的管理保守治疗（危险因素控制，运动训练，药物治疗3636个月个月）2011ESC PAD诊断和治疗诊断和治疗指南指南2NoImageNoImage1.J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2.Eur Heart J.2011 Nov;32(22):2851-906.212020-11-19腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生
16、率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896222020-11-19治疗下肢ASO的血管腔内技术n经皮经皮球囊扩张成形术球囊扩张成形术（PTA）n支架植入支架植入n斑块斑块切除术切除术n激光成形激光成形术术n切割切
17、割球囊球囊n药物药物球囊球囊n冷冻冷冻球囊球囊n药物溶栓药物溶栓治疗或血栓切除治疗或血栓切除中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896232020-11-19NoImage主-髂动脉病变n主主-髂动脉髂动脉TASC TASC ACAC级病变推荐首选腔内治疗。级病变推荐首选腔内治疗。当当TASC DTASC D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。n当当球囊扩张效果不满意时球囊扩张效果不满意时（如跨病变压力差持续存在、（如跨病变压力差持续存在、残
18、余残余狭窄狭窄5050%或发生影响血流的夹层）或发生影响血流的夹层）应植入支架应植入支架。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896242020-11-19股-腘动脉病变n股股-腘动脉腘动脉TASC A-CTASC A-C级病变应将腔内治疗做为首选治疗级病变应将腔内治疗做为首选治疗方式；方式；当当TASC-DTASC-D级病变合并严重的内科疾病或存在其他级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。完成。n对于股对于股-腘动脉病变，球囊扩张成形术是最常用的腔内腘动脉病变，球囊扩张成形术是最常
19、用的腔内治疗方法治疗方法；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于50%50%或发生影或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法响血流的夹层）的补救治疗方法。n在治疗股在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅有更高的近期通畅率。率。NoImage中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896252020-11-19腘动脉以下病变中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896n保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要
20、目的。保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。n当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法球囊扩张是首选治疗方法。n不推荐常规支架植入治疗不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于、残余狭窄大于50%或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。n激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以
21、下病变腔内治疗的选择。262020-11-19手术治疗1.严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳不佳2.影像学评估流入道和流出道解剖条件适合影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术手术3.全身情况能够耐受全身情况能够耐受手术适应症手术适应症小于50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896手术方式手术方式n可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供n当需要通过手术重建主髂动脉血
22、运时一般选用人工合成材料，需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料n对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分别改善流入道或流出道272020-11-19血运重建后的抗血小板和抗凝治疗n推荐所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅率率n腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗n腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗n采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗n应
23、应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案方案中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896282020-11-19严重下肢缺血严重下肢缺血疼痛控制（吗啡）疼痛控制（吗啡）局部缺血病变、坏疽局部缺血病变、坏疽静息痛静息痛疼痛控制（吗啡）、局部疼痛控制（吗啡）、局部伤口处理、感染治疗（抗伤口处理、感染治疗（抗生素）生素）紧急血运重建紧急血运重建可行可行不可行不可行腔内血运重建腔内血运重建失败，不适合行腔内血运重失败，不适合行腔内血运重建建外科手术血运重建外科手术血运重建腔内血运重建腔内血运重建良好良好不佳不佳控制心血管危险因素、清控制心血管危
24、险因素、清创、鞋子改造（去除病变创、鞋子改造（去除病变部承重压力）、监测部承重压力）、监测控制心血管危险因素、疼痛控制心血管危险因素、疼痛控制（吗啡）、局部伤口处控制（吗啡）、局部伤口处理理抗血小板抗血小板/前列腺素类药前列腺素类药物物截肢、康复治疗截肢、康复治疗重新治疗(腔内或开放手术)中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896严重肢体缺血（CLI）的治疗流程292020-11-19CLI的药物治疗抗血小板药物（阿司匹林、氯吡抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展的进展前
25、列腺素类药物（如前列腺素类药物（如前列地尔注前列地尔注射液射液或或贝前列素钠贝前列素钠）可以有效减）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合轻静息痛、促进溃疡愈合药物治疗过程中或血管重建手术药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗，给药方案遵循一般止痛痛治疗，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则治疗的阶梯治疗原则CLI药物治疗的目的：缓解静息痛、促进溃疡愈合以及辅助救肢中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896302020-11-19CLI的腔内治疗CLI治疗的最重要转变是从开放性
26、旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，。在许多医疗中心，腔内治疗已腔内治疗已经成为经成为CLI血管重建的首选方案血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了，而血管旁路术成为了后备后备选择选择腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，原因，因此更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者因此更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者CLI的
27、腔内治疗应以重建至少的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的血管为手术目标支直达足部的血管为手术目标中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896312020-11-19CLI的手术治疗对于威胁肢体的严重缺对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用年，在自体静脉可用且全身情况允许的情况且全身情况允许的情况下，下，开放手术也可作为开放手术也可作为首选首选对于流入道和流出道均对于流入道和流出道均有病变的有病变的CLI患者，应患者，应优先处理流入道病变；优先处理流入道病变；如流入道血管重建后，如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好肢体缺血或溃疡仍无好转，应进
28、一步处理流出转，应进一步处理流出道病变道病变对于肢体已严重坏死、对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生且因合并症导致预期生存时间较短的存时间较短的CLI患者，患者，应考虑首选截肢应考虑首选截肢对于预期生存时间不足对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇半年的患者，恰当的镇痛及其他痛及其他支持性治疗或支持性治疗或许是最好的治疗方式许是最好的治疗方式中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896322020-11-19急性下肢缺血急性下肢缺血威胁肢体存活威胁肢体存活有活力有活力不可逆损害不可逆损害肝素肝素肝
29、素肝素截肢截肢急诊影像学检急诊影像学检查查风险评估风险评估限期限期影像影像学检学检查查治疗决策治疗决策导管内溶栓、取栓导管内溶栓、取栓术术可行可行不可行不可行检查原发病检查原发病是是否否腔内血管重建腔内血管重建可行可行不可行不可行药物治疗药物治疗开放性血管重开放性血管重建建可行可行不可行不可行急性下肢缺血（ALI）的诊治流程中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896332020-11-19ALI的治疗原则ALI的患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此的患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此应强调对所有怀疑应强调对所有怀疑ALI的肢体血流情况进行的肢体血流情况进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。对所有对所有ALI患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素。对于威胁肢体存活的对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建患者，需行急诊血运重建。ALI血运重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取血运重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等。中华医学杂志.2015;95(24):1883-1896342020-11-19感谢您的下载观看352020-11-19
