1、牙体牙髓病牙体牙髓病要求和目的：要求和目的：1 1、掌握龋病、楔状缺损、牙髓炎、根尖、掌握龋病、楔状缺损、牙髓炎、根尖周炎的临床表现、诊断、鉴别诊断要点。周炎的临床表现、诊断、鉴别诊断要点。2 2、掌握急性牙髓炎和急性根尖周炎的急、掌握急性牙髓炎和急性根尖周炎的急症期处理方法。症期处理方法。3 3、熟悉牙体牙髓病的病因、发病机制、熟悉牙体牙髓病的病因、发病机制、治疗原则和预防措施。治疗原则和预防措施。黄华珠副教授主讲口腔科学第6版【概述】（一）定义：龋病(dental caries,tooth decay)是以细菌为主的多种因素的影响下，使牙体硬组织发生慢性进行性破坏性的一种疾病。也可称为牙体
2、硬组织细菌感染性疾病。第一节第一节 龋病龋病（二）龋病的临床特征：牙体硬组织即牙釉质、牙本质及牙骨质在颜色、形态和质地等均发生变化。（三）并发症：1、牙髓病。2、根尖周病。3、颌骨炎症。（四）龋病对人体的危害：1、牙缺失后，破坏咀嚼功能，影响消化系统，危害身心健康。2、过早缺失牙齿，影响儿童牙合系统的发育，降低健康素质。3、形成病灶牙（残根残冠），引起肾炎或上颌窦炎等。【病因】四联因素理论（一）细菌因素：1、病源菌：最主要是变形链球菌，其次是乳酸杆菌和放线菌。2、牙菌斑形成。牙菌斑是一种稠密、不定形、非钙化的团块。（二）食物因素 含食物糖细菌 酸酸牙齿龋齿牙不易清洁牙钙化不良牙错位拥挤（三）宿
3、主因素 主要包括牙和唾液 牙齿牙齿唾液量和成分（四）时间因素好发牙位一、龋病的 好发牙位和部位好发牙面为：合面邻面唇、颊面舌面好发部位为：合面邻面颈部二、分类及临床表现（一）按发展速度分：1、急性龋（湿性龋）。猛性龋：多数牙在短期内同时患龋称猛性龋。2、慢性龋（干性龋）3、继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，修复体材料与牙体组织不密合，因治疗时未去净病变组织，患牙再产生龋病，称为继发龋。（二）按解剖部位分：1、窝沟龋，即前磨牙及磨牙的合面龋。2、平滑面龋，即牙齿的邻面和颈部龋。3、根面龋，常见老年人牙龈萎缩根面外露引起的龋坏。4、线形釉质龋。常见于上前牙唇面为新生线呈新月
4、形状。（三）按病损深度分：浅龋：无自觉症状，病牙呈白垩色或黄褐色的龋斑，探龋洞浅，探粗糙，如窝沟龋可卡住探针3、中龋龋坏到牙本质浅层，龋洞中等深，冷热酸甜刺激敏感，一般无自觉症状。4、深层龋龋洞大而深达牙本质深层，冷热酸甜刺激痛，去除刺激物症状立即消失，但无自发性痛。【诊断】根据临床表现及检查所见，可作出正确诊断，但是邻面颈部龋靠拍牙片确诊。【治疗】药物疗法和修复疗法一、药物疗法（一）化学疗法：采用药物来停止龋病的发展。1.适应证：（1）恆牙早期釉质龋，牙釉质完整，未形成洞前。（2）乳前牙邻面或合面广泛性浅龋，一年内替换恆牙者。（3）慢性龋，合面广泛破坏，不易备洞者。2、常用药物：为75%氟化
5、钠甘油糊剂或10%硝酸银和氨硝酸银。（二）再矿化疗法：再矿化是利用Ca+与Po4根及羟磷灰石进入组织称再矿化。1、适应证：（1）早期釉质龋，无龋洞存在。（2）牙齿易感染者。2、常用矿化剂：氢氧化钙或含氟剂并加入磷和氯离子导入。（三）窝沟封闭适应征：深窝沟的恒牙和易患龋的牙二、修复性治疗（充填术）：（一）窝洞预备（备洞）。窝洞定义：在龋洞的原破坏基础上，经牙体外科手术将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞称为窝洞。1、窝洞的分类：按Black 分为5类（1）类洞：任何牙面的点、裂、隙沟的龋损所备的窝洞。（2）类洞，后牙邻接面的接触点以下龋损所备成的窝洞，即近、远中邻合面龋洞。（3）类洞：前牙的
6、邻面不含切角的龋损所备成的窝洞，。（4）类洞：前牙的邻面已累类洞：前牙的邻面已累及切角的龋损所备成的窝洞。及切角的龋损所备成的窝洞。（5）类洞：任何牙齿的唇、颊、舌类洞：任何牙齿的唇、颊、舌（腭）侧颈（腭）侧颈1/3处的龋损所备成的窝洞。处的龋损所备成的窝洞。按窝洞涉及牙面数分为单面洞 双面洞 复面洞2、窝洞的命名：窝洞的名称以其所在的牙面命名，如位于合面的洞叫合面洞3、窝洞的结构：洞壁 洞角 洞缘 4、备洞原则：a.去净病变组织。b.保护牙髓。c.尽量保留健康组织。d.抗力形和固位形。要求洞形为盒状形，洞壁直、底平，点、线、角清楚而圆钝，洞形外线圆缓。2、窝洞消毒。3、窝洞垫底。4、充填，成
7、形抛光。（五）龋病预防的具体措施是：1、消除牙石菌斑。2、寻找糖的代用品。3、氟化物应用。4、窝沟封闭。5、酶防龋。6、化学制剂防龋。第二节第二节 四环素牙四环素牙【定义】在牙齿发育期间，使用四环素族药物引起牙齿着色称四环素牙。【病因】在牙齿的发育矿化期，服用的四环素类药物，可被结合到牙组织内，使牙齿着色。【临床表现】（一）牙冠变色，呈黄色棕褐色深灰色。（二）严重者出现牙釉质发育不全。【诊断】1、患者出生后至6岁期间服用四环素药史。2、患牙呈黄色或灰褐色、深灰色。3、严重者牙釉质发育不全【治疗】（一）脱色法1、外脱色法。2、内脱色法。（二）光固化修复（三）烤瓷冠修复第三节第三节 楔状缺损楔状缺
8、损【定义】楔状缺损是指牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，这种缺损呈楔形而得名。【病因】1、刷牙：主要是横刷牙引起。2、牙颈部的结构：3、酸的作用：4、牙体材料疲劳：长期的咀嚼合力，使牙体材料疲劳，于应力集中区出现破坏。【临床表现】1、好发于上下前磨牙，尤其是第一前磨牙。2、患牙颈部呈“”字形缺损，探光滑、无软化牙本质。3、缺损深可有激发痛。【治疗】1、改正刷牙方法。2、脱敏。3、修复性治疗，即光固化充填。第四节第四节 牙本质过敏症牙本质过敏症【病因】1、磨耗。2、外伤牙本质外露。【临床表现】1、多见于40岁以上成年人。2、患牙酸软无力，吃硬东西敏感。3、酸甜冷热刺激引起酸痛，探敏感
9、。【治疗】脱敏 修复性治疗 第五节第五节 牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病 牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收，其中以牙髓炎最为常见，主要症状为剧烈疼痛，病人难以忍受而影响工作。根尖周病是指根尖部分周围组织的炎症性疾病，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，即根尖周围组织发生病变的总称。【病因】1、细菌因素：（1）牙体病感染：深龋、损伤、隐裂、重度磨耗或楔状缺损。（2）牙周病感染：深牙周袋内的细菌及毒素的感染，此种称逆行性牙髓炎（3）血行性感染：常见是菌血症或败血症。主要是细菌经过血运进入牙髓组织引起的，叫血源性牙髓炎。（4）创伤性感染：有外力撞伤、咬
10、合创伤。2、物理因素：（1）温度刺激。（2）电流，为两种金属互相接触而产生的电流。如上下牙的银汞充填或金属甲冠等。3、化学性因素：（1）窝洞药物消毒不适。（2）充填材料选择不当。4、免疫因素：牙髓病分类组织病理分类牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死和坏疽牙髓退变牙内吸收临床分类可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收一、可复性牙髓炎【定义】可复性牙髓炎，即牙髓充血，经过及时治疗后，可以恢复牙髓组织的正常功能。【临床表现】1、症状，患牙冷热酸甜刺激出现一过性痛，尤其是对冷更敏感。2、检查发现牙体缺损或有深牙周袋等。【诊断】主诉对温度刺激有一过性敏感，但无自发性痛病史。二、不可复性牙髓
11、炎【定义】不可复性牙髓炎是指牙髓组织为严重的感染炎症，经治疗后不能恢复牙髓组织功能，只能去除牙髓组织病变的方法，保留患牙。（一）急性牙髓炎，可分为浆液性和化脓性牙髓炎。【临床表现】：1、疼痛剧烈，疼痛特点有：（1）自发性阵发性痛。（2）夜间疼痛加剧。（3）温度刺激可使疼痛加剧。（4）疼痛不能定位。2、检查有深龋、充填物、深牙周袋、外伤牙等。3、探诊可探入穿髓孔引起疼痛。4、晚期可有轻度叩痛。【诊断】1、具有疼痛的四大特点。2、冷刺激痛缓解，热加剧。3、确定病牙，肯定病牙在同侧，注意检查。4、牙髓活力测定为阳性。（二）慢性牙髓炎【临床表现】1、无剧烈的自发性痛，可有间歇性钝痛。2、有长期温度刺激
12、痛史。3、检查有深龋。4、病牙可定位。【临床分类及症状】1、慢性闭锁性牙髓炎，有一定的自发隐痛，对冷、热诊不敏感，电诊反应迟钝，查有龋洞无穿髓孔。2、慢性溃疡性牙髓、慢性溃疡性牙髓炎，典型症状过冷炎，典型症状过冷过热刺激痛加剧，过热刺激痛加剧，进食时异物嵌入洞进食时异物嵌入洞内引起一阵剧痛，内引起一阵剧痛，探痛有出血及穿髓探痛有出血及穿髓孔。孔。3、慢性增生性牙髓炎，多见于青年人，一般无自发性痛，患者常诉咀嚼时痛伴出血，查可见大而深的龋洞中有红色肉芽组织，探易出血，有废用牙结石等。【诊断】1、长期有温度刺激痛和自发性痛史。2、检查有深龋或充填体。3、牙髓活力测定正常。4、叩诊有反应。63 牙髓
13、息肉牙髓息肉牙周膜息肉牙周膜息肉牙龈息肉牙龈息肉牙髓息肉与其他息肉的鉴别牙髓息肉与其他息肉的鉴别（三）残髓炎 残髓炎是指经过牙髓治疗后而出现的牙髓炎症状，称为残髓炎。【临床表现】1、自发性钝痛。2、放散性痛。3、温度刺激痛。4、查患牙有充填体。【诊断】1、有牙髓治疗史。2、治疗后有牙髓炎症状。3、去除充填体探入根管痛。（四）逆行性牙髓炎：【临床表现】1、自发性疼痛。2、温度刺激痛及夜痛史。3、放散性痛。4、有牙周炎病史及口臭，查有深牙周袋或根分叉露出等。【诊断】1、有牙周炎病史。2、近期出现急性牙髓炎症状。3、检查有深牙周袋或牙根暴露。4、无牙体硬组织缺损。三、牙髓坏死 牙髓组织因非感染性原因
14、而死亡称牙髓坏死。常见牙齿受到外力撞伤或正畸力过大、充填术未垫底等引起的牙髓炎转化而来【临床表现】1、一般无自觉症状。2、患者常以牙冠变色为主诉。3、检查有深龋和充填体。4、牙髓活力测定无反应。5、X显示根尖周无阴影。【诊断】1、无疼痛症状。2、牙冠变色无瘘道。3、牙髓活力测定无反应。四、牙髓钙化【临床表现】1、一般无临床症状。2、个别有自发性痛，呈放散性痛。3、无温度刺激痛。4、牙髓活力测定反应迟钝。5、X显示可见髓石或髓腔闭锁。【诊断】1、主要依靠X光检查。2、结合临床症状。五、急性根尖周炎（一）急性浆液性根尖周炎【临床表现】1、患牙不舒服，有麻木、浮出的感觉。2、咬合痛，无明显的自发性痛
15、，只有轻微钝痛，咬紧患牙舒服。3、能指出病牙。【诊断】1、患牙咬痛，叩（+）。2、有牙髓病史。3、牙髓活力测定的反应。（二）急性化脓性根尖周炎（牙槽脓肿）【临床表现】1、自发性、持续性跳痛，疼痛剧烈。2、患牙浮起伸长，咬痛加剧。3、患牙叩痛明显，松动。4、牙龈红肿、压痛。可分为三个阶段：根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿。5、患者有发热头痛等全身症状。【诊断】1、依典型的临床症状。2、X光表现。3、临床检查的体征。六、慢性根尖周炎【分类】1、根尖肉芽肿。2、根尖脓肿。3、根尖囊肿。4、根尖周致密性骨炎。【临床表现】1、无明显自觉症状，有轻度咬合痛。2、有反复肿痛及溢脓瘘管。3、牙冠变色无光色。4、牙
16、髓活力测定无反应。5、X线表现根尖部有炎症阴影：（1）根尖肉芽肿：X显示边缘清楚的圆形透射影像。无自发痛，有咬无自发痛，有咬合无力、酸软合无力、酸软,有有牙伸长感。患牙牙伸长感。患牙多为死髓牙，变多为死髓牙，变灰暗色。灰暗色。（2）根尖脓肿：X显示边界不清的稀疏云雾状阴影。83 84 w（3）根尖囊肿：由根尖周肉芽肿由根尖周肉芽肿或慢性根尖脓肿发展而来，发展缓或慢性根尖脓肿发展而来，发展缓慢。慢。w多无自觉症状。患牙为死髓牙，牙多无自觉症状。患牙为死髓牙，牙体变色。体变色。X显示根尖有较大的圆形透射影像，边界清而有一条白线围绕。86 87 88 89 90 4、致密性骨炎：X显示根尖局限的骨质
17、致密阻射影像。【诊断】1、有反复肿痛及治疗史。2、牙冠变色及瘘管形成。3、X显示根尖有炎症阴影。七、常用的治疗方法（一）急性牙髓炎【应急处理】1、开髓减压。2、药物止痛。3、针刺止痛。4、局部封闭止痛。【治疗方法】1、保存活髓，如直接或间接盖髓术和牙髓切断术等。2、去除牙髓，保留患牙，如做牙髓塑化术和根管治疗术。直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术（二）急性根尖周炎【应急处理】1、建立引流，如开髓引流。2、消炎。3、镇痛。4、增强抵抗力。【治疗方法】1、根管治疗和牙髓塑化。2、根尖切除术。病例讨论：1、患者，男，20岁。主诉：左侧后牙嵌塞食物半年。现病史：半年前患者自发现有洞，平时进食易嵌入异物，感
18、到不适，无自发性痛，有时感到口臭，未作任何处理。既往史：无特殊。检查：左下第一磨牙合面龋洞，洞内软化牙本质较多，探入龋洞较深，较敏感，叩（-）松动（-）龈（-）。冷测定正常牙面同对照牙，进入龋洞时可引起疼痛，去除刺激立即消失。请作出该牙的诊断，说出诊断依据及治疗方法。2、某患者，女，30岁 主诉：左下后牙冷热刺痛，伴夜痛加剧2天余。现病史：左侧下后牙平时遇冷热刺激轻微痛，咬合不痛，近两天来冷热刺痛加重并伴有夜痛而影响入睡，没作过任何处理。既往史：牙痛史。检查：6 合面龋洞较大而深，穿髓，探（+），叩（），松动（），牙龈（），颊舌侧未发现有瘘管，冷测加剧，余（）。1、初诊是什么？2、如何处理？3、患者男姓 35岁，因3天来右上后牙肿痛来就诊。查右上第一磨牙深龋穿髓，无探痛，3度松动，叩痛明显，龈红肿，扪痛，有波动感，右面颊部轻度水肿，体温380 。请做出诊断、初步处理和治疗方法。本章讲课到此结束本章讲课到此结束 到临床去见习，用学到的知识去解决临床上遇到的各种各样病例，将来做个合格的医生！
