1、审时度势审时度势基础胰岛素是口服降糖药失效后的一线胰岛素治疗方基础胰岛素是口服降糖药失效后的一线胰岛素治疗方案案中国2型糖尿病防治指南(2019版)一线治疗二甲双胍-GI/胰岛素促泌剂二线治疗胰岛素促泌剂/-GI/DPP-4 抑制剂/TZD三线治疗基础胰岛素/预混胰岛素每日1-2次胰岛素促泌剂/-GI/DPP-4 抑制剂/TZD/GLP-1 受体激动剂四线治疗基础+餐时胰岛素/预混胰岛素类似物每日3次基础胰岛素/预混胰岛素 每日1-2次生活方式干预生活方式干预主要路径备选路径如果HbA1c不达标(7.0%)，进入下一步 我们仍不清楚我们仍不清楚:真实世界中基础胰岛素起始治疗的有效性和安全性实际
2、临床工作中基础胰岛素起始治疗的现状主要内容主要内容123中国胰岛素起始治疗现状及时起始胰岛素治疗的必要性胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂量调整研究目的研究目的 ORBIT研究是为了评价中国基础胰岛素起始治疗的现状，以及真实世界中基础胰岛素治疗的效果以及安全性研究设计研究设计 8个地区的200家医院 20,000名口服降糖药治疗失效的2型糖尿病患者(HbA1c7%)在起始基础胰岛素治疗后6个月的时间中进行3次随访 每次随访时收集详细的胰岛素治疗相关信息随访1随访3随访23个月3个月入选入选/排除标准排除标准18-80 岁确诊2型糖尿病 入组前仅应用口服降糖药治疗3个月内在入组的医院检测过H
3、bA1c且7%医生建议起始基础胰岛素治疗 愿意起始基础胰岛素值来哦，并且医生已经处方了基础胰岛素愿意参加本研究并签署知情同意确诊1型糖尿病在过去两年内曾接受任何种类的胰岛素治疗(短期应用胰岛素不足一个月除外)罹患任何重大疾病，或者其他任何研究者认为不宜参加研究的情况，难以完成6个月的随访正在或计划妊娠，哺乳期妇女 正在或最晚1个月前参加其他临床研究初级终点初级终点基础胰岛素治疗的有效性 HbA1c以及空腹血糖较基线时的变化基础胰岛素治疗的安全性 严重以及轻微低血糖事件的发生情况 体重变化基础胰岛素的应用情况 不同种类的基础胰岛素的应用现况 起始胰岛素剂量以及基础胰岛素的剂量调整情况研究结果研究
4、结果 真实世界中基础胰岛素治疗的有效性 真实世界中基础胰岛素治疗的安全性 基础胰岛素起始治疗的现况 随访1时N=18995基线特征基线特征变量数值男性52.5%年龄(岁)55.410.4住院患者56.0%糖尿病病程(年)6.45.3糖化血红蛋白(%)9.62.0空腹血糖(mmol/L)11.74.0HbA1c 水平的变化水平的变化与基线相比，V2 HbA1c显著下降，V3时的进一步下降幅度较小HbA1c(%)空腹血糖水平的变化空腹血糖水平的变化FPG(mmol/L)与基线相比，V2 FPG显著下降，V3时的进一步下降幅度较小研究结果研究结果 真实世界中基础胰岛素治疗的有效性 真实世界中基础胰岛
5、素治疗的安全性 基础胰岛素起始治疗的现况低血糖（每低血糖（每100人月）人月）每次随访时的体重变化（每次随访时的体重变化（kg）Visit2-Visit1Visit3-Visit1N平均值SD N平均值SD 总体16528-0.012.27 163380.102.94 医院级别 0.042.18 0.232.87 二级医院8612 8423 三级医院7916-0.072.36 7915-0.033.01 体重变化无显著性差异研究结果研究结果 真实世界中基础胰岛素治疗的有效性 真实世界中基础胰岛素治疗的安全性 基础胰岛素起始治疗的现况ORBIT研究：中国研究：中国T2DM患者起始胰岛素治疗偏晚患
6、者起始胰岛素治疗偏晚ORBIT研究中，起始基础胰岛素治疗的患者基线HbA1c为9.62.0%，FPG为11.74.0mmol/L。提示中国T2DM患者起始胰岛素时机普遍较晚9.62.0%HbA1c11.74.0mmol/LFPGORBIT研究：多数患者研究：多数患者HbA1c9%才起始胰岛素治疗才起始胰岛素治疗ORBIT研究发现，55.1%的患者HbA1c9%时才起始基础胰岛素治疗基线不同HbA1c范围的患者比例患者比例（%）36.4%的患者起始胰岛素治疗前已存在并发症的患者起始胰岛素治疗前已存在并发症ORBIT研究发现，在起始基础胰岛素治疗前，36.4%的患者已存在至少一种并发症患者比例（%
7、）基线时伴不同并发症的患者比例基础胰岛素的剂量基础胰岛素的剂量(IU/kg/d)Visit 1(处方剂量)Visit 2(患者自报)Visit 3(患者自报)NMeanSDN*MeanSDN*MeanSD总体189940.180.07137670.200.08123580.210.09医院级别 二级医院94430.180.0872070.210.0964820.220.10 三级医院95510.170.0765600.190.0758760.200.08 基础胰岛素起始治疗降糖效果好 HbA1c显著下降，从基线的9.6%下降至7.4%基础胰岛素起始治疗相对安全 严重低血糖发生率很低 未见到明显
8、的体重变化 起始基础胰岛素治疗较晚 基线时HbA1c水平高达9.6%，空腹血糖高达11.7mmol/L 剂量调整不积极 基础胰岛素起始剂量在基线时仅0.18IU/kg/d 6个月后基础胰岛素仅上调0.03 ORBIT主要研究结果小结主要研究结果小结主要内容主要内容123中国胰岛素起始治疗现状及时起始胰岛素治疗的必要性胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂量调整2型糖尿病的病理生理基础型糖尿病的病理生理基础2 型糖尿病显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）和胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少Rhodes CJ,et al.Eur J Clin Invest 201
9、9,32(S3):S3-S13胰岛素抵抗InsulinresistanceIR葡萄糖摄取肝糖产生细胞功能缺陷-celldysfunction胰岛素分泌受损 及时起始胰岛素治疗，更好地改善及时起始胰岛素治疗，更好地改善细胞功能细胞功能及时起始胰岛素治疗可显著提高HOMA-水平，保护内源性胰岛素的分泌，改善细胞功能125例新诊断的T2DM患者（FPG9.0mmol/L，HbA1c 9.0%）分别接受甘精胰岛素+OAD或单纯OAD治疗，并进行为期1年的随访P=0.000P=0.000治疗前后lg（HOMA-）变化Mu PW,et al.Diabetes Metab Res Rev 2019,28(3
10、):236-240Pennartz C,et al.Diabetes Care 2019,34(9):2048-2053 P=0.03lg（HOMA-）胰岛素分泌（mU/kg-1min-1）P=0.0071P=0.043治疗前后胰岛素分泌的变化及时起始胰岛素治疗，可显著提高T2DM患者的第一和第二时相胰岛素分泌对14名接受二甲双胍治疗、FPG7mmol/L的T2DM患者，追加甘精胰岛素治疗8周，治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验经胰岛素治疗后体内经胰岛素治疗后体内细胞量大于细胞量大于OAD治疗、饮食干预治疗、饮食干预胰岛素治疗的肥胖T2DM患者体内细胞量高于OAD治疗以及饮食干预的患者Butle
11、r AE,et al.Diabetes 2019,52(1):102-110细胞量（%）T2DM患者ORBIT研究提示及时起始基础胰岛素治疗，治疗后的血糖（HbA1c、FPG）达标率更高基线基线HbA1c越低越低，起始基础胰岛素治疗后，起始基础胰岛素治疗后HbA1c达标率越高达标率越高ORBIT研究表明，基线HbA1c越低，起始基础胰岛素治疗后的HbA1c达标率（HbA1c7%）越高不同基线HbA1c范围患者终点时的HbA1c降幅及达标率-0.6-1.2-2.0-2.7-3.5-5.359.043.235.631.028.830.40.020.040.060.080.0100.0-0.0-1.
12、0-2.0-3.0-4.0-5.0-6.0-7.0-8.07,8)8,9)9,10)10,11)11,12)=12基线HbA1cHbA1c较基线的变化（%)HbA1c 7%的患者比例（%）基线基线FPG越低越低，起始基础胰岛素治疗后的，起始基础胰岛素治疗后的FPG达标率越高达标率越高ORBIT研究表明，基线FPG越低，起始基础胰岛素治疗后的FPG达标率(FPG7mmol/L）越高不同基线FPG范围患者终点时的FPG降幅及达标率FPG较基线的变化（mmol/L)FPG7mmol/L的患者比例（%）基线FPG基线糖尿病病程越短，起始基础胰岛素治疗后基线糖尿病病程越短，起始基础胰岛素治疗后HbA1c
13、、FPG达标率越高达标率越高ORBIT研究显示，基线时糖尿病病程越短，起始基础胰岛素治疗后HbA1c达标率（HbA1c7%）越高、FPG达标率（FPG7mmol/L）越高糖尿病病程（年）患者比例（%）不同病程患者HbA1c达标率比较糖尿病病程（年）患者比例（%）不同病程患者FPG达标率比较ORBIT研究提示血糖达标（HbA1c7%）的患者，起始胰岛素治疗更早（HbA1c、FPG、病程、OAD治疗时间）达标患者中，多数基线达标患者中，多数基线HbA1c水平较低水平较低ORBIT研究显示，终点时HbA1c达标（HbA1c7%）的患者中，约60%患者基线HbA1c9%HbA1c达标患者的基线HbA1
14、c范围比较患者比例（%）达标患者中，多数基线达标患者中，多数基线FPG水平较低水平较低ORBIT研究显示，终点时HbA1c达标（HbA1c7%）的患者中，约47%患者基线FPG10mmol/LHbA1c达标患者基线FPG范围比较患者比例（%）达标患者中，多数患者糖尿病病程及达标患者中，多数患者糖尿病病程及OAD治疗时间较短治疗时间较短患者比例（%）患者比例（%）糖尿病病程（年）OAD治疗时间（年）HbA1c达标患者糖尿病病程比较HbA1c达标患者OAD治疗时间比较ORBIT研究显示，终点时HbA1c达标（HbA1c7%）的患者中，50.16%患者糖尿病病程小于5年，40.17%患者使用OAD治
15、疗时间小于3年主要内容主要内容123中国胰岛素起始治疗现状及时起始胰岛素治疗的必要性胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂量调整何时起始胰岛素治疗？何时起始胰岛素治疗？起始胰岛素治疗的时机选择，需考虑以下因素：糖尿病病程、HbA1c水平、口服降糖药使用情况何时起始胰岛素治疗病程？口服降糖药？HbA1c？及时起始胰岛素治疗及时起始胰岛素治疗MOTIV 研究EARLY研究2种OADs控制不佳后，加用第3种降糖药的回顾性观察研究MOTIV研究：起始胰岛素治疗时的病程越短，研究：起始胰岛素治疗时的病程越短，HbA1c达标率越高，低血糖风险越小达标率越高，低血糖风险越小MOTIV研究发现，起始胰岛素治疗
16、时糖尿病病程10年的患者HbA1c7.0%的患者比例为50.74%，是病程20年的患者的1.4倍Kim SS,et al.Acta Diabetol 2019,51(4):655-661不同糖尿病病程患者起始胰岛素治疗后的HbA1c达标率（%）P0.0001MOTIV研究是一项开放、非干预、多中心、前瞻性、观察性的韩国研究。纳入566个中心的6616例糖尿病患者，62.5%（n=4136）的患者病程10年，31%（n=2052）的患者病程10年且9%才起始胰岛素治疗，三成以上患者甚至伴至少一种并发症根据T2DM患者的病理生理学特点，及时起始胰岛素非常必要。及时起始胰岛素治疗，可显著提高1相和2相胰岛素分泌，体内细胞量大于OAD治疗和饮食干预ORBIT研究分析显示，及时起始基础胰岛素治疗后，患者血糖达标率更高 终点血糖达标的患者中，在HbA1c、FPG较低，病程和OAD治疗时间更短即起始基础胰岛素治疗的患者比例更高 我国起始基础胰岛素治疗后剂量调整不够积极多项研究提示，起始基础胰岛素治疗时机应在病程较短、HbA1c较低、1-2种OADs治疗；胰岛素剂量调整对血糖持续改善至关重要Thanks！
