1、医院管理案例_构建医疗质量安全体系促精细化管理宝安县卫生院华中科技大学协和深圳医院深圳市南山区人民医院广东医学院非直属临床医学院19461992201120122011年首家通过广东省“三级甲等医院”评审，成为深圳市第四家三甲医院。19461990南头人民公社卫生院南头地段卫生院南头区人民医院增名“深圳市第六人民医院”200420092016深圳市首家通过国家新标准三甲复评审的医院n医院占地8.68万平方米，建筑面积10.03万平方米，现开放床位1194张。n员工2341人，高级职称455人。n设有37个临床科室、14个医技科室、23个行政后勤科室和24家院办院管的社康中心。管 理 目 标管
2、理 现 状实 现 过 程经验与理论总结 管理方法创新 社会反响与评价管理目标PART 01 医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】关于建立现代医院管理制度的指导意见国务院办公厅发201767号对医院治理体系和医疗服务管理能力提出更高要求n 推进体系建设，医院管理规范化n 实现医疗质量与安全管理精细化n 实现医疗质量与安全管理科学化n 实现医疗质量与安全管理常态化坚持以人民健康为中心，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。医院管理 事 人医疗质量诊疗活动临床业务医护患者l 以问题为导向l 以数据为依据l 以科研为手段l 以改进为目
3、的l 以团队为依托l 以信息化为平台以流程管事质量 优品质优品质安全 低风险低风险服务 重人文重人文绩效 促效率促效率管理 思创新思创新以制度管人以患者为中心管理现状PART 02数据分布零散、数据分布零散、无统一数据管理无统一数据管理平台平台利用率低利用率低质量不能及时杜绝不能及时杜绝将要发生或可将要发生或可能发生的不良能发生的不良后果后果安全不能满足临床需求不能满足临床需求不能满足职能科室管不能满足职能科室管理需求理需求不能满足医院提升服不能满足医院提升服务能力的需求务能力的需求服务检查方式单一：手工检查方式单一：手工填写表单填写表单检查结果滞后：不能检查结果滞后：不能实时动态管理实时动态
4、管理检查质量：检查质量：无法全过无法全过程连续追踪程连续追踪检查手段：浪费大量检查手段：浪费大量人力人力管理难以获取可量难以获取可量化的、客观的化的、客观的指标指标绩效统计上报 定期统计上报指标，并在院内会议上公布各科室指标统计结果，以督促科室改进工作。管理方法结果类指标平均住院日死亡率均次费用床位使用率抗菌药物使用强度管理内容依经验改进 医院管理者和医护人员根据统计的结果类指标，依照个人经验，查找可能的原因，进行改进。改进措施如何决定管理优先级？如何定位问题所在？如何及时发现诊疗问题？如何有效与临床沟通？如何考核管理措施落实情况？如何持续发现问题？需要更科学、更高效的管理工具实现过程PART
5、 03院 长各职能部门科室质控小组相关质量委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院 级 质 控科 级 质 控执行层决策层控制层医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】医院层面科室层面岗位（个人）层面监督管理 科室质量小组 科室质量自查 科室质量培训 自发质量活动科室内部质量管理n从数据中发现问题n从流程中发现问题建立以数据为基础的管理思路，从经验管理向数据管理过渡。数据管理 线性数据 集合数据非线性数据全方位多维度管理经验管理管理方向更明确管理依据更客观管理问题易发现管理措施更给力管理成效易监测医院管理决策质量管理科质量管理科
6、 5外科系统外科系统 20内科系统内科系统 17独立门诊独立门诊 5+医技系统医技系统 1254质控员专项检查各科室问题导向下查改升改进数据监控培训流程制度问题流程数据导向模块形式考试系统培训指标学分绩效员工档案科室科主任主诊组/质控员考评预警提醒知识库临床决策系统信息化过程（核心）质量监控信息化平台精细化管理规范诊疗行为医疗质量持续改进重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表指标设定专科化指标设定专科化手术系统内科系统医技系统急诊绿色通道手术分级院感管理药事管理病历质控会诊管理医保管理危急值管理DRGs运用质量管理工具 内容包括科室质量安全指标+如何质控记录本中体现持续改进各科室主要质控工作
7、内容科室质量管理目标科室质控持续改进记录质控自查小结检查 反馈改进追踪职能科室基层科室n 医疗质量持续改进实现闭环管理质控员临床医师科主任特殊人群病历书写规范的培训手术安全核查培训临床危急值培训青年医师医疗制度培训n 强化精细管理 促进品质提升n 连续举办三届（2015-2017年）n 全院全员参与n 案例编印成册 2015-2017年连续主办关于医院和医疗质量精细化管理的学术会议。n 国家级继续医学教育项目2项n 省级继续医学教育项目2项n 市级继续医学教育项目1项经验与理论总结PART 04严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标
8、的落实+质量持续改进日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常态化n岗位职责要求n科室质量与安全小组n质量管理工具n数据看成效基础质量过程质量结果质量闭环管理数据管理项目质控专项质控培训制度方案数说质量人才培养l 重点科室l 关键环节l 薄弱环节l 高危节点自查/督导 监测指标不良事件管理数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价医疗核心制度医疗核心制度的执行的执行围手术期管理围手术期管理危急值管理危急值管理会诊管理会诊管理（资质、时限、（资质、时限、会诊质量）会诊质量）手术分级授权手术分级授权手术安全核查手术安全核查合理用药合理用药急危重管理急危重管理（重点（重点科室、病情评估量表、科
9、室、病情评估量表、转出入标准、质控指转出入标准、质控指标、效果评价）标、效果评价）住院超住院超3030天天管理管理临床路径和特定临床路径和特定（单）病种（单）病种管理管理死亡病历分析死亡病历分析会诊、特殊病会诊、特殊病例讨论记录管例讨论记录管理理高值耗材管理高值耗材管理保障患者合法保障患者合法权益权益输血质量管理输血质量管理住院病历质量住院病历质量管理（运行、管理（运行、归档）归档）POCTPOCT门急诊电子病门急诊电子病历书写质量历书写质量纠纷病例纠纷病例质量持续改进质量持续改进 （质量管理（质量管理工具）工具）不良事件不良事件质量与安全质量与安全指标指标科室质量与安科室质量与安全管理小组全
10、管理小组非计划再次非计划再次手术手术会诊平台住院超30天管理平台临床危急值管理平台单病种管理平台病历质控平台急危重患者管理平台n 提升信息化持续质控评价救火防火n医疗质量（安全）不良事件报告制度n药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度n建立医疗安全与风险管理体系n建立风险防范管理制度，保障医患双方合法权益n完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。安全胸痛中心高级卒中中心孕产妇危重急救中心创伤中心急腹症、儿童绿色通道、老年人优诊通道双向转诊风险防范机制质量责任主诊医师负责制病区经理负责制日间手术中心三名工程住培基地服务服务流程优化医技快速响应信息平台完善闭环管理管理信息化监控
11、平台科主任负责制主诊组负责制大科主任负责制质控员督导C-DRG收付费改革试点工作多层级人员培训课程绩效科室年度综合考核指标绩效改革公立医院绩效考核评价DRGs、RBVBL管理体系质控体系绩效评价体系管理方法创新PART 05临床医师n 规范临床诊疗行为n 合理检查、合理用药、合理治疗n 提高工作效率职能科室n 管理成本优化n 精益化管理n 绩效考核n 管理价值体现医院n 信息化建设n 提升管理水平n 提升服务品质n 提高竞争力n 开发会诊无纸化操作系统自动发送会诊迟到短信超时信息发送启用急会诊管理平台，集成“线上邀请、多选科室、自动抓取申请时间、医师线上签到、会诊记录与科室评价”等多个功能申请
12、会诊信息发送及时会诊超时短信提示会诊记录全程网络平台监控科室自查、职能科室监管l 建立专科危急值项目l 医师工作站使用危急值字典l 护士病区床位图提示图标l 增设危急值病程记录模块l 超时的信息提示l 临床科室和职能科室监控全过程l 门急诊危急值检查结果单提示及短信通知患者医技科室上报护士接收医师填报处理超时短信提示危急值病程记录全程网络平台监控科室自查、职能科室监管运行病历质控平台n实时统计病历未完成项目n向临床医师推送质控消息门诊病历完成查询平台n 门诊医生工作站新增未书写病历查询功能终末病历质控平台n 病历质控点n 在线评分临床科室自查危重、疑难、死亡病历运行病历归档病历患者权益保护纠纷
13、病历n 创伤小组赴美培训，强化ATLS培训n 严重失血患者立即非同型输血n 增强CT扫描作为严重创伤常规检查n 创伤团队启动（TTA）制度n“创伤M&M会议”制度，规范创伤质控n 严重创伤绿色通道制度，急诊创伤增强CT制度，急诊DSA流程n 紧急抢救大量输血方案(MTP)提高救治成功率措施医院创伤团队建设整合学科，成立急危重症医学部形成一套技术临床与标准Action 标准化 30min60min45min改善前ATLS培训实施急救非同型输血启动创伤团队（TTA）135min改善后15min30min15min改善后60minFASTCT增强TTA现场判读专科会诊介入科参与知情告知术前准备n 与
14、深圳长城网科合作建立日常数据统计报告平台数据n 自动获取、报告线上完成n 提供管理决策n与深圳长城网科合作建立科室综合指标考评体系平台。n以绩效促效率，以考核促规范n职能科室、科主任考核依据n与深圳市医学信息中心、华据医疗评估信息技术（北京）有限公司三方合作的医疗质量控制方法及应用实践研究课题，实现了急性ST段抬高急性心肌梗死和缺血性脑卒中两个病种的在线质控。社会反响与评价PART 06会诊信息化管理系统n在深圳市南山区5家医院推广使用n会诊管理系统软件获中华人民共和国国家版权局计算机软件著作权危急值管理系统n危急值管理系统软件获中华人民共和国国家版权局计算机软件著作权。“寻找最佳医疗实践改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”第二季“主题七规范临床医疗诊疗行为”案例评选n获得“价值案例TOP10”与“人气案例TOP10”两个奖项。n2017年获国家卫生计生委办公厅通报表扬，质量管理科获得保障医疗安全示范科室。2015-2017年改善医疗服务先进典型n质量管理科郭梅梅科长荣获“2017年度改善医疗服务优秀组织奖”称号。国家卫计委医政医管局主办的“进一步改善医疗服务行动计划”三年总结推广活动科室员工医院
