1、病程回顾患者：张桃云，女，54岁，因“胸闷三天”以“1.冠心病 房颤 2.高血压三级 极高危组 3.型糖尿病”收住入院既往史：既往有高血压7年余，最高达240/?mmHg,糖尿病史4年余，给予胰岛素治疗，有冠心病病史2年，长期服药治疗。患者近3天来无明显诱因出现间断胸闷不适，活动后明显，发作时伴有呼吸困难，伴有夜间端坐呼吸，尚可忍受，休息后有所缓解，伴有恶心呕吐不适，呕吐胃内容物，病后自行服药治疗，无明显好转，上诉症状仍有反复发作，为进一步治疗，来我院就诊。查查体查体1T:36.7C P：68次/分 R：18次/分 BP:170/100mmHg HR:85次/分2神清，步入病房3Murphy征
2、阴性4双下肢中度水肿5两侧肢体肌力肌张力正常12019.11.21冠脉CTA：LAD（前降）及RCA（右冠）纤细，管壁斑块形成，LAD最大狭窄程度约60%，RCA近段管腔狭窄约80%。22019.2.12心脏超声：1.左心大 右房大 2.左室肥厚 3.心律不齐32019.2.12颈部血管超声：双侧颈动脉硬化并粥样斑块形成42019.2.12胸部正位：心影增大52019.3.9查血：肌酐199.7umol/L 心衰标志物：8667.1pg/ml1冠心病 心功能3级 阵发性心房颤动 2高血压3级 极高危组3II型糖尿病4高血脂症5肾功能异常患者神清，饮食睡眠尚可，大小便正BP:164/94mmHg
3、 HR:67次/分两侧肢体肌力肌张力正常，病理反射未引出双侧瞳孔等大等圆，直径3.0，对光反射灵敏 予以一级护理，告病重，予以红花，血栓通活血扩管，果糖营养心肌，药用炭片 百令胶囊降肌酐，呋塞米利尿，阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素钠抗凝，阿托伐他汀调脂稳定斑块，厄贝沙坦降压。2019.3.10患者肌酐199.7umol/L停用果糖，加用碳酸氢钠碱化尿液2019.3.11患者小便量少，双下肢仍水肿，加强利尿治疗2019.3.13患者双下肢水肿较前明显消退，胸闷好转，尿量正常，嘱其坚持服药，控制饮水量2019.3.15 7:30患者突发意识丧失，呼之不应，查体BP：180/120mmHg，HR：
4、160次/分，P:120次/分，律不齐，双下肢病理征阳性，急查颅脑CT：1.双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞2.脑萎缩3.双侧脑室前角旁 右侧脑室后角旁片状低密度影。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝。予以告病危，心电监护，甘露醇降颅内压等急救处理后，经家属同意转我院ICU进一步治疗。1.房颤定义 2.房颤流行病学 3.房颤病因 4.房颤分类 5.临床表现 6.体征 7.辅助检查 8.房颤的危害 9.治疗 10.护理措施 11.健康教育 12.知识扩展 心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律
5、紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人类健康。心房颤动是仅次于早搏的最常见的心律失常，最常见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，冠心病，心肌病，还常见于甲状腺功能亢进，洋地黄中毒等。是极其危险的心律失常！在我国房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率高于女性。此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢
6、性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。房房颤1初发房颤2阵发性房颤3持续性房颤4永久性房颤5长期持续性房颤分类类 症状取决于心室率的快慢，当心室率150次/分时可有相应的症状，甚至发生左心衰，心绞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：心前区感到疼痛、压迫感；（4）气短：在轻度体力活动或者休息 时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。我们都知道对于房颤病人测的脉搏的时候要有二名护士同时进
7、行，一人搭脉搏，一人听心律。心律及脉象的改变：心脏听诊时，第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌。（同一单位时间内，脉率少于心律）是由于房颤时心肌收缩力强弱不等，心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，最终导致脉率少于心律。根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。心电图特征：1.各导联无正常p波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），尤以v1导联为最明显，心房f波的频率为350-600次/min2.心室律绝对不规则，心室率快慢不一3.QRS波一般不增宽 正常心电图 房颤心电图 房颤时
8、心房失去收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞、肢体动脉栓塞等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率。1.恢复窦性心律：最佳结果2.控制快速心室率3.防止血栓形成和中风目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。1受体阻滞剂：最有效、最常用和常常单独应用的药物：美托洛尔、艾司洛尔 2钙通道拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓 3洋地黄：紧急情况下的一线用药，多用于伴有左心衰的
9、心室率控制 4胺碘酮：不建议用于长期控制，只在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮和洋地黄合用1.电转复：除颤仪（紧急情况）2.射频消融治疗3.外科迷宫手术治疗首先我们要知道房颤最主要的并发症：血栓和中风房颤时易形成左心房血栓，脱落时常发生动脉栓塞，尤其以脑栓塞的发生率，致死率和残疾率最高。在日常护理过程中不宜对患者进行拍背，扣肺，防止栓子脱落。密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率律的变化减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠准确记录出入量备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅严格
10、卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日常活动，做好心理护理，满足患者合理要求观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观察尿、便、痰液颜色、性状各种治疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药物，定期检测凝血指标持续心电监护，严密观察心电图波形，及时发现异常 如出现牙眼出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛)、颅内出血表现(昏迷)等出血征象，就要马上抢救。必要时可注射维生素K对抗，或输血、血浆、血小板等。饱饮或饮用刺激性饮料（如浓茶，咖啡等），吸烟，酗酒均可诱发心律失常，应予避免。服用排钾利尿者鼓励起多进食富含钾盐的食物，如橘子，香蕉，防止出现低钾血
11、症而诱发心律失常。特别是长期卧床者，多食用纤维丰富的食 物,保持大便通畅。1.指导患者及家属了解心律失常的常见诱因，病因及防治知识，解释心律失常诱发因素：情绪激动，刺激性饮料，吸烟，酗酒等。2.劝导患者少食多餐，选择清淡，易消化，低脂和富含维生素的食物。3.鼓励病人维持正常的生活和工作，注意劳逸结合，生活规律，保持乐观，稳定的情绪。4.有晕厥史的病人避免从事驾驶，高空作业等危险工作，有头晕，黑蒙时立即平卧。5.说明继续服用抗心律失常药的重要性，不可自行减药，教会病人观察药物的不良反应，及副作用。6.教会病人自测脉搏，出现脉搏明显改变或有头晕，乏力晕厥等不适时，及时就医。7.指导家属学会胸外按压，及紧急药物的服用，记住抢救电话！1.过量时，可有恶心、食欲不振、头痛、心动过缓、黄视等不良反应2.有蓄积性，可能引起恶心、食欲不振、头痛二联律等中毒现象3.严重心肌损害及肾脏功能不全者慎用4.禁与钙注射剂合用5.近期用过其他洋地黄类强心者慎用6.钾低者慎用7.心率突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据
