1、复杂性尿路感染的中西医治疗衡阳市中医院 肾内科黄新艳 流行病学内容内容 发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球 主要见于女性 占院内感染的35%-45%，院内G-菌血症的首位因素 糖尿病患者的发病率为9-12%妊娠妇女中的发病率为4-10%尿路感染的分类 感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 v 初发或者孤立发作v 再发性感染：每年发作3年或 每半年发作 2次n 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内n 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状性菌尿 复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常或与患者的免疫状、合并症相关联的尿路感染n 感染的控
2、制和根除与复杂因素相关联n 是导致慢性肾盂肾炎的根本原因感染相关因素u宿主防御能力u病原微生物毒力u免疫反应尿路自然防御机制l 尿流方向l 低pH值l 高渗透压l 高尿素氮浓度l 高有机酸浓度l 前列腺分泌l 抗粘附机制 尿道粘度 Tamm-Hosfall蛋白l 免疫球蛋白l 吞噬作用尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素梗阻或结构因素功能异常功能异常泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺增生肾囊肿、肾下垂、海绵肾回肠导管和其他尿流改造术神经源性膀胱输尿管反流尿路感染的复杂因素异物其他留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年
3、人的尿路感染糖尿病、妊娠入侵途径v上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致v血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌为葡萄糖球菌和白色念珠菌v淋巴途径：非常重要途径尿路感染病原菌（%）复杂性尿路感染的诊断标准实验室诊断n 脓尿 白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3 白细胞酯酶：敏感性75-96%，特异性94-98%亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差n 尿细菌学检查n 镜检未离心标本5cfu/HP相当于105cfu/mln 尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性 清洁中段尿：菌落计数104cfu/ml 导尿管导尿：菌落计数102cfu/ml 高渗培养、衣原体、支原体培养 分子生物学诊断技术
4、n 血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性定位诊断 症状、体征 输尿管尿定量：最可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性以及特异性不理想 抗体包裹细菌：敏感性88%、特异性76%肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶）及2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应影像学诊断X线腹部平片X线静脉肾盂造影排泄性尿路造影超声波检查CT检查同位素检查复杂性和非复杂性尿路感染的区分肾脏显影不正常正常正常或不正常无相关疾病结石梗阻膀胱输尿管返流有临床表现肾脏结构功能损害伴有相关病变糖尿病肾衰吸毒
5、免疫抑制非复杂性肾脏损害和败血症的危险复杂性治疗原则尽可能去除复杂因素治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、SMZco重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类根据药敏结果调整抗菌药物疗程14-21天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿感诊疗流程图复杂性尿感症状严重门诊，尿培养经验用药住院，尿培养血培养经验用药重新考虑抗生素的敏感性尿路形态学检查纠正可以纠正得复杂因素改为或继续口服用药10-14天修改治疗方案疗程14天或更长随访疗程结束
6、后1-2w尿培养72h症状明显缓解否是是否中医治疗复杂性尿路感染的特色一、淋证的病因病机 尿路感染属中医“淋证”范畴，是指由多种原因引起肾、膀胱气化失司，水道不利而致小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现得病症。临床可分为热、气、血、石、膏、劳六淋。膀胱湿热脾肾亏虚肝郁气滞膀胱气化失司水道不利煎熬尿液清浊相混气淋气虚不固热伤血络外感湿热外感湿热饮食不节饮食不节劳欲体虚劳欲体虚高年久病高年久病久淋伤正久淋伤正郁怒伤肝郁怒伤肝脾肾两虚湿热蕴结膀胱、气化不利气滞或气火郁结膀胱虚火伤络热结膀胱膏淋石淋热淋血淋劳淋病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：
7、实证湿热、气滞 虚证脾肾不足 虚实夹杂v久病，伤阴，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋 v正虚易感外邪 病机转化 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋 流程箭头中医辨证施治（一）六淋特征：热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。血淋：尿中夹或血块、血丝气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。膏淋：小便混浊如米泔水或如脂膏。劳淋：久淋，小便淋沥不已，或遇劳即发或加重。2、升清降浊，和胃止呕v 尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮食、用
8、药，更可使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步治疗创造条件。v 从中医“湿浊上泛，胃失和降”的理论出发，采用和胃降逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶心、呕吐症状。v 因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以免苦寒伤胃。辨证要点u辨淋证类别u辨症候虚实u辨标本缓急辨证候虚实l 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪l 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 辨标本缓急 本正气、病因、旧病 标邪气、症候、新病淋证分证论治淋证分证论治热淋治法：清热利湿通淋方药：八正散加减石淋治法：清热利湿，通淋排石方药：石苇散加减气淋治法：实证宜利气疏导；虚症宜补中益气方药：
9、沉香散或补中益气汤加减血淋治法：实证宜清热通淋凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血方药：小蓟饮子或知柏地黄汤。膏淋治法：实证宜清热利湿，分清泌浊；虚症宜补虚固涩。方药：程氏萆薢分清饮或膏淋汤加减。劳淋治法：健脾益肾方药：无比山药丸加减中医药治疗体会治疗原则急性期治疗以清利为务慢性期治疗以补益为主实则清利除邪虚则补虚扶正虚实夹杂则补虚泻实兼顾湿重于热者：应着重利湿通淋热重于湿者：重在清热关于淋证的治法，古有忌补之说。其实，淋证忌补之说验之临床，应是指实证而言，补则犯实实之弊。急性期应注意以下几个问题：1、重用解表，驱邪外出 急性发作期常见恶寒战栗，旋即高热。目前虽有多种抗生素，但因反复发作或耐药菌
10、株增多等原因，效果不够满意。有些患者仍高热持续不退，或急性期过后留有低热长期不清。应用清热解毒、滋阴清热类药物效果不会太理想。对此，可选用荆防败毒散的四味主药即柴胡、荆芥穗、薄荷治疗，不仅疗效可靠，而且无其他副作用。3、长期足量，巩固疗效在急性期发作之后，病情缓解，尿常规仅健少量红细胞或白细胞，此时不可中断治疗，根据患者的具体情况调整脏腑虚实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。在慢性期治疗中应注意以下几个问题：1、复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。泌尿系统结构异常泌尿系统功能异常2、慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或免疫功能失调有关。治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证明有抗菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等益气补肾之品，以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。
