1、第二节第二节 常见的四肢骨折常见的四肢骨折王笛教学目标掌握各种骨折典型的临床表现。掌握各种骨折典型的临床表现。熟悉各种骨折的发病机制、病理生熟悉各种骨折的发病机制、病理生理以及辅助检查。理以及辅助检查。熟悉各种的骨折治疗原则与护理措熟悉各种的骨折治疗原则与护理措施。施。一、锁骨骨折一、锁骨骨折定义锁骨骨折锁骨骨折：好发于锁骨中外好发于锁骨中外1/31/3处，儿童多为青枝骨处，儿童多为青枝骨 折，承认多为斜形骨折。在诊断治疗时应注折，承认多为斜形骨折。在诊断治疗时应注 意臂丛神经及锁骨下血管。意臂丛神经及锁骨下血管。病因和病理 锁骨骨折多由锁骨骨折多由间接暴力间接暴力所致，好发于所致，好发于青少
2、青少年年，常在跌倒时，手掌盒肩部着地而发生，骨，常在跌倒时，手掌盒肩部着地而发生，骨折部位常为折部位常为锁骨外锁骨外1/31/3处处。骨折后近端受胸锁。骨折后近端受胸锁乳突肌的牵拉而向上、向后移位，远端因受上乳突肌的牵拉而向上、向后移位，远端因受上肢重量的影响而向下移位。肢重量的影响而向下移位。临床表现临床表现临床表现 检查时可扪及骨折端右局限性压痛及骨擦音 局部疼痛局部疼痛 肿胀肿胀 肩关节活动时疼痛加重肩关节活动时疼痛加重 畸形畸形 异常活动异常活动 患侧肩下垂患侧肩下垂 实验室及其他检查 上胸部正位上胸部正位X X线线光检查可以显示骨折和移位情况光检查可以显示骨折和移位情况 治疗要点 1
3、.1.三角巾悬吊三角巾悬吊 ：对无移位的锁骨骨折可采用三角巾悬吊3周。2.2.手法复位手法复位8 8字带固定字带固定 ：对有移位的锁骨骨折，使病人维持双肩后伸的体位，然后采用横8字绷带包扎固定。3.3.手术手术 ：有手术指征时，可考虑切开复位固定。二、肱骨髁上骨折二、肱骨髁上骨折定义肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折（supracondylar supracondylar fracture of the humerusfracture of the humerus）：指肱骨远端内外髁上方的骨折。以指肱骨远端内外髁上方的骨折。以5 51212岁儿岁儿童多见，约占小儿肘部骨折的童多见，约占小儿肘部骨折的30
4、%30%40%40%。若骨。若骨折处理不当，可引起前臂的缺血性肌挛缩，导致折处理不当，可引起前臂的缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形或肘内翻畸形。爪形手畸形或肘内翻畸形。病因和类型 肱骨上骨折多由肱骨上骨折多由间接暴力间接暴力所致，根据暴力来所致，根据暴力来源和移位方向，可分为源和移位方向，可分为伸直型伸直型和和屈曲型屈曲型骨折。伸直骨折。伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干下部型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干下部推向前方，使肱骨髁上发生骨折。伸直型骨折，骨推向前方，使肱骨髁上发生骨折。伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肪动、静脉或正中折近端向前移位，可压迫或刺伤肪动、静脉或
5、正中神经。若跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后神经。若跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨裸上发生骨折，下方向前方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨裸上发生骨折，称为屈曲型骨折，此类骨折较少见。称为屈曲型骨折，此类骨折较少见。临床表现肘关节肘关节 若合并正中神经损伤，则出现前臂相应的神经支配区域的感觉减弱和运动功能障碍。疼痛疼痛 肿胀肿胀 压痛压痛 主动活动功能丧失主动活动功能丧失 畸形畸形 肘后三角关系正常肘后三角关系正常 诊断要点 X X线线光检查可以显示骨折和移位情况光检查可以显示骨折和移位情况 治疗要点手法复位，外固定手法复位，外固定：1麻醉：局麻或臂丛神经阻滞麻醉。
6、2体位：仰卧于骨科牵引床上。3复位与固定：在充分持续牵引、肌肉放松的情况下进行复位。局部肿胀严重，不能进行手法复位者，先行尺骨鹰嘴骨牵引，待水肿基本消退后，再进行手法复位。复位后用石膏托固定。复位固定切开复位，内固定：切开复位，内固定：1麻醉：臂丛神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。2体位：仰卧，患肢外展80。放于手术台上。3复位与固定：在直视下进行解剖对位。用加压螺钉或交叉钢针作内固定。对合并神经损伤者，同时进行松解和修复手术。三、伸直型骨折三、伸直型骨折 （Colles骨折）骨折）定义伸直型骨折伸直型骨折（Colles Colles 骨折骨折 ）：指距桡骨远端关节面指距桡骨远端关节面3cm 3cm
7、内的骨折，并且远内的骨折，并且远端向背侧移位。多见于中、老年有骨质疏松者。端向背侧移位。多见于中、老年有骨质疏松者。病因和病理 Colles 骨折是由骨折是由间接暴力间接暴力所致。跌倒时，手所致。跌倒时，手掌着地，腕关节背伸，前臂旋前所致。骨折远端掌着地，腕关节背伸，前臂旋前所致。骨折远端向背侧以及桡侧移位。向背侧以及桡侧移位。临床表现典型表现典型表现 典型畸形：侧面看呈典型畸形：侧面看呈“银叉银叉”畸形，畸形，正面看呈正面看呈“枪刺样枪刺样”畸形畸形 疼痛疼痛 压痛压痛 肿胀肿胀 腕关节活动障碍腕关节活动障碍 实验室及其他检查 X线线可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向可见骨折远端向桡、背侧移
8、位，近端向掌侧移位，可同时伴有下尺桡关节脱位。掌侧移位，可同时伴有下尺桡关节脱位。治疗要点手法复位，外固定手法复位，外固定：手法复位在牵引下进行，复位后背侧面用石膏托或特制小夹板固定腕关节于旋前、屈腕、尺偏位。复位固定切开复位，内固定：切开复位，内固定：有手术指征者应切开复位，用松质骨螺钉或钢钉固定。四、股骨颈骨折四、股骨颈骨折 定义 股骨颈骨折股骨颈骨折（fracture of the femoral fracture of the femoral neck neck）：指发生于老年人的常见骨折，以女性多见。指发生于老年人的常见骨折，以女性多见。骨折后的骨折不愈合（占骨折后的骨折不愈合（占1
9、5%15%）和股骨头缺血性）和股骨头缺血性坏死（占坏死（占202030%30%）是股骨颈骨折后治疗的重）是股骨颈骨折后治疗的重点和难点。点和难点。病因损伤原因主要是在拌倒时扭转伤肢，暴力传导至损伤原因主要是在拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。股骨颈，引起断裂。由于老年人通常存在骨质疏松，所以只须较小的由于老年人通常存在骨质疏松，所以只须较小的扭转暴力就能引起骨折。而中青年者多在承受较大扭转暴力就能引起骨折。而中青年者多在承受较大暴力后才发生骨折。股骨颈骨折后，由于骨折部位暴力后才发生骨折。股骨颈骨折后，由于骨折部位血供差，骨折不愈合的可能性较大。血供差，骨折不愈合的可能性较大。分类
10、按骨折线的部位分按骨折线的部位分 1 按骨折线角度大小分按骨折线角度大小分 2按骨折移位程度分按骨折移位程度分 3分类(1)(1)头下型骨折头下型骨折(2)(2)经颈型骨折经颈型骨折(3)(3)基底部骨折基底部骨折 其中头下型与经颈型骨折的近端因血运中断或严重破坏，易发生股骨头缺血性坏死。基底部骨折近端血运影响不大，骨折较容易愈合。分类内收型骨折：内收型骨折：远端骨折线与两骼峪连线所形成的角度（Pauwels角）大于50;外展型骨折：外展型骨折：Pauwels角小于30。前者骨折线不稳定，后者骨折线较稳定。分类(1)(1)不完全骨折（不完全骨折（Garden IGarden I型）型）(2)(
11、2)完全骨折（完全骨折（Garden IGarden I型）型）(3)(3)部分移位的完全骨折（部分移位的完全骨折（Garden IUGarden IU型）型）(4)(4)完全移位的完全骨折（完全移位的完全骨折（Garden IVGarden IV型）。型）。临床表现跌倒后跌倒后 伤侧下肢呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形。髋部疼痛髋部疼痛 局部压痛局部压痛 移动患肢时疼痛移动患肢时疼痛加剧加剧不敢站立或行走不敢站立或行走 实验室及其他检查 X线线检查可明确骨折及移位情况检查可明确骨折及移位情况。治疗要点非手术治疗非手术治疗：1.持续皮牵引：适用于无明显移位的外展嵌插骨析2.骨牵引：股骨颈骨折时，因
12、股骨头近侧缺血，骨折不易愈合，故要求准确复位，牢固固定，以尽早建立骨折端血供。复位固定手术治疗手术治疗：老年人手术治疗的主要目的在于骨折内固定后能早期坐起活动，防止肺炎等致命性并发症。1.经皮或切开加压螺纹钉固定术。2.人丁股骨生置换或个骼关节置换术。五、股骨干骨折五、股骨干骨折 定义 股骨干骨折股骨干骨折（fracture of the femoral fracture of the femoral shaft shaft）：指股骨小转子以下、股骨裸以上部位的骨指股骨小转子以下、股骨裸以上部位的骨折，约占所有类型骨折的折，约占所有类型骨折的6%6%，多见于青壮年。，多见于青壮年。病因和类型
13、多由强大的直接或间接暴力造成。直接暴力引起股骨横断或粉碎性骨折，间接暴力引起股骨的斜形或螺旋形骨折。股骨上股骨上1/3骨折近段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌外旋肌群的骨折近段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌外旋肌群的作用，而属曲、外旋、外展；远段则受内收肌群的牵引而向作用，而属曲、外旋、外展；远段则受内收肌群的牵引而向后上移位后上移位股骨中股骨中1/3骨折骨折端移位无一定规律性，视暴力方向而定，骨折骨折端移位无一定规律性，视暴力方向而定，有成角畸形。有成角畸形。股骨下股骨下1/3骨折远段受胖肠肌的牵拉向后移位，有时压迫或骨折远段受胖肠肌的牵拉向后移位，有时压迫或损伤胭动脉、腓总神经；近段内收向前移位。损伤胭
14、动脉、腓总神经；近段内收向前移位。临床表现典型表现典型表现 股骨干骨折时可伴有血管损伤、大量出血，病人可出现休克症状。股骨干骨折时可伴有血管损伤、大量出血，病人可出现休克症状。骨折肢体肿胀，远端异常扭曲。骨折肢体肿胀，远端异常扭曲。中下中下1/3骨折应注意检查肢体远端血运、皮肤感觉和运动功能。骨折应注意检查肢体远端血运、皮肤感觉和运动功能。局部疼痛局部疼痛 活动障碍活动障碍 反常活动反常活动 骨擦音骨擦音 实验室及其他检查 X线线检查可明确骨折部位、类型及移位情况检查可明确骨折部位、类型及移位情况。治疗要点牵引、固定3岁以内儿童，一般用垂直悬吊皮牵引，将两下肢向上悬吊，牵引重量以能使臀部稍稍悬
15、离床面为宜。骨牵引适用于成人各类型骨折的术前固定和复位。复位固定切开复位内固定适用于非手术治疗失败、伴有多发损伤或血管神经损伤者。中、上段横断骨折可用髓内针或钢板固定；下1/3骨折用角状钢板固定。六、胫腓骨骨折六、胫腓骨骨折 定义胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（fracture of the tibia fracture of the tibia and fibula and fibula）：指发生于胫骨平台以下至踩上的部分的骨指发生于胫骨平台以下至踩上的部分的骨折。以青壮年和儿童多见，为长骨骨折中最为多折。以青壮年和儿童多见，为长骨骨折中最为多见的一种。见的一种。病因和类型 大多由大多由直接暴力直
16、接暴力造成，因胫骨前内侧及排骨造成，因胫骨前内侧及排骨下段都处于皮下表浅部位，故常呈开放性骨折下段都处于皮下表浅部位，故常呈开放性骨折。临床表现典型表现典型表现 开放性骨折，有时可见刺破皮肤的骨折端。若继发骨筋膜室综合征，患肢端出现缺血表现，小腿肿胀明显、张力增加、感觉消失。若合并胫前动脉损伤，则足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。疼痛疼痛 肿胀肿胀 压痛压痛 患肢短缩或成角畸形患肢短缩或成角畸形 反常活动反常活动 骨折端有骨擦感骨折端有骨擦感 实验室及其他检查 X线线检查检查可明确骨折及移位情况。可明确骨折及移位情况。治疗要点非手术治疗手法外非手术治疗手法外固定固定：1复位时首先满足胫骨的复位
17、，然后是排骨复位。2对较稳定的横形骨折和短斜形骨折，采用手法复位小夹板固定或石膏固定。J矫正成角畸形、旋转骨干矫正成角畸形、旋转骨干对线、恢复小腿长度和持重对线、恢复小腿长度和持重功能。功能。手术治疗手术治疗：1.螺丝钉、交锁髓内钉或钢板固定用于不稳定的长斜形和螺旋形骨折。2骨外固定支架适用于较为严重的开放性或粉碎性骨折。七、四肢骨折病人的护理七、四肢骨折病人的护理常见的护理诊断/问题 与创伤有关 与骨折肢体固定后活动或功能受限有关 与创伤后出血、创面大量渗液有关 与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关焦虑焦虑/恐惧恐惧 自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征 体液不足体液不足 疼痛疼痛常见的护理诊断
18、/问题与长期卧床、活动受限、液体摄人不足有关 与骨折后躯体活动受限有关与长期卧床、缺乏锻炼有关 感染 便秘便秘 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 潜在并发症潜在并发症护理目标病人焦虑恐惧程度减轻或消失。病人焦虑恐惧程度减轻或消失。病人水、电解质保持平衡，生命体征稳定。病人水、电解质保持平衡，生命体征稳定。病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复。病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复。病人自述疼痛减轻，舒适感增加，未因疼痛而影响休息。病人自述疼痛减轻，舒适感增加，未因疼痛而影响休息。病人恢复并保持正常的排便规律，无便秘
19、不适。病人恢复并保持正常的排便规律，无便秘不适。病人皮肤完好，无压疮发生。病人皮肤完好，无压疮发生。病人能主动参与功能锻炼，关节、肌肉未出现僵硬或失用性病人能主动参与功能锻炼，关节、肌肉未出现僵硬或失用性萎缩。萎缩。病人未发生创口感染，骨折愈合良好，病情变化得到及时发病人未发生创口感染，骨折愈合良好，病情变化得到及时发现和处理。现和处理。病人能复述预防并发症和康复锻炼的相关知识。病人能复述预防并发症和康复锻炼的相关知识。护理措施心理护理心理护理 1生活护理勤巡视病房生活护理勤巡视病房 2监测生命体征加强监测生命体征加强观察观察3疼痛护理疼痛护理 4合适的体位合适的体位 5护理措施减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀 6维持患肢血液灌注维持患肢血液灌注 7控制感染控制感染 8预防并发症预防并发症 9营养指导营养指导，功能锻炼功能锻炼 10健康指导营养指导调整膳食结构，保证营养素的供给 1功能锻炼指导病人有计划和正确地进行功能锻炼 2随访遵医嘱定期复查，评估功能恢复状况 3思考题请简述各种骨折的典型临床表现。
