1、学 海 无 涯 目录1.医院功能定位1.医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够 24 小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24 小时提供急症服务（2）必须设有内、外科2.临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗 技术能力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二 级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到
2、二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作 等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施3、至少与 1 家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长1 学 海 无 涯 期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高 管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度
3、1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室 根据相关规定开展转诊工作3.临床医学教育与科研1.教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作 规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员2.能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力3.实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培 训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职
4、人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估4.指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社 区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选2 学 海 无 涯 派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下 级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研 究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的
5、调 研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果 二、医院服务1.优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合 理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊 疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗（3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度（2）程序2.保障患者合法权益1.能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需 求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单 人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊3 学 海 无 涯（2）住院部：单人间、双人
6、间、多人间，设有特殊病房 与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等 权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵 守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书 面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学 影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电 图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性 患者时，有患者家属或其他医务人
7、员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的 权利（1）患者有选择的权利3.建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交 流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训4 学 海 无 涯（1）理念教育（2）技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制 三、患者安全
8、目标3.严格执行手术安全核查2.择期手术术前管理及评估1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执 行情况3.有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工 作流程1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度2、严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻 醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录 并签名。（1）“三步安全核查”记录3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共 同遵照“手术风险评估”制度
9、相关规定的流程，实施再 次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等 内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录3.9 医疗质量安全事件报告管理5 学 海 无 涯 1.执行医疗质量安全事件报告制度1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工 作（1）相关部门和人员（2）报告工作3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告2.制度医疗质量安全事件改进措施1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管 理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄
10、弱环节（2）改进措施四、医疗质量管理与持续改进1.建立健全院科二级医疗质量管理组织1.建立健全医疗质量管理组织及工作制度1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临 床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安 全改进工作（1）工作会议2.医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作 机制健全1、医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医 技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明6 学 海 无 涯
11、确职责（1）质控人员（2）人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少 做一次全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告3.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容4.医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评 价和监督职能1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对 全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录（2）考核和评价记录5.医疗质量
12、管理实行责任追究制1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度2、有责任追究记录（2）追究记录2.实施全程医疗质量管理与持续改进1.制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科 室均由实施记录（1）实施方案7 学 海 无 涯（2）实施记录2.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防 范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、
13、交接班制度、临床用血 审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录3.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的 预警机制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容4.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和 重要岗位进行 1 次检查监控，并有记录（1）监控记录5.严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三 严”考核1、医院有供各科室使用的诊
14、疗常规和操作规程，并定期 进行修订（1）诊疗常规和操作规程2、评审前 1 年对职工进行质量和安全教育和培训，培训 率应95%（1）教育和培训内容（2）培训人员8 学 海 无 涯 3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理（2）改进内容4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容4.2.6 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医 疗质量1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科（2）分析报告2、相关科室采取针对性的整改措施(1)整改措施3.医疗技术管理1.建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价 及风险防控机制1、认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类
15、 型的技术实现分类管理（1）临床医疗技术应用管理办法（2）管理措施2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理 制度（1）管理制度3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评 价机制（1）评价机制4、有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制（2）损害处理预案2.具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备 与设施，以及确保患者安全的方案1、有开展新技术、新业务的专业技术人员（1）相关人员2、有相应的设备与设施（1）设备与设施9 学 海 无 涯 3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展 该技术的制度（1）评估机制（2）中止机制（3）重新开展的制度3.对新开展的医疗技术进行
16、全程追踪管理1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安 全、质量、疗效、费用）（1）评估指标（2）评估记录2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进 措施（1）改进措施4.不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。1、新技术新业务建档率达 100%（1）建档率5.临床医学实验遵循伦理道德规范1、开展医疗技术符合伦理道德规范（1）医疗技术2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程6.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生 技术人员实行“授权”制1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及 分级授权（1）管理规定（2）授权人员2、有定期进行技术能力与
17、质量绩效的评价（1）评价内容4.临床路径和单病种质量管理与持续改进1.开展临床路径工作1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”10 学 海 无 涯（1）人员责职3、医院领导协调路径实施过程2.制定医院临床路径与单病种质量管理方案1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单 病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床 路径文件（1）临床路径文件2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序（1）相关程序3、患者进入路径前应知情同意（1）知情同意书4、实施记录3.建立临床路径统计工作制度1、定
18、期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品 费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统 计分析（1）相关统计分析内容2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析内容（2）改进措施4.医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析（1）分析内容2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案（2）具体措施3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满 意度调查，完善改进临床路径标准（1）相关人员（2）满意度调查内容（3）临床路径标准5.建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入11 学
19、 海 无 涯 路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析（2）卫生经济学分析2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析4.4.6 医院对相关临床与医技人员实施教育培训。1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训（1）教育培训内容(如患者知情同意、提供服务的时效 性要求等)5.主要专业部门质量管理与持续改进1.住院诊疗管理与持续改进1.有适宜的诊疗组织机构1、病房诊疗活动在科主任领导下进行2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗 小组，实行分级管理（1）诊疗小组（2）管理措施3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求（1）相关职责（2）技能要求4、
20、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作2.为住院患者提供适宜的诊疗措施1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住 院病历中(1)诊疗计划如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规 范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并 签字认可。（1）有创检查（2）签字同意书3、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中 记录调整原因4.5.1.3 严格执行三级查房制度12 学 海 无 涯（1）按三级医师查房制度要求按时查房（2）手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房 1 次4.规范院内、外会诊管理
21、，提高会诊质量（1）严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格 与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊 10 分钟，普通会诊不超过 48 小时）（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量5.出院健康指导与随访（1）为出院患者提供出院后的健康指导（2）对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随 访6.加强住院病历的质量监控与管理（1）每位医师均应知晓湖北省医疗机构病历书写基本 规范，定期培训并纳入“三基”考核（2）有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持 续改进记录2.手术治疗管理与持续改进1.实行手术医师资格准入和手术分级授权管理（1）有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（2）
22、手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）定期对手术医师的能力进行评价与再授权（4）职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改 进2.为手术患者制定适宜的手术方案（1）有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格 检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前 讨论（2）根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问 题与对策等3.对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书（1）手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风 险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等13 学 海 无 涯（2）调整或变更手术方式需征得患者
23、及其法定代理人的 书面同意（3）手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并 记录在病历中，手术医师必须签字4.执行重大疑难手术报告审批制度（1）有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序（2）制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全（3）管理部门有监管的措施与记录，有改进意见5.规范手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手 术后诊疗计划（1）有 类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度（2）为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并 调整，在病例中记录（3）手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医 师开具（4）病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致 时，应进行病例讨论，其结果有记录（5
24、）术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症6.建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（1）医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手 术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量 评价及手术医师的重要考核依据14 14.病案质量管理与持续改进1.贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构 病历管理规定等卫生法规学 海 无 涯 1、有贯彻病历书写基本规范和医疗机构病历管理 规定等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进 措施（1）考核办法（2）持续改进措施2、对医护人员进行病历书写规范和湖北省医疗机构病
25、历书写基本规范的知识培训，有培训计划及培训 记录（1）知识培训（2）培训计划（3）培训记录2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高 甲级病历率1、病历书写符合规范2、甲级病历率90%，无丙级病历3.建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制 度1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施（1）控制组织（2）评价标准（3）改进措施2、建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度15 学 海 无 涯（1）病历环节质量（2）质控制度3、临床科室有兼职质控员（1）质控员4、医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈（1）考核评价（2）反馈4.5.14.6 推进“电子病历”1、“电子病历”书写规
26、范，有医师签字，无拷贝现象（1）书写规范（2）医师签字（3）无拷贝现象2、保障电子病历系统和信息安全（1）电子病历安全 五、医院管理1.依法执业1.医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法 人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变 更（1）按时校验（2）如有变化及时变更16 学 海 无 涯 2、未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的 诊疗中心名称3、医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行（1）制度、措施（2）严格执行4、医院每年进行法律法规培训，不少于 2 次，并实行培 训考核评估（1）培训2 次/年（2）考核评估3.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术 人员有资格并按执业范围执业1、诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部诊疗科目名录的规范要求，不得超范围执业2、医师执业范围应与注册范围一致4.专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格 按照任职资格执业1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定5.建立健全各项规章制度和岗位责任制1、医院制定各项规章制度2、实行岗位责任制17 学 海 无 涯 3、各级卫生专业技术人员履行岗位职责4、职能部门负责人知晓相关制度18
