1、二甲医院评审资料之医务科工作学 海 无 涯 期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高 管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室 根据相关规定开展转诊工作3.临床医学教育与科研1.教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作 规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员2.能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教
2、学实习条件和能力（1）条件（2）能力3.实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培 训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估4.指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社 区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选学 海 无 涯 派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下 级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10
3、人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研 究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调 研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果 二、医院服务1.优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合 理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊 疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗（3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度（2）程序2.保障患者合法权益1.能够提供多层次医疗服务，满足患者
4、不同层次的需 求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单 人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊学 海 无 涯（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房 与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等 权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵 守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履
5、行书 面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学 影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电 图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性 患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的 权利（1）患者有选择的权利3.建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交 流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培
6、训学 海 无 涯（1）理念教育（2）技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制 三、患者安全目标3.严格执行手术安全核查2.择期手术术前管理及评估1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执 行情况3.有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工 作流程1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度2、严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻 醉医师、巡回护士三方共同实施麻
7、醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录 并签名。（1）“三步安全核查”记录3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共 同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再 次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等 内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录3.9 医疗质量安全事件报告管理学 海 无 涯 1.执行医疗质量安全事件报告制度1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工 作（1）相关部门和人员（2）报告工作3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告2.
8、制度医疗质量安全事件改进措施1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管 理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改进措施四、医疗质量管理与持续改进1.建立健全院科二级医疗质量管理组织1.建立健全医疗质量管理组织及工作制度1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临 床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安 全改进工作（1）工作会议2.医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、
9、协作 机制健全1、医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医 技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明学 海 无 涯 确职责（1）质控人员（2）人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少 做一次全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告3.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容4.医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评 价和监督职能1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检
10、查标准（2）考核方案（3）奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对 全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录（2）考核和评价记录5.医疗质量管理实行责任追究制1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度2、有责任追究记录（2）追究记录2.实施全程医疗质量管理与持续改进1.制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科 室均由实施记录（1）实施方案学 海 无 涯（2）实施记录2.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防 范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患1、认
11、真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录3.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的 预警机制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容4.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。1、医疗质量管理职
12、能部门每月对关键环节、重要部门和 重要岗位进行 1 次检查监控，并有记录（1）监控记录5.严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三 严”考核1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期 进行修订（1）诊疗常规和操作规程2、评审前 1 年对职工进行质量和安全教育和培训，培训 率应95%（1）教育和培训内容（2）培训人员学 海 无 涯 3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理（2）改进内容4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容4.2.6 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医 疗质量1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科（2）分析报告2、相
13、关科室采取针对性的整改措施(1)整改措施3.医疗技术管理1.建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价 及风险防控机制1、认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类 型的技术实现分类管理（1）临床医疗技术应用管理办法（2）管理措施2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理 制度（1）管理制度3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评 价机制（1）评价机制4、有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制（2）损害处理预案2.具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备 与设施，以及确保患者安全的方案1、有开展新技术、新业务的专业技术人员（1）相关人员2、有相应的设备与设施（1）设
14、备与设施学 海 无 涯 3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展 该技术的制度（1）评估机制（2）中止机制（3）重新开展的制度3.对新开展的医疗技术进行全程追踪管理1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安 全、质量、疗效、费用）（1）评估指标（2）评估记录2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进 措施（1）改进措施4.不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。1、新技术新业务建档率达 100%（1）建档率5.临床医学实验遵循伦理道德规范1、开展医疗技术符合伦理道德规范（1）医疗技术2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程6.对实施手术、介入、
15、麻醉等高风险技术操作的卫生 技术人员实行“授权”制1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及 分级授权（1）管理规定（2）授权人员2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价（1）评价内容4.临床路径和单病种质量管理与持续改进1.开展临床路径工作1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”学 海 无 涯（1）人员责职3、医院领导协调路径实施过程2.制定医院临床路径与单病种质量管理方案1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单 病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床 路径文件（1）临床路径文件2、有明确的临
16、床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序（1）相关程序3、患者进入路径前应知情同意（1）知情同意书4、实施记录3.建立临床路径统计工作制度1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品 费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统 计分析（1）相关统计分析内容2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析内容（2）改进措施4.医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析（1）分析内容2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案（2）具体措施3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满 意度调查，完善改进临床路径标准（
17、1）相关人员（2）满意度调查内容（3）临床路径标准5.建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入学 海 无 涯 路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析（2）卫生经济学分析2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析4.4.6 医院对相关临床与医技人员实施教育培训。1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训（1）教育培训内容(如患者知情同意、提供服务的时效 性要求等)5.主要专业部门质量管理与持续改进1.住院诊疗管理与持续改进1.有适宜的诊疗组织机构1、病房诊疗活动在科主任领导下进行2、可根据床位、工
18、作量、医师的资质层次分成若干诊疗 小组，实行分级管理（1）诊疗小组（2）管理措施3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求（1）相关职责（2）技能要求4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作2.为住院患者提供适宜的诊疗措施1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住 院病历中(1)诊疗计划如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规 范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并 签字认可。（1）有创检查（2）签字同意书3、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中 记录调整原因4.5.1.3 严格
19、执行三级查房制度学 海 无 涯（1）按三级医师查房制度要求按时查房（2）手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房 1 次4.规范院内、外会诊管理，提高会诊质量（1）严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格 与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊 10 分钟，普通会诊不超过 48 小时）（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量5.出院健康指导与随访（1）为出院患者提供出院后的健康指导（2）对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随 访6.加强住院病历的质量监控与管理（1）每位医师均应知晓湖北省医疗机构病历书写基本 规范，定期培训并纳入“三基”考核（2）有住院病历质量监控、评价标准与评
20、价结果，有持 续改进记录2.手术治疗管理与持续改进1.实行手术医师资格准入和手术分级授权管理（1）有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）定期对手术医师的能力进行评价与再授权（4）职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改 进2.为手术患者制定适宜的手术方案（1）有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格 检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前 讨论（2）根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问 题与对策等3.对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书（1）手术前应向患者、家属充分说
21、明手术指征、手术风 险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等学 海 无 涯（2）调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的 书面同意（3）手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并 记录在病历中，手术医师必须签字4.执行重大疑难手术报告审批制度（1）有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序（2）制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全（3）管理部门有监管的措施与记录，有改进意见5.规范手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手 术后诊疗计划（1）有 类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度（2）为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并 调整，在病例中记录（3）手
22、术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医 师开具（4）病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致 时，应进行病例讨论，其结果有记录（5）术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症6.建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（1）医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手 术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量 评价及手术医师的重要考核依据学 海 无 涯 1、有贯彻病历书写基本规范和医疗机构病历管理 规定等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进 措施（1）考核办法（2）持续改进措施2、对
23、医护人员进行病历书写规范和湖北省医疗机构病历书写基本规范的知识培训，有培训计划及培训 记录（1）知识培训（2）培训计划（3）培训记录2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高 甲级病历率1、病历书写符合规范2、甲级病历率90%，无丙级病历3.建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制 度1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施（1）控制组织（2）评价标准（3）改进措施2、建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度学 海 无 涯（1）病历环节质量（2）质控制度3、临床科室有兼职质控员（1）质控员4、医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈（1）考核评价（2）反馈4.5.14.6 推
24、进“电子病历”1、“电子病历”书写规范，有医师签字，无拷贝现象（1）书写规范（2）医师签字（3）无拷贝现象2、保障电子病历系统和信息安全（1）电子病历安全 五、医院管理1.依法执业1.医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法 人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变 更（1）按时校验（2）如有变化及时变更学 海 无 涯 2、未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的 诊疗中心名称3、医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行（1）制度、措施（2）严格执行4、医院每年进行法律法规培训，不少于 2 次，并实行培 训考核评估（1）培训2 次/年（2）考核评估3.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术 人员有资格并按执业范围执业1、诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部诊疗科目名录的规范要求，不得超范围执业2、医师执业范围应与注册范围一致4.专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格 按照任职资格执业1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定5.建立健全各项规章制度和岗位责任制1、医院制定各项规章制度2、实行岗位责任制学 海 无 涯 3、各级卫生专业技术人员履行岗位职责4、职能部门负责人知晓相关制度
