1、PDCA与医疗质量持续与医疗质量持续改进改进2022-9-29PDCA与医疗质量持续改进卫生部三级综合医院评审标准中共出现:“改进”76处、“持续改进48处。PDCA与医疗质量持续改进PDCA与医疗质量持续改进卫生部医院工作制度与岗位职责对所有部门卫生部医院工作制度与岗位职责对所有部门负责人、主任、护士长的要求负责人、主任、护士长的要求PDCA与医疗质量持续改进主要内容一、一、PDCAPDCA循环循环二、持续改进二、持续改进PDCA与医疗质量持续改进主要内容一、一、PDCAPDCA循环循环二、质量持续改进二、质量持续改进PDCA与医疗质量持续改进案例：挑战NO.1PDCA与医疗质量持续改进无处
2、不在：升学：小学、中学、大学、研究生 职称晋升：第一次、第二次 6S达标活动 医院规划 医院评审等等。卫生部各项活动 诊疗活动PDCA与医疗质量持续改进 PDCA就在我们的生活、工作中，并不神秘。重要的是:由“无意识使用”变为“有计划应用”PDCA与医疗质量持续改进W 爱德华戴明PDCA与医疗质量持续改进 对统计过程控制（SPC）的透彻理解是戴明质量方法的基石 证明了生产更高质量产品要花更多成本的观点是错误的，真相恰恰相反！把PDCA循环介绍给日本人 一个企业85%的质量问题可以归结到管理部门 戴明奖日本表彰在质量方面出类拔萃的企业的最高奖PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环（Deming
3、循环）P计划阶段 找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达 到这些目到这些目标的具体措施和方法。标的具体措施和方法。D执行阶段 按照制定的计划要求去做，以实现质量改进的目标。按照制定的计划要求去做，以实现质量改进的目标。C检查阶段 对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的经验及问题。的经验及问题。A处理阶段 把成功的经验加以肯定，制定成标准、程序、制度（失败的教训把成功的经验加以肯定，制定成标准、程序、制度（失败的教训也可纳入相应的标准、程序、制度），巩固成绩，克服缺点。也
4、可纳入相应的标准、程序、制度），巩固成绩，克服缺点。PDCA与医疗质量持续改进 PDCA循环的八个步骤第一步：找出问题 分析现状，找出存在的问题，包括产品（服务）质量问题及管理中存在的问题，尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。请注意：请注意：切忌切忌“没有问题没有问题”、“质量很好质量很好”等自满情绪。等自满情绪。要针对自己的工作，按一定的原则和方法来进行。要针对自己的工作，按一定的原则和方法来进行。PDCA与医疗质量持续改进 PDCA循环的八个步骤第二步：分析原因 分析产生问题的各种影响因素，尽可能将这些因素都罗列出来。请注意：请注意：要逐个问题、逐个因素详加分析。要逐个问题、逐个因
5、素详加分析。切忌主观、笼统、粗枝大叶切忌主观、笼统、粗枝大叶PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤第三步：确定主因 找出影响质量的主要因素。请注意：请注意：影响质量的因素往往是多方面的，从大的方面看，可以有操作者影响质量的因素往往是多方面的，从大的方面看，可以有操作者（人）、机器设备（机）、原材料（料）、工艺方法或加工方法（人）、机器设备（机）、原材料（料）、工艺方法或加工方法（法）、环境条件（环）以及检测工具和检测方法（检）等。即使是（法）、环境条件（环）以及检测工具和检测方法（检）等。即使是管理问题，其影响因素也是多方面的，例如管理者、被管理者、管理管理问题，其影响因素也是多方面
6、的，例如管理者、被管理者、管理方法、使用的管理工具、人际关系等等。方法、使用的管理工具、人际关系等等。每项大的影响因素中又包含许多小的影响因素。例如从操作者来每项大的影响因素中又包含许多小的影响因素。例如从操作者来说，既有不同操作者的区别，又有同一操作者因心理状况、身体状况说，既有不同操作者的区别，又有同一操作者因心理状况、身体状况变化引起的不同原因，还有诸如质量意识、工作能力等多方面的因素。变化引起的不同原因，还有诸如质量意识、工作能力等多方面的因素。在这些因素中，要全力找出影响质量的主要的、直接的因素，以在这些因素中，要全力找出影响质量的主要的、直接的因素，以便从主要因素入手解决存在的问题
7、。便从主要因素入手解决存在的问题。切忌切忌“眉毛胡子一把抓眉毛胡子一把抓”、“丢了西瓜捡芝麻丢了西瓜捡芝麻”。切忌什么因素都却管，结果管不了而导致改进的失败。切忌什么因素都却管，结果管不了而导致改进的失败。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤第四步：制定措施 针对影响质量的主要因素制定措施，提出改进计划，并预计其效果。请注意：请注意：措施和活动计划要具体、明确，切忌空洞、模糊。措施和活动计划要具体、明确，切忌空洞、模糊。措施和活动计划具体明确措施和活动计划具体明确“5W1H”的内容，也就是说，的内容，也就是说，要回答：为什么制定这一措施计划，预计达到什么目标，要回答：为什么制定这一
8、措施计划，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施计划，由哪个单位或哪个人来执行，在哪里执行这一措施计划，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。何时开始、何时完成，如何执行。以上四步是P-计划阶段的具体化PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤第五步：执行计划 按既定的措施计划进行实施，也就是D-执行阶段。请注意：请注意：执行中若发现新的问题或情况发生变化（如人执行中若发现新的问题或情况发生变化（如人员变动），员变动），应及时修改措施计划。应及时修改措施计划。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤第六步：检查效果 根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看
9、是否达到了预期的效果，也就是C检查阶段。请注意：请注意：检查效果要对措施计划中规定的目标进行。检查效果要对措施计划中规定的目标进行。检查效果必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，检查效果必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关系。未完全达到目标也没有关系。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤第七步：纳入标准 根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩。请注意：请注意：这一步是非常重要的，需要下决心，否则质量改这一步是非常重要的，需要下决心，否则质量改进就失去了意义。进就失去了意义。在涉及更改标准、程序、制度时应慎
10、重，必要时在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次还需要进行多次PDCA循环加以验证，而且还要按循环加以验证，而且还要按GB/T19000-ISO9000族标准的规定采取控制措施。族标准的规定采取控制措施。非书面的巩固措施有时也是必要的。非书面的巩固措施有时也是必要的。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤第八步：遗留问题 根据检查的结果提出这一循环尚未解决的问题，分析因质量改进造成的新问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。请注意：请注意：对遗留问题应进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗对遗留问题应进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了
11、对质量改进的积极性，影响了士气；另一方面有不能留问题而打击了对质量改进的积极性，影响了士气；另一方面有不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的，可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的，PDCA与医疗质量持续改进第七、八两步是A处理阶段的具体化。说明：说明：四个阶段必须循环，四个阶段必须循环，不能跨越；不能跨越；八个步骤八个步骤 可增可可增可 减，视具体情况而定。减，视具体情况而定。PDCA循环的八个步骤
12、PDCA与医疗质量持续改进PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤PDCA循环的特点1、大环套小环，互相促进 PDCA循环是组织进行行政管理（包括方针目标循环是组织进行行政管理（包括方针目标 管理、管理、运营管理、服务管理、人事财务管理等等），特别是质量运营管理、服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。因此，整个组织就是一个大的的工作。因此，整个组织就是一个大的PDCA循环，各部循环，各部门又都有各自的门又都有各自的PDCA循环，依次又有更小的循环，依次又有更小的PDCA循环，循
13、环，直至具体落实到每个人。上一级的直至具体落实到每个人。上一级的PDCA循环是下一级循环是下一级PDCA循环的根据，下一级的循环的根据，下一级的PDCA循环又是上一级循环又是上一级PDCA循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或组织的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。组织的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤PDCA循环的特点2、不断循环上升 四个阶段要周而复始地转动，而每一次转动都有新四个阶段要周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，似爬楼梯，的内
14、容和目标，因而也意味着前进了一步，似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。问题，质量水平就有了新的提高。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤PDCA循环的特点3、推动PDCA循环，关键在A处理阶段 A处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中，有效的措施纳入标准、程序、制度之中，PDCA循环循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目
15、的，同就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问题也就将次发生、反复出现。类问题也就将次发生、反复出现。PDCA与医疗质量持续改进PDCA循环的八个步骤APCDPC DAPC DAPC DA大环套小环，互相促进大环套小环，互相促进不断循环上升不断循环上升PC DAPC DAPC DA原有水平改进新目标改进更新目标改进 说明：说明：维持是指通过质量控制，保证已经达到的质量水平。维持是指通过质量控制，保证已经达到的质量水平。改进是指将质量提高到一个新的水平，也称为改进是指将质量提高到一个新的水平，也称为“突破突破”。PDCA与医疗质量持续改进主要内容一、一、PDCAPDCA循环循环二、持续
16、改进二、持续改进PDCA与医疗质量持续改进PDCA与医疗质量持续改进PDCA与医疗质量持续改进 持续改进的定义：持续改进的定义：增强满足要求的能力的循环增强满足要求的能力的循环活动。活动。持续改进总体业绩应当是组织的一个永恒目标持续改进总体业绩应当是组织的一个永恒目标（持续改进医院的医疗质量，服务过程和质量管理过程，是医疗市（持续改进医院的医疗质量，服务过程和质量管理过程，是医疗市场的客观要求，同时也是医院自身生存和发展的客观需要，所以说场的客观要求，同时也是医院自身生存和发展的客观需要，所以说，持续改进是医院的一个永恒的目标）。，持续改进是医院的一个永恒的目标）。持续改进的概念 持续改进的内
17、涵：持续改进的内涵：或针对当前不满意（合格水平）或针对当前不满意（合格水平）的现状，或针对已发生的不合格，或针对潜在的不合的现状，或针对已发生的不合格，或针对潜在的不合格制定改进目标和寻求改进机会的持续的过程。格制定改进目标和寻求改进机会的持续的过程。PDCA与医疗质量持续改进持续改进的要求 实施持续改进原则要开展的活动：实施持续改进原则要开展的活动：将持续地对医疗、流程和管理进行改进作为组织每一名员工的目标。持续改进是一种习惯。应用有关改进的理论进行渐进式的改进和突破性的改进。周期性地按照“卓越”的准则进行测量、分析和评价，以识别具有改进的潜力的区域。持续地改进过程的效率和有效性。鼓励预防性
18、的活动。向组织的每一位员工提供有关持续改进的方法和工具方面教育和培训，如：PDCA循环 解决问题的方法 过程重组 过程创新制订措施和目标，以指导和跟踪改进活动。对任何改进给予肯定和承认。PDCA与医疗质量持续改进持续改进的五大障碍 满足现状，不思进取 只注意产品（服务）上存在的问题，而忽视管理和人际关系上存在的问题 质量改进是下属或别人的事，不是自己的事 只注意经济收入上的效果，忽视质量改进带来的生机和活力 对改进成果不加以巩固PDCA与医疗质量持续改进选择持续改进对象的原则 持续改进是对过程进行改进，选择的对象是某一过程 首先选择周围最容易见到的改进对象 选择参与质量改进的员工都关心的关键问
19、题和薄弱环节 先易后难，注重解决自己能够解决的“小”问题 选择具体的对象，最好能确定质量必进的目标值PDCA与医疗质量持续改进选择持续改进对象的方法从顾客（包括医院外部的和内部的）反馈的信息中来选择例如：顾客的满意率，顾客投诉，对顾客的调查，例如：顾客的满意率，顾客投诉，对顾客的调查，从内部或外部检查的结果中来选择例如：检查中发现的问题，检查中提出的要求，例如：检查中发现的问题，检查中提出的要求，从本部门、科室工作存在的问题中来选择例如：对照岗位职责、制度、规范，寻找减少医疗缺陷的可能性，例如：对照岗位职责、制度、规范，寻找减少医疗缺陷的可能性，寻找降低消耗和成本的可能性，寻找降低消耗和成本的
20、可能性，从员工的反映中来选择例如：召开员工座谈会自由讨论，让员工提出改进项目，例如：召开员工座谈会自由讨论，让员工提出改进项目，从竞争对手的角度来选择例如：与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较，找例如：与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较，找 出差距，出差距，邀请有关专家帮助选择例如：请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，用专例如：请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，用专 家的要求对照现状以发现问题，家的要求对照现状以发现问题，PDCA与医疗质量持续改进持续改进的工作流程工作顺序一般是：工作顺序一般是：1）分析和评价现状，以识别改进的区域；）分析和
21、评价现状，以识别改进的区域；评价现有过程的有效评价现有过程的有效性和效率，收集数据并进行分析，以便发现那类问题最常发生；选择性和效率，收集数据并进行分析，以便发现那类问题最常发生；选择特定问题识，别并验证产生问题的根本原因；选择改进的区域。特定问题识，别并验证产生问题的根本原因；选择改进的区域。2）确定改进目标；）确定改进目标；3）寻找可能的解决办法以实现这些目标；）寻找可能的解决办法以实现这些目标；寻求解决问题的各种寻求解决问题的各种方案。方案。4）评价这些解决办法并做出选择；）评价这些解决办法并做出选择；选择最佳解决问题的方案，选择最佳解决问题的方案，即选择能消除产生问题的根本原因以防止其
22、再发生的解决办法；即选择能消除产生问题的根本原因以防止其再发生的解决办法；5）实施选定的解决办法；）实施选定的解决办法；6）测量、验证、分析和评价实施的结果以确定这些目标已经实）测量、验证、分析和评价实施的结果以确定这些目标已经实现；现；对改进项目的有效性和效率做出评价，确认问题及其产生根源已对改进项目的有效性和效率做出评价，确认问题及其产生根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生了作用，并实现了改进的经消除或其影响已经减少，解决办法已产生了作用，并实现了改进的目标；目标；7）正式采纳更正（即形成正式的规定）正式采纳更正（即形成正式的规定）；实施新的解决办法实施新的解决办法并规范化，用改进
23、后的过程代替老过程，从而防止问题及其根本原因并规范化，用改进后的过程代替老过程，从而防止问题及其根本原因的再次发生；并考虑在组织的其他地方使用这种解决办法。的再次发生；并考虑在组织的其他地方使用这种解决办法。8）必要时，对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。）必要时，对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。改进改进过程应重复于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决过程应重复于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决办法。办法。PDCAPDCA与医疗质量持续改进持续改进采取的措施PDCA与医疗质量持续改进 纠正是指为消除已发现的不合格所采取的措施，通常以对不合格进行处置的方式
24、实现如重新检查或检验等。纠正措施是指为消除已发现的不合格或其他不良情况的原因所采取的措施。纠正是针对不合格对象(医疗服务、过程或体系)的不合格事实本身所采取的措施，通过该措施的实施可达到对该不合格的纠正，但该类不合格今后可能还会再发生。纠正措施则是为消除造成不合格事实的真正原因所采取的措施，通过该措施的实施，可达到防止同类不合格的再次发生。纠正措施PDCA与医疗质量持续改进 如某医院放射科一段时间废片很多，一开始采取的解决办法是“纠正”不合格，即重新投照。科室所采取的这种“纠正”的方法所导致的结果是，废片率在相当长的一段时间内非常高。后来放射科对造成废片的原因进行了全过程的调查，从人员技术、投
25、照参数、X光机运行状态、胶片质量、洗片规程、定显影液配制等各个环节进行调查，最后终于发现是由于胶片质量不过关。该医院按照“纠正措施”的要求，更换胶片，同时加强对供方的业绩考核和控制要求。此后由于针对消除不合格的原因采取了措施，该放射科废片率一直控制在较低水平。PDCA与医疗质量持续改进 纠正措施的实施应采取以下步骤，以发生宫外孕误诊为例说明：(1)评审不合格，特别应注意由于不合格（误诊）所引发的顾客抱怨。(2)确定不合格的原因。通过调查、科室或质量管理委员会病例讨论误诊的原因。PDCA与医疗质量持续改进 (3)评价确保不合格不再发生的措施的需求。医院中存在的有一些不合格是不必采取纠正措施的，如
26、医院已最大限度地利用了现有的资源，使诊断治疗水平超过医院分级管理或同等医院水平，仍有误诊误治，如果想避免，则可能需要用很大的投资来购置诊疗设备、提升医护人员水平等。对这类误诊误治的纠正措施是否需要制定及怎样制定，应通过综合考虑其对医院的影响程度后再作出决定。PDCA与医疗质量持续改进 (4)确定并实施所需要的纠正措施。如对育龄期妇女腹痛必须与妇科疾病鉴别，并作相应检查，必要时请妇科会诊。(5)跟踪并记录纠正措施的结果。如按病历书写规范要求检查鉴别诊断及必要的检查。(6)评审所采取的纠正措施的有效性。对于取得预期效果的纠正措施，应在医疗服务质量管理体系的有关文件或规定中将构成不合格原因的内容予以
27、修改。PDCA与医疗质量持续改进 预防措施是指为消除潜在不合格的原因所采取的措施。与纠正措施不同，预防措施是针对消除潜在不合格的原因所采取的措施，这时尚不存在不合格，但不合格可能会发生。预防措施的作用要远远优于纠正措施。一个医院积极主动地采取预防措施，可以不断地、最大限度地提高过程的质量与效率，预防措施PDCA与医疗质量持续改进 预防措施的实施应采取以下步骤，以长期卧床病人可能出现压疮为例说明：(1)确定潜在的不合格并分析其原因。住院病人发生褥疮为护理事故，如脑血管意外肢体偏瘫患者，由于长期卧床局部受压，自理能力差、吞咽困难易致营养不良等有发生褥疮的潜在可能；(2)确定防止不合格（压疮）发生的
28、预防措施的需求；PDCA与医疗质量持续改进 (3)确定并实施所需的预防措施；如定时翻身，应用气垫床，鼻饲胃肠内营养等。(4)跟踪并记录所采取的预防措施的效果；按照护理记录书写规范记录皮肤情况。(5)评价预防措施的有效性，如果达到了预期的效果，就应在文件（脑血管病等护理规范文件）中予以体现。PDCA与医疗质量持续改进 医院应尽可能识别预防措施在医院中的应用。如检验科室内质控、患者安全目标采取的措施都是属于预防措施。PDCA与医疗质量持续改进偶发性问题 举例：因某台设备故障造成质量状况突然恶化；因某管理过举例：因某台设备故障造成质量状况突然恶化；因某管理过程的管理人员变动造成混乱。程的管理人员变动
29、造成混乱。持续改进要求：迅速确定原因，及时采取纠正措施，及时恢复正常状态。定义：由于某种偶然性的原因，造成质量状况突然不断恶化，需要及时进行改进，使其恢复原状PDCA与医疗质量持续改进经常性问题定义：由于某种或某几种非偶然性的原因，使质量状况长期处于不利状态，需要采取一系列措施进行改进，使质量状况达到一个新的水平 举例：因技术方法或设备落后。使医疗质量水平长期处于低下水举例：因技术方法或设备落后。使医疗质量水平长期处于低下水平；因管理过程本身存在漏洞、缺陷，例如制度不健全、规定不明平；因管理过程本身存在漏洞、缺陷，例如制度不健全、规定不明确、权限不清晰造成管理混乱；因社会习惯原因造成服务水平相对确、权限不清晰造成管理混乱；因社会习惯原因造成服务水平相对低下。低下。持续改进要求：及时发现这种故障，并将其列入持续改进项目；分析产生故障的原因，采取纠正措施、预防措施；使质量状况得以改善，上升到一个新的水平。PDCA与医疗质量持续改进PDCPDCPDCA与医疗质量持续改进PDCA与医疗质量持续改进2022-9-29PDCA与医疗质量持续改进
