1、第四章外科病人营养代谢支持的护理 营养支持营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术供人体所需营养的一种技术。病人营养状况的判断，目前主要依据靠临目前主要依据靠临床表现。床表现。临床意义：临床意义：肠内营养肠内营养防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。肠外营养肠外营养有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。一、外科病人代谢状况一、外科病人代谢状况（一）饥饿状态下的代谢变化特点（一）饥饿状态下的代谢变化特点内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。和动员。（
2、1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多分泌增多促进体内糖原分解供能。促进体内糖原分解供能。（2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程供能。初期严重，后期因进入糖异生过程供能。初期严重，后期因脂肪分解而减少。脂肪分解而减少。第一节第一节 概述概述（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。适应性改变。（亡。亡。（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点创伤和感染等应激时，
3、交感神经兴奋性增加和胰创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。（1）糖原分解和糖异生，）糖原分解和糖异生，形成高血糖形成高血糖（与饥饿时（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。不同，糖大量生成，但不被利用）。（2）蛋白质分解加速）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时，出现负氮平衡（与饥饿时不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相食现象）。食现象）。（3）脂肪动员及分解加强脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进未能被机体
4、有效利用，导致蛋白质分解持续进行。行。（4）体液）体液平衡紊乱平衡紊乱（ADH及及ADS分泌增加）。分泌增加）。（三）外科病人营养的需求机体必需营养素机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、维生素、维生素、水和无机盐。水和无机盐。糖糖占总供能量的大部分占总供能量的大部分，供给充足可降低体，供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。（100150g/d）注意注意：机体利用葡萄糖能力有限（：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），），应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、肝损
5、害、高渗性非酮症昏迷等。血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。蛋白质蛋白质提供氮源，保证体内蛋白质和其他提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成生物活性物质的合成。（。（1.01.5g/kgd）注意：注意：必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。脂肪脂肪在疾病等应激状态下为主要能量供应物在疾病等应激状态下为主要能量
6、供应物质。脂肪乳用量：质。脂肪乳用量：12g/kgd；高代谢状态下还可高代谢状态下还可以适当增加。以适当增加。其他其他电解质、维生素、微量元素。电解质、维生素、微量元素。能量需要量计算公式l 男性男性BEE（kJ）=4.184*（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A）l 女性女性BEE（kJ）=4.184*（655.1+9.563W+1.85H-4.676A）W-体重（体重（kg）；）；H-身高（身高（cm）；）；A-年龄（岁）年龄（岁）校正系数：外科病人能量消耗校正系数：外科病人能量消耗发热（发热（37度，每升高度，每升高1度）度）1.12大手术、严重创伤、感染大手术、严重
7、创伤、感染1.11.3大面积烧伤大面积烧伤1.52.5 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征1.2 肠内营养：肠内营养：经鼻胃管或胃造经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或空肠造口口经鼻肠管或空肠造口 肠外营养：肠外营养：经周围静脉肠外经周围静脉肠外营养支持，营养支持，经中心静脉肠外经中心静脉肠外营养支持，营养支持，经外周置入中心经外周置入中心静脉导管静脉导管二、营养支持途径肠外营养肠外营养经静脉点滴等胃肠外途径经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。供给病人营养的方法。肠内营养肠内营养用口服或经胃肠道途径管用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。饲供给病人营养素的方法。第二节 营养代谢支持病人的护理u
8、护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史了解病人有无相关病史：了解病人有无相关病史：进食不足或不能进食不足或不能；高代谢高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。性疾病；慢性消耗性疾病等。（二）身体状况（二）身体状况1 1、身高与体重、身高与体重理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105低低15%15%即提示有营养不良。即提示有营养不良。2 2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。情况。正常：男性正常：男性11.313.7mm11.313.7mm；女性；女性14.918.1mm14.918.1mm3 3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮
9、备情况。、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(cm)=上臂中点周径上臂中点周径(cm)(cm)肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度(cm)(cm)0.314 0.314 正常：男性正常：男性22.827.8cm22.827.8cm；女性；女性20.925.5cm20.925.5cm（三）心理（三）心理-社会状况社会状况治疗时间长，费用较高，需要评估病人治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认知程度及接受能力。及家属的认知程度及接受能力。（四）辅助检查（四）辅助检查1、血浆蛋白测定、血浆蛋白测定营养评价的重要指标营养评价的重要指标项目项目半衰期半衰期正常值正常
10、值营养不良营养不良轻轻中中重重清蛋白清蛋白（g/L）20日日352834212721转铁蛋白转铁蛋白（g/L）8日日2.02.51.82.01.61.81.6前清蛋白前清蛋白（g/L）2日日0.180.450.140.180.100.140.102、免疫功能测定免疫功能测定周围血总淋巴细胞计数周围血总淋巴细胞计数反映机体免疫状态反映机体免疫状态5mm为阳性为阳性,两种以上两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。低下。3、氮平衡测定、氮平衡测定氮平衡氮平衡(g/d)=24(g/d)=24小时氮摄入量（小时氮摄入量（g/dg/d）（2424
11、小时尿素氮小时尿素氮+3g+3g）说明说明:3g3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。分解物。营养不良时呈负氮平衡。营养不良时呈负氮平衡。（五）营养治疗与反映五）营养治疗与反映1、营养支持的适应症营养支持的适应症无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应等；等；病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者：大面积烧伤、严重感染等；者：大面积
12、烧伤、严重感染等；明确的营养不良者；明确的营养不良者；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。危病人。2、支持途径的选择、支持途径的选择消化道功能基本正常者，如无禁忌，消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以应以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。分营养素。不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，可经管饲代替口服。病人，可经管饲代替口服。凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养。一般肠外营能障碍者，可采用肠外营养
13、。一般肠外营养支持不能超过养支持不能超过2周周支持途径选择的原则：支持途径选择的原则：优选肠内营养优选肠内营养 肠内外混合肠内外混合 全胃肠道外营养（全胃肠道外营养（TPN）是指从静脉供给病人所需要的全部营养可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。3、营养支持的主要并发症营养支持的主要并发症（1）肠内营养：误吸、腹胀、）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻腹泻。（2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；高血糖、高渗性非酮症昏迷；高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。导管性脓毒症。u护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1、营养不良：与营养物质摄入
14、不足或过度消耗的、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的因素有关。因素有关。2、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。紊乱、脓毒症等。u护理措施（一）肠内营养支持病人的护理1、营养液：无菌环境配制、低温保存、2424小时内用完小时内用完。肠内营养的制剂肠内营养的制剂（附）（附）大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）剂）要素膳要素膳 特殊配方制剂特殊配方制剂附：营养配方种类附：营养配方种类匀浆饮食匀浆饮食:天然食品混合匀浆化天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多成分全面但残渣较多 用于消化
15、功能好者用于消化功能好者配方膳配方膳:大分子聚合物大分子聚合物 标准化生产，流动性好标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源酪蛋白和大豆为氮源要素饮食要素饮食:无需消化酶无需消化酶2、取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体位、防返流和误吸。半卧位或自由体位、防返流和误吸。3、营养液输入时保持温度恒定（3840摄氏度）4、输入方式：小剂量、低浓度、低速度开始。5、管道护理：清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。6、营养监测和并发症观察：肠内营养支持潜在并发症潜在并发症 机械性并发症机械性并发症:粘膜损伤、粘膜损伤、消化管道消化管道梗阻梗阻 感染性并发症感染性并发症:吸入性肺炎吸入性肺炎、
16、腹膜炎、腹膜炎 胃肠道并发症胃肠道并发症:腹泻腹泻、便秘、吐、痛、便秘、吐、痛 代谢性并发症代谢性并发症:高血糖高血糖、体液失衡、体液失衡（二）肠外营养支持病人的护理护理前期工作：护理前期工作：1.了解适应证：营养不良、胃肠功能障碍、疾病了解适应证：营养不良、胃肠功能障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期2.了解肠外营养液了解肠外营养液3.了解营养液配制与输液了解营养液配制与输液4.了解病人耐受程度与并发症了解病人耐受程度与并发症插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症护理措施护理措施1.严格无菌操作严格无菌操作2.做好静脉导管护
17、理做好静脉导管护理3.加强巡视，按医嘱调整滴注速度加强巡视，按医嘱调整滴注速度4.保持导管衔接牢固和输液畅通保持导管衔接牢固和输液畅通5.做好肠外营养监测和并发症观察做好肠外营养监测和并发症观察（六）（六）护理措施护理措施 1.预防误吸预防误吸 管道护理 固定，确定导管位置 合适的体位 3045半卧位 及时评估胃内残留量 100150ml 观察病情 2.提高胃肠道耐受性 观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状 输注环节的调控：营养液的浓度、速度及温 度；肠内营养专用输注泵 防止营养液污染：现配现用 支持治疗：纠正低蛋白血症3避免黏膜和皮肤损伤避免黏膜和皮肤损伤 4感染性并发症的护理感染性并发症的
18、护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素 5其他护理措施其他护理措施 保持喂养管通畅 代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白 6.健康教育健康教育 必要性和重要性，降低自行拔管的风险 循序渐进，恢复经口饮食 出院指导，掌握自我护理方法 谢谢 谢谢例题 1.外科营养支持病人的营养液配制后冷藏的有效期为A.2h B.4hC.8h D.12h E.24h2.不需要用管饲饮食的病人是不需要用管饲饮食的病人是A.手术后不能张口进食者手术后不能张口进食者B.拒绝进食者拒绝进食者C.昏迷病人昏迷病人D.高热病人需补充高热量流质时高热病人需补充高热量流质时E.晚期食管癌病人晚期
19、食管癌病人 3.下列哪一项不是肠外营养的并发症下列哪一项不是肠外营养的并发症A.腹泻腹泻B.导管败血症导管败血症C.低血糖低血糖D.高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷E.肝功能损害肝功能损害4.全胃肠道外营养概念的正确说法是全胃肠道外营养概念的正确说法是A.是指从静脉供给病人所需要的全部营养 B.必要从中心静脉滴入必要从中心静脉滴入 C.操作容易，无菌要求较低操作容易，无菌要求较低 D.管理方便，病人不需要住院管理方便，病人不需要住院 E.并发症少而轻并发症少而轻 5有关营养补给的途径，错误的是有关营养补给的途径，错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能 B分胃肠营养和胃肠外营养C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉 营养.E胃肠外营养比胃肠内营养简便 6全胃肠外营养支持病人可能发生全胃肠外营养支持病人可能发生的的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷 B高血钾症 C高血糖 D肝功能异常 E低血钾症7.有关营养补给的途径，错误的是错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能 B分胃肠营养和胃肠外营养C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉营养E胃胃肠外营养比胃肠内营养简便
