1、儿童脓毒性休克诊治进展儿童脓毒性休克诊治进展浙江大学医学院附属儿童医院PICU/急诊科 张晨美2019.09 金华武义什么是脓毒症？什么是脓毒症？脓毒症就是败血症，只是名字不同？脓毒症是细菌引起的全身感染性疾病？脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征？脓毒症是全身化脓性的感染？内内 容容一、脓毒症的定义二、脓毒性休克的诊断三、脓毒性休克的治疗四、病例分析概概 况况 2019年首次公布的“国际儿科脓毒症的专家共识”已得到全世界儿科界广泛认可。2019年中华医学会儿科分会急诊学组专家制定的”儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案”对国内儿科医师具有积极指导意义。2019年“拯救脓毒症战役”的国际指南中加入了
2、血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。基于国际指南，2019年中华医学会儿科分会急诊学组结合国内外儿童脓毒症诊治进展，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，经过多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，提出更新的专家共识。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断（其中至少1条是体温或白细胞）：（1）体温38.5C或12 x 109/L（5岁以下15 x 109/L）或 10
3、%（5岁以下15%）。注：不适用于新生儿SIRS的临床诊断标准的临床诊断标准 年龄年龄 体温体温C 心率次心率次/分分 呼吸次呼吸次/分分 白细胞计数白细胞计数109和分类和分类5天天 38或或190 60 35或或30%38或或190 60 20或或25%112月月 38.5或或160 45 15或或20%12岁岁 39或或140 40 15或或15%25岁岁 39或或130 35 15或或15%512岁岁 38.7或或120 30 12或或10%1215岁岁 38.5或或100 25 12或或10%15岁岁 38或或90 20 12或或10%一、定义一、定义 脓毒症（sepsis）是指感染
4、（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。严重脓毒症（severe sepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。脓毒性休克（septic shock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要是分布异常休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。二、脓毒症的诊断二、脓毒症的诊断 脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。（一）脓毒性休克诊断（一）脓毒性休克诊断 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能
5、障碍即诊断脓毒性休克，表现为：1.低血压（血压该年龄组第5百分位，或收缩压5g/kg.min）或任何治疗剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。或 3.具备下列组织低灌注表现中3条：组织低灌注的表现组织低灌注的表现（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。低体温者可以无心动过速。（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。（3）毛细血管再充盈时间（CRT）：延长（3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。（5）少尿：液体复苏后仍尿量2mmol/L。
6、（二）脓毒性休克分期（二）脓毒性休克分期 1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2.失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考表。儿童血压低值标准（收缩压）儿童血压低值标准（收缩压）1月 60 mmHg 1月-1岁 70 mmHg 1-10岁 70+2年龄 mmHg 10岁 90 mmHg （三）休克分型（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长
7、。休克早期血压可正常，晚期血压降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克高动力型休克(暖休克）暖休克）低动力型休克（冷休克）低动力型休克（冷休克）血压血压降低，脉压差增大降低，脉压差增大降低，脉压差缩小降低，脉压差缩小循环血量循环血量正常正常减少减少中心静脉压中心静脉压正常或偏高正常或偏高偏低偏低心输出量心输出量正常或偏高正常或偏高减少减少外周血管阻力外周血管阻力降低降低升高升高皮肤颜色皮肤颜色潮红潮红发绀发绀苍白苍白发绀发绀皮肤温
8、度皮肤温度温暖温暖湿冷湿冷湿冷湿冷尿量尿量减少减少少尿或无尿少尿或无尿动静脉氧差动静脉氧差缩小缩小不定不定发病机制发病机制以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴奋为受体兴奋为主主,动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放,毛细毛细血管灌注减少血管灌注减少以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴奋受体兴奋为主为主,小动脉微动脉收缩小动脉微动脉收缩,微循环缺血微循环缺血三、治疗三、治疗（一）初期复苏治疗达到理想目标 一旦诊断脓毒性休克，在第一个6小时内治疗目标：血压正常（同等年龄）心率下降，脉搏正常且外周和中央搏动无差异 肢端温暖 CRT2s 尿量1ml/(kgh)意识状态正常 血乳酸至正常水平PICU要求更高 进一步监测
9、如下指标并达标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70%（二）呼吸、循环支持（二）呼吸、循环支持 ABC治疗法则：开放气道（A）、提供氧气（B）、改善循环（C）。1.1.呼吸支持呼吸支持：确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。确保组织氧供。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果脓毒性休克对液体复苏和外周正性肌力药物输注没有反应者应尽早机械通气治疗。2.2.循环支持循环支持（1）前负荷：通过液体复苏达到最佳心脏容
10、量负荷。（2）心肌收缩力：应用正性肌力药以增强心肌收缩力（3）后负荷：应用血管活性药物以调节适后负荷：适 宜的心脏压力负荷。最终达到改善循环和维持足够的氧输送。SystemicSystemicVascularVascularResistanceResistance外周阻力外周阻力Fluid volumeFluid volume 液体容量液体容量AfterloadPreloadCO 液体复苏液体复苏 利尿利尿 正性心肌肌力药物正性心肌肌力药物 负性心肌肌力药物负性心肌肌力药物 血管收缩药物血管收缩药物 血管扩张药物血管扩张药物血流动力学（大循环维持血压）血流动力学（大循环维持血压）血液动力学（微
11、循环改善组织灌注）血液动力学（微循环改善组织灌注）氧输送（氧输送（DO2DO2）=动脉血氧含量动脉血氧含量心输出量心输出量(CO)(CO)1010动脉血氧含量动脉血氧含量（CaOCaO2 2）=1.36=1.36血红蛋白（血红蛋白（Hb)Hb)动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO2)(SaO2)氧输送氧输送(DO2)=1.36(DO2)=1.36HbHbSaO2SaO2CO CO 1010 （1 1）液体治疗）液体治疗 第1小时快速输液：首剂首选等渗晶体液（常用0.9%氯化钠）20ml/kg，5-10min静注。然后评估体循环灌注改善情况（意识、心率脉搏、皮肤、CRT、尿量、血压等）。若循环灌
12、注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20 ml/kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60 ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。液体治疗液体治疗 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用NICOM做被动
13、抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正。液体治疗液体治疗 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤和需要肾替代治疗增加的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路（2条静脉），如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。液体治疗液体治疗继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2-2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10 ml
14、/kg.h。维持液用1/3张，24小时内输液速度2-4 ml/kg.h，24小时后根据情况进行调整。前三天液体尽量保持平衡，最大的正平衡不能超过20ml/kg。液体治疗液体治疗 在液体治疗和保证通气前提下，血气分析结果pH7.15可给予碳酸氢钠纠酸。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等。一般在扩容时，2-3次晶体后如不能改善，用1次胶体液。（2 2）血管活性药物）血管活性药物 经液体复苏后1-2次后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。多巴胺：用于血容量基本充足和心脏节律稳定的低血压和组织低灌注患儿。多巴胺对心血管作用与
15、剂量相关。中剂量5-9ug/kg.min 增加心肌收缩力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。大剂量10-20ug/kg.min 使血管收缩血压增加，用于血压降低的冷休克（低排低阻）。根据血压调整剂量，最大不宜超过20ug/kg.min 血管活性药物血管活性药物 多巴酚丁胺：正性肌力作用，剂量5-20ug/kg.min，用于心输出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。肾上腺素：小剂量0.05-0.3ug/kg.min-受体作用，正性肌力作用。输注剂量0.3-2.0ug/kg.min-受体作用，用于多巴胺抵抗冷休克。血管活性药物血管活性药物 去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.
16、05-1.0ug/kg.min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。米力农：磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25-50g/kg(10min,IV)，然后维持量0.25-1.0g/kgmin静脉输注。血管活性药物血管活性药物 硝普纳：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普纳0.5-8ug/kg.min，应从小剂量开始，避光使用。（三）积极抗感染治疗（三）积极抗感染治疗 诊断脓毒性
17、休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养或其它感染源培养，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原（PCT）动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施。（四）肾上腺皮质激素（四）肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克、或有暴发性紫癜、慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。氢化考的松，应急剂量40-5
18、0mg/kg.d，1天后维持剂量3-5mg/kg.d，静脉输注。也可应用甲泼尼龙2-4mg/kg.d，分2-3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。（五）控制血糖（五）控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过180mg/dl(10mmol/L),可予以胰岛素静脉输注,剂量0.05-0.1u/kg.h，血糖控制目标值180mg/dl。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1-2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2-
19、4ml/kg静脉输注，婴儿葡萄糖输注速率可控制在4-6mg/kg.min。（六）连续血液净化（六）连续血液净化 脓毒性休克常因组织低灌注导致急性肾损伤(AKI)或急性肾衰。下列情况行连续血液净化治疗（CBP）：AKI II期 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。（七）抗凝治疗（七）抗凝治疗 脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。对高危患儿可应用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病（包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性
20、血小板减少性紫癜）时，给予新鲜冰冻血浆治疗。（八）体外膜肺（八）体外膜肺（ECMOECMO）对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺治疗。严重脓毒症伴ARDS患者的ECMO治疗 （九）其他（九）其他 1.血液制品：若血球压积(HCT)30%伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使血红蛋白维持100g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值70g/L即可。血小板10109/L（没有明显出血）、或血小板20109/L（伴明显出血），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高血小板(50109/L)。其
21、他其他2.丙种球蛋白：对严重感染患儿可静脉输注丙种球蛋白。3.镇痛镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。4.营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。四、病例分析四、病例分析 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿3小时入院 体检:体重10kg,体温 38.7，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。血象：WBC 17109/L N75%
22、Hb 89 g/L Plt 78109/L CRP 120mg/L 诊断与治疗？诊断与治疗？脓毒症诊断依据脓毒症诊断依据 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿3小时入院 体检:体重10kg,体温 38.7，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。血象：WBC 17109/L N75%Hb 89 g/L Plt 78109/L CRP 120mg/L 存在感染依据存在感染依据 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿
23、3小时入院 体检:体重10kg,体温 38.7，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。血象：WBC 17109/L N75%Hb 89 g/L Plt 78109/L CRP 120mg/L 重症脓毒症伴脓毒性休克依据重症脓毒症伴脓毒性休克依据 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿3小时入院 体检:体重10kg,体温 38.7，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣
24、音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。血象：WBC 17109/L N75%Hb 89 g/L Plt 78109/L CRP 120mg/L 入院诊断入院诊断 严重脓毒症伴脓毒性休克（代偿期？）急性肠炎伴肠梗阻？进一步检查什么？检查及监测项目检查及监测项目 血压+氧饱和度 三大常规 血气+电解质+乳酸 CRP、PCT、细胞因子 血培养+药敏 肝肾功能+心肌酶谱 胸腹部平片 腹部+心脏超声 CVP、SVO2、NICOM结 果 血压：60/42 mmHg;SPO2 92%粪常规:未见白细胞和红细胞 CRP160mg/L PCT 12
25、ng/ml ABG:PH 7.15 PaO2 64mmHg PCO2 18mmHg BE-18mmol/L Na+129mmol/L K+2.7mmol/L Lac 3.2mmol/L Glu 15mmol/L 肝肾功能：ALT 150u/L，其余正常。腹部平片（正侧位）腹部平片（正侧位）如何治疗？治疗治疗 心肺功能监护 开放气道 吸氧 液体治疗 血管活性药物应用 抗炎治疗 控制血糖、输血、营养支持、镇静镇痛 脏器功能支持及评估 激素？丙球？纠酸?外科会诊最后诊断最后诊断 严重脓毒症伴脓毒性休克（失代偿）急性肠炎伴坏死性小肠炎小小 结结 脓毒症是儿科常见急危重症。脓毒症容易误诊，由于病情变化快，容易导致严重后果而引发医疗纠纷。掌握脓毒症的诊断标准和发展规律，才能进行早期有效治疗。脓毒症的主要死亡原因是脓毒性休克，所以代偿性休克的早期诊断非常重要。谢谢聆听！
