1、中医内科学血证-精选文档一、概述（一）概念：凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。也即是说，非生理性 的出血性疾患，称为血证。早在内经即对血证所涉及到的衄血、咳血、呕血、溺血、便血等有关病证就做了论述。明代虞天民在所著的医学正传血证中才把多种出血病证归纳在一起，统称为血证。有关血证产生的病因病机，内经强调其发病与饮食、起居、伤力等因素有关。灵枢百病始生曰：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”张氏医通诸血门发挥：“究其所
2、脱之源，或缘脏气之逆，或缘腑气之乖，皆能致病。从上溢者，势必假道肺胃，从下脱者，势必由于二肠及膀胱下达耳。”宋代济生方吐衄则强调血证“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”该书特别强调火热在血证发病中的作用：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上乃吐衄也。”金元医家朱丹溪在平治荟萃血虚阴难成易亏论中强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。明代医家张景岳则特别强调“火”与“气”在血证发病中的作用，他在景岳全书杂证谟血证中指出：“而血动之由，惟火惟气耳。”对临证辨别血证的病因病机，有一定的指导意义。关于血证的治疗，最早记载于金匮要略惊悸吐衄下
3、血胸满瘀血病脉证治篇中，创立了泻心汤、柏叶汤和黄土汤等治疗吐血、便血的有效方剂。备急千金要方则收录了诸如犀角地黄汤等治疗血证确有其效的著名方剂数首。先醒斋医学广笔记吐血则提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，这三种治法，一直为后代医家所推崇。清唐容川血证论吐血在论及血证的治疗时则提出：“惟以止血为第一要法；血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法；去血既多，阴无有不虚者矣故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”唐氏提出的上述止血、祛瘀、宁血、补虚等四法，仍为目前临床医家治疗
4、血证经常使用的方法。（三）、范围多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病二、病因病机（一）病因：多种（二）病机：迫血妄行，气虚不摄 “火盛，气伤”（三）预后二、病象咳、吐、（鼻、齿、肌）衄、尿、便热：血色鲜红+热象（实热、虚热）虚：血色淡红+气虚（疲乏、气短、脉虚）瘀：出血夹有血块+瘀主证（颜面黎黑，皮肤干涩，舌有瘀斑）三、病位咳血在肺衄血在五官、皮肤吐血在胃便血在胃及在肠尿血在肾与膀胱四.病性有虚有实实以热、瘀为主虚为气虚或阴虚火旺六、病因病机外感六淫酒食不节情志过极劳倦过度大病久病之后等均可引起血液不循经脉运行，溢之于外而导致血证的发生。1外
5、感六淫 外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻可致便血；热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。2酒食不节 饮酒过多或过食辛辣，一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，而致衄血、吐血、便血。二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外也可导致出血。3情志过极 七情所伤，五志化火，火热内燔，气逆于上，血随气逆，溢于脉外而致出血。如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺窍及肺之络脉可致鼻衄和咳血。郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。4劳倦过度 心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，身劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度，可致
6、心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄，阴虚火旺均可致血溢脉外而致衄血、尿血、紫斑。5病后诱发 久病热病之后，一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；三则久病人络，瘀血阻滞，血难归经，因而出血。三、诊查要点（一）诊断依据：l1.鼻衄l2.齿衄l3.咳血l4.吐血l5.便血l6.尿血l7.紫斑出血的病因虽然复杂，但其共同的病理变化可以归纳为火热偏盛，迫血妄行和气虚失摄，血溢脉外这两个方面。火热之邪中又分实火和虚火，其中外感风热燥邪、湿热蕴积和肝郁化火等均属实火；而阴虚导致的火旺则为虚火。气虚之中又分为单纯气虚和气损及阳而致阳气虚衰等两种情况。由火热亢盛
7、所致者属实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。实证可向虚证转化。血证始为火热偏亢者，若反复发作，阴分必伤，虚火内生；或火热伤络，反复发作不愈，出血既多，气亦不足，气虚阳衰，更难摄血。因此，在一定情况下，属实的火热之邪引起的反复不止的出血，可以导致阴虚和气虚的病理变化；而阴虚和气虚又是导致出血日久不愈和反复发作的病因。如此循环不已，则是造成某些血证缠绵难愈的原因。诊断：鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻腔溢出者，都可诊断为鼻衄。齿衄：血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。咳血 1咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫，或痰血相
8、兼，痰中带血。2患有慢性咳嗽、喘证或肺痨等肺系疾患的病史。3必要时可进行胸部X线、Cr检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。吐血 1发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。2有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。3实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。便血 1大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。2.有胃痛、胁
9、痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。3实验室检查，大便潜血阳性者。尿血 1小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。2部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊 断。紫斑1四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。2临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检 查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。（二）病证鉴别l1.鼻衄：内科与外伤l 内科与倒经l2.齿衄与舌衄l3.咳血：咳血与吐血l 咳血与口腔出血l4.吐血与鼻腔 口腔出血鉴别：鼻衄 1外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧
10、的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。2经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒 经。齿衄 舌衄：出血来自舌面、舌边、舌根或舌系带处，有时在舌面上可见针尖状出血点。咳血 1与吐血：咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。(1)病位不同：咳血的病位在肺与气道，而吐血的病位在胃与食道。(2)血色不同：咳血之血色鲜红，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，常混有食物残渣。(3)伴随症状不同：咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出；而呕血常伴胃脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出。(4)出血后症状不同：咳血之后常持续多日的痰中带血症状，但大便不黑；而呕血则无痰
11、中带血症状，而大便常呈黑色。(5)旧疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；而呕血则往往有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等既往史。*2与肺痈：因肺痈也有咳血表现，故应加以鉴别。但肺痈初期常可见风热袭于卫表之症状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼，舌质红、苔黄腻、脉洪数或滑数等症状，而咳血是以痰血相兼，唾液与血液同出的病证，与肺痈截然不同。吐血 1咳血：见咳血的鉴别诊断。2口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常为鲜红色或随唾液而出，血量较少，不夹杂食物残渣。除此之外，这些病证还常有相应的口腔、鼻咽部的病证存在，可经口腔、五官科检查确诊
12、。便血 1痔疮：便血在便中或便后，常伴肛门疼痛或异物感，作肛门或直肠检查时，可发现内 痔或外痔。2痢疾：下血为脓血相兼，常伴腹痛、里急后重和肛门灼热感等症状。病初常有发热恶寒等外感表现。3便血的自身鉴别 近血：为先血后便的病证，病位在肛门及大肠。远血：为先便后血的病证，病位在胃及小肠。肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜者，病属实热。脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗者，病属湿热偏盛。尿血 1血淋：尿血与血淋均为血随尿出，但以排尿时有无疼痛为鉴别要点，即血淋者有尿道疼痛，而尿血者则尿道不痛。2石淋：石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，伴有腰疫绞痛，痛后排出砂石并出现
13、尿血症状；尿血者尿道不痛，亦无砂石排出。紫斑 1出疹：紫斑与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫斑中有点状出血者须与出疹相鉴 别。一般说来，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。2温病发斑：紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑的发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红 绛，也无温病传变迅速的特点。辨证要点 1辨病证之不同 血证常有明显的出血证候，一般容易诊断。但应根据其出血的部位及原因辨识不同的病证。如同为口中吐出血液
14、之证，既有吐血和咳血的不同，又有齿衄和舌衄的不同；同为小便出血则有尿血与血淋之不同；同为大便下血则有便血、痢疾、痔疮之不同。2辨病位之不同 同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齿衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。3辨证候之虚实 血证中的实证，多由火热亢盛，迫血妄行所致。但火热之证，有实火与虚火之不同。其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。血证中的虚证，一般由气虚失摄，血不归经所致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。治疗原则 1治火 火热亢盛，迫血妄行，血不归经
15、，溢于脉外是引起血证最常见的病因病机。由于火热之邪可分为实火与虚火的不同，故实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。2治气 一则气为血帅，气能统血，气行血行，气脱血脱；二则气有余便生火，火热偏则扰动血脉，血不归经。故对实证当清气降气，虚证当补气益气。3治血 血证既为出血之证，因此一定要根据出血的病因病机和证候的差异而施以不同的止血方法。如实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血；气虚失摄，出血不止者当收敛止血；瘀血阻络，血难归经者当活血止血。除了上述治疗血证的三项原则以外，还应根据出血的不同阶段，使用不同的治疗方法及药物。如血证初期，出血较多较急，应急塞其流，以治其标，即采取“止血”的治疗方法；血止之后，应祛除
16、病因，以澄其源，即采用“宁血”的治疗方法；善后应补养气血，以扶其正，即采用“补虚”的治疗方法。因此止血、宁血和补虚三个治疗方法，常应用在治疗血证的不同阶段中。血证的初期，应积极采用塞流止血的方法，立即服用云南白药、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黄炭等以求迅速止血。如证属火热偏盛者，临床多使用犀角地黄汤(方中犀角以水牛角代替)清热解毒、凉血止血，临床还可根据病情，适当选用白茅根、栀子、丹皮、白及、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、地榆、大小蓟等清热凉血之品；如阳气虚损，气失统摄者，应立即服用三七粉、艾叶炭以温经止血。如出血过多，证见面色苍白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不宁，甚至神识不清，脉微细欲绝者为气随血脱
17、之危候，急以益气固脱的独参汤煎服，或使用参附汤以回阳救逆。鼻衄 鼻衄以火热偏盛，迫血妄行为多。其中以肺热、肝火、胃火最为常见；有时也与正气不足，气不摄血有关。1 热邪犯肺 主症：鼻燥流血，血色鲜红。兼次症：身热不适，口干咽燥，咳嗽痰黄。舌象：舌质红，苔薄黄或黄燥。脉象：数。分析：鼻为肺窍，热邪犯肺，迫血妄行，上循其窍，故鼻燥流血；火为阳邪，故其血色鲜红；热耗肺津，不能上承，故口干咽燥；发热为热邪犯肺所致；热邪亢盛，灼津为痰，肃降失司故咳嗽痰黄。舌质红，苔薄黄，脉数为热邪偏盛之表现，若热盛伤津则苔黄燥。治法：清肺泻热，凉血止血。方药：桑菊饮。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉透表，宣散风热；杏仁、桔
18、梗、甘草宣降 肺气，利咽止咳；芦根清热生津。为加强凉血止血之力，可酌加栀子炭、白茅根、丹皮、侧柏 叶；肺热盛而无表证者可去薄荷、桔梗，加黄芩、桑白皮以清泻肺热；咽喉痛者加玄参、马勃以清咽利喉；咽干口燥者加麦门冬、玉竹、沙参、天花粉以养阴生津；咳甚者加象贝母、橘红以润肺止咳。2肝火上炎 主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。兼次症：头痛眩晕，口苦耳鸣。舌象：舌质红，苔黄而干。脉象：弦数。分析：肝郁化火，木火刑金，肝火循肺经上出其窍而为鼻衄；肝开窍于目，肝火偏盛故两目红赤；肝在志为怒，肝火盛则烦躁易怒；肝火上炎则头痛、口苦、耳鸣；清窍为肝火所扰故眩晕。舌质红，苔黄而干，脉弦数皆为肝火 偏亢之表现。治法：清肝泻
19、火，凉血止血。方药：栀子清肝汤加减。方中栀子、菊花清泻肝火，丹皮、赤芍凉血止血，柴胡清肝解郁。原方中川芎因其辛温升散，临证中可减去。但应酌加生地黄、藕节、白茅根以凉血止血；便秘者可加大黄通腑泻热；阴液亏耗者可加麦冬、玄参、旱莲草以养阴清热。3胃热炽盛 主症：鼻血鲜红，胃痛口臭。兼次症：鼻燥口渴，烦躁便秘。舌象：舌质红，苔黄。脉象：数。分析：胃热亢盛，上炎犯肺，迫血外溢，上出肺窍则鼻衄且血色鲜红；阳明经上交鼻颊，胃火上熏则鼻燥口臭，口渴引饮；热居胃中，气机不利则胃脘不适；热扰心神则烦躁不安；热伤津液，肠道失润则便秘。舌质红，苔黄，脉数皆为胃中有热之表现。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：玉女煎。方
20、中石膏清泻胃热，麦冬养阴清热，生地凉血止血，川牛膝引血下行。可加山栀子、丹皮、藕节、白茅根等清热凉血止血之品；大便秘者可酌加大黄、瓜蒌以通腑泻热；阴津被伤而见口渴，舌质红，少苔者，可加沙参、天花粉、石斛等益胃生津之品。4气血亏虚主症：鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红。兼次症：心悸神疲，气短乏力，面白头晕，夜难成寐。舌象：舌质淡，苔白。脉象：细或弱。分析：气为血帅，气虚失摄，血脱于外故见鼻衄、肌衄及齿衄；气血亏虚，气不摄血则鼻衄，血色淡红；气血不足，心神失养故见心悸神疲、夜难成寐；正气亏虚则气短乏力；气血不能上荣头面故面白头晕。舌质淡，苔白，脉细或弱均为气血不足之表现。治法：益气摄血。方药：归脾汤。
21、方中以人参、白术、甘草健脾益气；当归、黄芪益气生血；茯神、酸枣仁、远志、龙眼肉补气养血，安神定志；木香理气醒脾，使本方补而不滞。临证可酌加茜草、阿胶以增强止血之效。以上各种鼻衄之证，除内服汤剂以外，尚可在鼻衄发生时，采用局部外用药物治疗，以期尽快止血。可选用云南白药局部给药以止血或用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g龙骨15g枯矾60g共研极细末)塞鼻治疗。齿衄齿衄是牙龈出血的病证。由于手足阳明经分别入于上下齿龈，而肾主骨，齿为骨余，所以牙龈出血一般与胃、肾二经有关。有关。1胃火内炽 主症：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛。兼次症：口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适。舌象：舌质红，苔黄。脉象：洪数。分析：上下齿
22、龈分属手阳明大肠经与足阳明胃经。胃肠火盛，循经上扰，以致齿衄出血鲜红，齿龈红肿疼痛；胃火上熏，故口臭头痛，火热伤津，故口渴欲饮；热结阳明则便秘。舌质红，苔黄，脉洪数为阳明热盛之表现。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：加味清胃散。方中以生地黄、丹皮、犀角(水牛角代)清热凉血；黄连、连翘清胃泻火；当归、甘草养血和中。临证可加入黄芩、黄柏、栀子、石膏以增强清热泻火的作用；加藕节、白茅根等以凉血止血；烦渴加知母、天花粉、石斛以清热养阴除烦；便秘可加大黄、芒硝以导热下行。2阴虚火旺 主症：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛。兼次症：常因烦劳而发，头晕目眩，腰疫耳鸣。舌象：舌质红，苔少。脉象：细数。分析：肾主骨，齿
23、为骨余，肾虚则龈浮齿摇而不坚固；阴虚火旺，虚火上炎，血随火动，故血从齿缝渗出以致齿衄，血色淡红；烦劳则更伤肾阴，而易诱发齿龈出血；肾阴不足，水不涵木，相火扰动，清窍不利则头晕目眩；腰为肾之外府，耳为肾窍，肾阴不足，故腰疫耳鸣。舌质红，苔少，脉细数为阴虚火旺之舌脉表现。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄丸合茜根散。知柏地黄丸中的六味重在滋丰r、肾阴，知母、黄柏重在降下虚火。茜根散中的生地黄、阿胶珠滋阴止血；茜草根、柏叶凉血止血；黄芩清热；甘草和中。二方合用，共奏滋阴补肾，降火止血之效。方中可加旱莲草、侧柏叶等滋阴凉血止血之品；如阴虚潮热者可加胡黄连、地骨皮等清虚热之药。咳血 咳血乃肺络受伤
24、，血经气道咳嗽而出的病证。但引起咳血的病证除因燥热伤肺和阴虚肺热外，还有肝火犯肺所致的咳血证。1燥热犯肺 主症：咳嗽痰血，鼻燥口干。兼次症：发热喉痒，咳痰不爽。舌象：舌质红，少津，苔薄黄。脉象：数。分析：肺为娇脏，喜润恶燥，燥邪犯肺，肺失清肃，肺络受伤故咳嗽痰血，发热喉痒；燥伤津液故咳痰不爽，口干鼻燥。舌质红，少津，苔薄黄，脉数均为燥热伤肺之表现。治法：清热润肺，宁络止血。方药：桑杏汤。方中桑叶、杏仁、川贝母宣肺止咳；栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴润肺。临证可加用藕节、仙鹤草、白茅根等凉血止血之品。出血量多而不止者，可再加用云南白药或三七粉吞服。若兼见发热、头痛、咳嗽、喉痒、咽痛等外感风
25、热者，可加金银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；燥伤津液较甚，证见口干鼻燥，咳痰不爽，舌质红，少津，苔干者，可加用麦门冬、天门冬、石斛、玉竹等品；若痰热壅盛，热迫血行，症见咳血，咳嗽发热，面红，咳痰黄稠，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可用清金化痰汤加大小蓟、侧柏炭、茜草根等以清肺化痰，凉血止血；热甚咳血较重者，可重用清热宁络之黄芩、知母、栀子、海蛤壳、枇杷叶等。2肝火犯肺 主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁牵痛。兼次症：烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤。舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：弦数。分析：肝火亢盛，木火刑金，肺失清肃，肺络受伤，故咳嗽阵作且痰中带血；肝经布胸胁，肝火犯肺，故胸胁牵引作痛；肝在志为怒
26、，肝火旺则烦躁易怒；肝火盛则目赤口苦，便秘溲赤。舌质红，苔薄黄，脉数等为肝火偏亢之表现。治法：清肝泻肺，凉血止血。方药：黛蛤散合泻白散。两方合用后，青黛清肝泻火；桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草化痰止咳。临证可酌加大小蓟、白茅根、茜草根、侧柏叶以凉血止血；肝火较甚，烦躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、栀子、黄芩以清泻肝火；若咳血量较多，血色鲜红，可加用犀角地黄汤(方中犀角用水牛角代替)冲服云南白药以清热泻火，凉血止血。3阴虚肺热主症：咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈。兼次症：血色鲜红，口干咽燥，两颧红赤，潮热盗汗。舌象：舌质红，苔少。脉象：细数。分析：肺阴不足，肺失清润，阴虚火旺，损伤肺络则咳嗽少痰
27、，痰中带血；肺阴亏虚，难以速愈，故反复咳血，经久不愈；肺阴不足，津液亏少，故口干咽燥；阴虚火旺则潮热盗汗，两颧红赤。舌质红，苔少，脉细数均为阴虚火旺之表现。治法：滋阴润肺，降火止血。方药：百合固金汤。方中百合、麦冬、贝母润肺生津；生地黄、熟地黄、玄参养阴清热凉血；当归、白芍润肺补血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗，因其性提升，不利治疗咳血，故临证应减去。可加白及、白茅根、十灰散以凉血止血；反复咳血及咳血不止者，宜加阿胶、三七养血止血；潮热颧红者加青蒿、银柴胡、胡黄连、地骨皮、鳖甲、白薇等以清退虚热；盗汗宜加五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、糯稻等以收涩敛汗。吐血 吐血一证，其血来源于胃及食道
28、，血常随呕吐而出，属胃之疾患，故丹溪心法吐血曰：“呕吐血出于胃也。”但是吐血也往往始于它脏的影响，而后导致胃络受伤。所以吐血可分胃中积热、肝火犯胃和气虚血溢等证。1胃中积热 主症：胃脘灼热作痛，吐血色红或紫暗。兼次症：口臭，便秘，大便色黑。舌象：舌质红，苔黄干。脉象：数。分析：嗜食辛辣酒热之品，热积胃中，热伤胃络，胃失和降而逆于上，血随气逆，从口而出，故吐血色红或紫暗；热结中焦，升降失司，气机不利以致胃脘灼热作痛；溢于胃络之血如未尽吐而下走大肠故大便色黑；胃热上熏则口臭；热伤大肠津液则便秘。舌质红，苔黄干，脉数皆为胃中有热之表现。治法：清胃泻热，凉血止血。方药：泻心汤合十灰散。泻心汤中之大黄黄
29、芩、黄连苦寒泻胃中之火，故血证论吐血曰：“方名泻心，实则泻胃。”十灰散中山栀子泻火止血；大黄导热下行；大小蓟、侧柏叶、荷叶、白茅根、丹皮凉血止血；配以棕榈炭收涩止血。两方中的大黄，为治胃中实热吐血之要药。若胃热伤阴，证见口干而渴，舌红而干，脉象细数者，可加玉竹、沙参、麦门冬、天门冬、石斛等以滋养胃阴；若胃热积中，气失和降，胃气上逆，恶心欲吐者，可酌加旋覆花、代赭石、竹茹等和降胃气。2肝火犯胃主症：吐血色红或紫暗，脘胀胁痛。兼次症：烦躁易怒，目赤口干，寐少梦多。舌象：舌质红，苔黄。脉象：弦数。分析：肝郁化火，横逆犯胃，络伤血溢，故吐血色红或紫暗；肝胃失和，气机不利，故脘胀胁痛；肝火旺盛，扰动心神
30、，故烦躁易怒，寐少梦多；肝火上炎，灼伤津液，故目赤口干。舌质红，苔黄，脉弦数为肝火亢盛之表现。治法：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草泻肝胆之实火；黄芩、山栀子苦寒泻火止血；丹皮、生地黄凉血止血；柴胡疏肝解郁；当归引血归经。如无湿邪，可去泽泻、木通、车前子，临证并可加白茅根、藕节、旱莲草以凉血止血。如吐血不止，口渴不欲饮而胃脘刺痛者，为瘀血阻络，血不归经所致，应合用十灰散，三七粉以增强化瘀止血的作用；胁痛明显者宜舒肝理气，活血止痛，可加玄胡索，香附等。3气虚血溢 主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。兼次症：神疲乏力，气短声低，面色苍白。舌象：舌质淡。脉象：弱。分析：气虚不
31、足，摄血无力，故吐血不止，血色暗淡；吐血因随气虚之轻重不同而变化，故吐血时轻时重；正气不足则神疲乏力，气短声低，面色苍白。舌质淡，脉弱为气虚不足之表现。治法：益气摄血。方药：归脾汤。方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气；黄芪、当归益气生血；龙眼肉、酸枣仁、远志补血养心安神；木香理气醒脾。方中可酌加炮姜炭温阳止血，阿胶养血止血，乌贼骨收敛止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷畏寒，自汗便溏者，治宜温经摄血，方用柏叶汤。方中以艾叶、炮姜温经止血，侧柏叶宁络止血，童便化瘀止血，上药共用以达到温 经止血的目的。便血 便血为胃肠脉络受伤所致。临床分肠道湿热与脾胃虚寒两类，其治疗以清热化湿和健脾益阳为基本原则
32、。1肠道湿热 主症：便血伴大便秽腻不畅。兼次症：腹痛不适，口粘而苦，纳谷不香。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数。分析：恣食肥甘厚味，湿热下移大肠，热伤大肠络脉，血随便下，故见便血；湿性粘滞，故大便秽腻不畅；湿为阴邪，易阻气机，气机不利故腹痛；湿热困于肠胃，运化失调，则口粘而苦，纳谷不香。舌质红，苔黄腻脉滑数为肠道有湿热之象。治法：清热化湿，凉血止血。方药：地榆散。2阴虚火旺 主症：小便短赤带血。兼次症：头晕目眩，颧红潮热，腰疫耳鸣。舌象：舌质红。脉象：细数。分析：肾阴亏虚，虚火内动，灼伤脉络，故小便短赤带血；阴虚阳亢，故头晕目眩，颧红潮热；腰为肾府，耳为肾窍，肾阴不足，则外府失养，肾窍不充故腰
33、痠耳鸣。舌质红，脉细数均为肾之阴虚火旺之象。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄丸。此方以六味地黄丸滋补肾之阴水，以知母、黄柏滋阴降火，旨在“壮水之主，以制阳光”。方中可酌加旱莲草、茜草根、蒲黄炭以凉血止血；颧红潮热者加地骨皮、胡黄连、银柴胡、白薇等清退虚火之药。3脾不统血 主症：久病尿血，食少乏力。兼次症：气短声低，面色苍白或兼见皮肤紫斑、齿衄。舌象：舌质淡。脉象：弱。分析：脾气亏虚，统血无力，血不归经，渗于膀胱，则尿血日久不愈，溢于肌肤，可兼见紫斑、肌衄；脾胃运化无权，气血生化不足，故食少乏力，气短声低；气血不能上荣头面则面色苍白无华。舌质淡，脉弱皆为气血亏虚，血脉不充之象。治法：补脾
34、益气生血。方药：归脾汤。临证可加用阿胶、仙鹤草、熟地黄、槐花、汉三七等养血止血之品；若气虚下陷，小腹坠胀者，可加升麻、柴胡等以提升中阳，亦可合用补中益气汤。4肾气不固 主症：尿血日久不愈，血色淡红，腰痠耳鸣。兼次症：神疲乏力，头晕目眩。舌象：舌质淡。脉象：弱。分析：劳倦日久或久病伤肾，肾气不足，封藏不固，血随尿出，此为久病但无火邪，故尿血日久不愈，血色淡红；肾虚则腰膝疫痛兼见耳鸣；髓海不充则头晕目眩，神疲乏力。舌质淡，脉弱皆为肾气不足之象。治法：补益肾气，固摄止血。方药：无比山药丸。方中熟地黄、山药、山萸肉、怀牛膝补益肾精；菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、杜仲温肾助阳且固肾气；五味子、赤石脂固摄止血；
35、茯苓、泽泻健脾利水。可酌加仙鹤草、蒲黄炭、大小蓟、槐花等止血之品；加煅龙骨、煅牡蛎、补骨脂、金樱子等固摄肾气之药。若见畏寒神怯者，可酌加肉桂、鹿角片、狗脊以温补肾阳。紫斑 紫斑在临证上可分为热盛迫血、阴虚火旺和气不摄血等证，应以清热解毒、滋阴降火和益气摄血为治疗原则。1热盛迫血 主症：感受风热或火热燥邪后，肌肤突发紫红或青紫之斑点或斑块。兼次症：发热口渴，烦躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齿衄、尿血或便血。舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：数有力。分析：感受风热或火热燥邪，火热偏盛，迫血妄行，血溢于肌肤脉络之外，故皮肤出现紫红或青紫之斑点或斑块；若热邪炽盛，损伤鼻、龈、肠胃和膀胱等处之脉络，则可见鼻衄
36、、齿衄、便血和尿血；热扰心神则烦躁不安；火热伤津则不仅可见发热，还可见皆为火热之邪偏盛的表现。治法：清热解毒，凉血止血。方药：清营汤。方中犀角(水牛角代)、玄参、生地、麦冬滋阴清热凉血；金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒；丹参散瘀止血。可酌加紫草、茜草凉血止血，化瘀消斑。若发热口渴，烦躁不安，紫斑密集成片者，可加用生石膏、龙胆草，并冲服紫雪丹以增强清热泻火解毒之效；还可合用十灰散以增强凉血止血，活血化瘀之效。若热壅肠胃兼见气滞血瘀，证见腹痛者，可酌加白芍、甘草缓急，五灵脂、香附理气活血，以期缓解腹痛；若热伤肠络而见便血者，可加槐实、槐花、地榆炭以凉血止血；若热夹湿邪，阻滞肢体经络，而见关节肿痛者
37、，可加清热祛湿、舒筋活络之秦艽、木瓜、桑枝、川牛膝等。2阴虚火旺 主症：肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块，时作时止。兼次症：手足心热，潮热盗汗，两颧红赤，心烦口干，常伴齿衄，鼻衄，月经过多等症。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。分析：阴虚火旺，虚火灼伤肌肤络脉，故可见红紫或青紫斑点、斑块，亦可见齿衄、鼻衄或月经过多之表现；阴虚火旺，则可见手足心热，潮热盗汗；肾水不足，不能上济心火，心火被扰则心烦；虚火逼心液外出则盗汗；阴液不足则口渴。舌质红，少苔，脉细数为阴虚火旺之舌脉改变。治法：滋阴降火，宁络止血。方药：茜根散。方中生地、阿胶滋阴养血；茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；甘草调中解毒。可酌加丹皮、紫
38、草等化瘀消斑止血之品。阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草等育阴清热之品；潮热者，可加地骨皮、鳖甲、秦艽、白薇等清退虚热之药；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎等以收敛止汗。3气不摄血 主症：紫斑反复出现，经久不愈，神疲乏力。兼次症：食欲不振，面色苍白或萎黄，头晕目眩。舌象：舌质淡，苔白。脉象：弱。分析：气虚不能摄血，脾虚不能统血，以致血溢于肌肤脉络之外而为紫斑；气虚日久，难以速复，故紫斑反复出现且经久不愈；脾虚运化无权则食欲不振；生化气血不足则神疲乏力，面色苍白或萎黄；气血不足，不能上承濡养清窍，故头晕目眩。舌质淡，苔白，脉弱为气虚不足之象。治法：补脾益气摄血。方药：归脾汤。本方以四君子
39、汤加当归补血汤为基础，能补脾益气，摄血补血。龙眼肉、大枣健脾养血；酸枣仁、远志养心安神；木香理气健脾。临证可酌加仙鹤草、棕榈炭、血余炭、蒲黄炭、紫草等药以增强止血消斑的作用。若脾虚及肾，兼见肾气不足，出现腰膝痠冷，大便不实，小便频数清长者，可酌加菟丝子、补骨脂、川续断以补益肾气。十、转归预后实虚之转化:外感风热燥邪、酒食不节、情志过极所引起的血证均属实证。但日久不愈，正气暗耗可转化为脾虚失摄、肾气不固等虚证；而阴虚不足，又容易引发虚火偏亢之症。血证的预后，主要取决于以下因素：一是与血证的病因有关，一般外感易治，内伤难调，新病易治，久病难医；二是与出血量的多少有关，显而易见，出血量少且易止者病轻
40、，出血量多而不易止者病重，而出血量特别多，甚至出现气随血脱的危重证候，多预后不良；三是与伴随症状有关，出血同时伴有发热、咳喘、脉数大有力者，病情较重。十一、预防及护理1避风热燥邪等外感，少食辛辣肥甘助火之品，保持情志舒畅。热病久病之后，尤当及时调补阴津。平时应劳逸适度，节制房事，固护脾肾免受损伤。2采用积极有效的护理措施，避免并发症的出现如咳血较多时，务必使病人保持镇定，静卧勿躁；避免不必要的搬动，以免病人出现虚脱或窒息死亡。治疗吐血时，饮食上一要杜绝暴饮暴食，二要清淡，多食易消化、富于营养的食品，尤其要戒除酒类；对于吐血量大者，应禁食。3临证时要密切观察病情变化与发展，做到及时发现，及时治疗
41、。若出现头晕、心悸、汗出、面色苍白、肢体湿冷、烦躁不安、脉芤或细数等，应立即救治，防止厥脱和昏迷的发生。十二、结语血证是以血液不循经脉运行，上溢于口、鼻、眼、耳诸窍，下泻于前后二阴或渗出肌肤为特征的病证。本节主要讨论鼻衄、齿衄、咳血、吐血、尿血、便血和紫斑等七种病证。血 证的发生虽有外感火热燥邪、酒食不节、情志过极、劳倦过度和病后诱发等因素，但共同的病理变化为火热偏盛，迫血妄行和气虚失摄，血溢脉外两大方面。在火热之中又有实火和虚火的不同，气虚又有单纯气虚和气损及阳的区别。治疗血证应根据治火、治气、治血之三原则进行辨治，也即治火时，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；治气时，实证当清气降气，虚证当补气益气；治血时，应根据情况分别施以凉血止血、收敛止血和活血止血之方法。还应按血证的不同阶段施以不同的治疗方法，即初期应采用急塞其流，以治其标的“止血”方法；止血之后则应采用祛除病因，以澄其源的“宁血”方法；善后应采用补益气血，以扶其正的“补虚”方法。此外，还要密切观察病情，做好护理工作，并对血证的转归和预后做出正确判断。谢谢！
